宫颈癌的规范化治疗和手术技巧培训课件.ppt

宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,临床诊断准确的重要性,病理诊断是金标准。临床分期的特殊性和重要性。三合诊是临床分期的金标准。对宫颈癌发展和转移特点的了解。人性化选择、制定治疗方案。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,2,临床诊断准确的重要性病理诊断是金标准。宫颈癌的规范化治疗和,宫颈癌病理诊断是金标准,是否是宫颈癌，依靠病理诊断。排除一些非癌症疾病。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,3,宫颈癌病理诊断是金标准是否是宫颈癌，依靠病理诊断。宫颈癌的规,临床分期的特殊性和重要性,三合诊是临床分期的金标准。通过三合诊检查，癌是否侵犯骶韧带和主韧带。宫旁的侵犯程度就是临床分期。本项检查虽然不是很准确，然而请记住，这是国际通行标准。淋巴的转移目前不介入宫颈癌的分期。子宫腔有无侵犯也不列入分期标准。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,4,临床分期的特殊性和重要性三合诊是临床分期的金标准。通过三合诊,准确的临床分期（）,了解子宫颈癌浸润、转移的规律：沿韧带间隙、宫旁、阴道直接浸润盆腔淋巴引流走向盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移的意义,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,5,准确的临床分期（）了解子宫颈癌浸润、转移的规律：宫颈癌的,准确的临床分期（）,临床分期的依据：宫颈癌灶浸宫颈旁组织和阴道的程序而定；淋巴受累、转移均不纳入分期；盆腔检查为绝对金标准。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,6,准确的临床分期（）临床分期的依据：宫颈癌的规范化治疗和手术,盆腔检查的注意事项,三合诊检查的重要性两人同时检查，一人妇科肿瘤医师必要时在麻醉情况下检查,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,7,盆腔检查的注意事项三合诊检查的重要性宫颈癌的规范化治疗和手术,三合诊的重要性,了解宫旁韧带的受累情况。确定准确的临床分期。再根据分期制定治疗方案。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,8,三合诊的重要性了解宫旁韧带的受累情况。宫颈癌的规范化治疗和手,FIGO妇癌委员会对宫颈癌临床分期的规定,FIGO临床分期委员会强调：子宫颈癌的临床分期一经确定就不能改变，以治疗前盆腔检查为准，即使手术后发现与术前不一致，也以术前检查为准，不能改变原定分期。这是全世界统一的标准。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,9,FIGO妇癌委员会对宫颈癌临床分期的规定FIGO临床分期,宫颈癌发展的特点,直接浸润为主，向宫旁韧带和阴道扩散。淋巴侵犯由低向高，有规律性。早期缓慢，中晚期加快。绝大多数病例局限在盆腔，很少至腹或远处。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,10,宫颈癌发展的特点直接浸润为主，向宫旁韧带和阴道扩散。宫颈癌的,了解各种治疗方法的特点,放射治疗手术治疗化学治疗其他治疗,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,11,了解各种治疗方法的特点放射治疗宫颈癌的规范化治疗和手术技巧1,放射治疗的特点,对鳞状细胞癌和腺细胞癌中度敏感。宫颈解剖特点和在盆腔的位置有利于放射治疗。盆腔器官对放射的耐受：小肠45Gy乙状结肠65Gy膀胱70Gy,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,12,放射治疗的特点对鳞状细胞癌和腺细胞癌中度敏感。宫颈癌的规范化,放射治疗新技术的发展,三维定位技术。适形放疗技术。放疗增敏技术（放化疗技术）。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,13,放射治疗新技术的发展三维定位技术。宫颈癌的规范化治疗和手术技,放射治疗的优缺点,临床各期病例及不适应手术者均可应用。没有多少危险，效果是好的。破坏卵巢、阴道若能。只要达到16Gy就破坏卵巢功能；阴道瘢痕化丧失性功能。设备昂贵，需特殊技术人员。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,14,放射治疗的优缺点临床各期病例及不适应手术者均可应用。宫颈癌的,手术治疗的优缺点,切除子宫、宫颈、骶主韧带和阴道部分，彻底清除病灶。系统清扫盆腔淋巴，必要时腹主动脉旁淋巴。不同期别，A、B、C三种不同类型的广泛手术。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,15,手术治疗的优缺点切除子宫、宫颈、骶主韧带和阴道部分，彻底清除,手术治疗的优缺点,原则上对早期病例，配合新化疗后可对b、a-b施行手术手术有一定危险性。可保留卵巢和阴道功能。需临床经验丰富的术者，不需特殊设备，一般医院都可以开展。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,16,手术治疗的优缺点原则上对早期病例，配合新化疗后可对b、a,手术的变迁,时间缩短、损伤下降、出血少、手术恢复快、效果也更好了，但年轻人上升。注意生活质量术后家庭、社会生活恢复。年轻患者保留卵巢、延长阴道的问题。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,17,手术的变迁时间缩短、损伤下降、出血少、手术恢复快、效果也更好,手术指针,90年代前，主要是b。90年代后，新辅助化疗，扩大手术指针ab。年轻、绝经前首选手术治疗。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,18,手术指针90年代前，主要是b。宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,化学治疗的优缺点,临床各期均可应用。可暂时缩小癌灶，降低临床期别（周内）。需个疗程，较长时间。有一定的毒副作用。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,19,化学治疗的优缺点临床各期均可应用。宫颈癌的规范化治疗和手术技,子宫颈癌治疗方案的选择,临床期别早期：a1 ：局部治疗，子宫全切或次广泛子宫切除术a2：次广泛子宫切除术。b1 ：子宫广泛切除，盆腔淋巴清扫。 b2 ：化、放疗联合治疗后，子宫广泛切除A，盆腔淋巴清扫术。a ：化、放疗联合治疗后，子宫广泛切除B，其余同b2。年轻患者术前选用化疗，如需术后放疗，术中行卵巢移位手术,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,20,子宫颈癌治疗方案的选择临床期别宫颈癌的规范化治疗和手术技巧2,宫颈癌治疗时对年龄的考虑,手术年龄不限。老年患者一般预后较差。45岁以前首先考虑手术治疗，保留卵巢和阴道功能。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,21,宫颈癌治疗时对年龄的考虑手术年龄不限。宫颈癌的规范化治疗和手,全身情况对手术的影响,营养和健康状况。有心、肝、肺、肾合并症以放疗为主。肥胖酌情手术或放疗。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,22,全身情况对手术的影响营养和健康状况。宫颈癌的规范化治疗和手术,确定正确治疗方案的依据,正确的临床分期。对各种治疗方法透彻的了解。关心病人家庭、社会生活背景。考虑患者治疗（治愈）的生活质量。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,23,确定正确治疗方案的依据正确的临床分期。宫颈癌的规范化治疗和手,广泛子宫切除术手术技巧,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,24,广泛子宫切除术手术技巧宫颈癌的规范化治疗和手术技巧24,保留卵巢绝经前患者应保留卵巢。如双侧卵巢正常，可保留卵巢。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,25,保留卵巢绝经前患者应保留卵巢。如双侧卵巢正常，可,淋巴清扫,开腹逆行式，用解剖剪刀分离解剖，从髂总髂外、内、深腹股沟，上下两端结扎或电灼。闭孔窝淋巴结（浅组），盆腔闭孔（深组）现在一个变化是：不需要每处结扎，只是把髂总最上端和腹股沟深淋巴结的最下端这两个地方用电火灼一下。在闭孔顶端和深部的底端电灼一下。封闭淋巴，这样可以较好的预防淋巴囊肿。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,26,淋巴清扫开腹逆行式，用解剖剪刀分离解剖，从髂总髂外、内、深,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,27,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧27,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,28,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧28,清除闭孔淋巴结,暴露闭孔窝，上端结扎或电灼。解剖、分离闭孔神经，以此为界，不得深入。盆侧壁闭孔淋巴结深组。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,29,清除闭孔淋巴结暴露闭孔窝，上端结扎或电灼。宫颈癌的规范化治疗,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,30,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧30,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,31,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧31,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,32,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧32,解剖、切断子宫动脉,直角钳在髂内动脉分离子宫动脉，横跨输尿管，沿根部切断结扎。注意同时结扎子宫静脉。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,33,解剖、切断子宫动脉直角钳在髂内动脉分离子宫动脉，横跨输尿管，,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,34,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧34,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,35,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧35,游离输尿管,从后腹膜游离输尿管，从子宫动脉平面向下，不需要太长。剪开后腹膜至骶韧带。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,36,游离输尿管从后腹膜游离输尿管，从子宫动脉平面向下，不需要太长,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,37,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧37,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,38,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧38,切除足够韧带和阴道,个窝，组韧带。子宫直肠陷窝，直肠旁窝，膀胱侧窝。直肠两侧与骶韧带内侧的分离。骶韧带浅、深两组分别切断。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,39,切除足够韧带和阴道个窝，组韧带。宫颈癌的规范化治疗和手术,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,40,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧40,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,41,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧41,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,42,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧42,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,43,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧43,膀胱侧窝的解剖,髂内动脉内侧、输尿管外侧、膀胱内下方与与直肠侧窝之间，显露扇形主韧带。主韧带必需是一次钳夹、切断、缝扎。因为它里边含有比较大的血管，千万不能漏掉。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,44,膀胱侧窝的解剖髂内动脉内侧、输尿管外侧、膀胱内下方与与直肠侧,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,45,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧45,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,46,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧46,输尿管隧道,用解剖剪刀分离输尿管隧道，直接剪开，不再缝扎。输尿管长约cm，向内方向行走即已进入膀胱。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,47,输尿管隧道用解剖剪刀分离输尿管隧道，直接剪开，不再缝扎。宫颈,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,48,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧48,膀胱宫颈韧带,输尿管外侧、膀胱角与主韧带交错处，在膀胱角外侧钳夹、切断、缝扎。至此膀胱和输尿管可任意推下。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,49,膀胱宫颈韧带输尿管外侧、膀胱角与主韧带交错处，在膀胱角外侧钳,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,50,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧50,延长阴道,将膀胱腹膜缝于阴道断端前壁，直肠浆膜缝于阴道断端后壁，然后在一定的高度缝合膀胱腹膜和直肠浆膜，封闭延长部分的阴道断端，完成阴道延长手术。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,51,延长阴道 将膀胱腹膜缝于阴道断端前壁，直肠浆膜缝于阴道断端,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧培训课件,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,53,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧53,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,54,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧54,卵巢移位或移植,考虑到某个年轻患者，手术后可能需要放疗，同时对其内分泌功能的保留，在手术中可行卵巢移位或移植术。移位是游离卵巢血管后，将卵巢向上外侧固定在双侧结肠旁沟外侧，并用银夹作标记。此种术式多用。移植则需将卵巢血管吻合其它相似管径的血管。此种术式少用。目前的做法是，一般不做游离或移植，尽可能的做化疗，才能保全卵巢功能。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,55,卵巢移位或移植考虑到某个年轻患者，手术后可能需要放疗，同时,阴道断端的处理,阴道断端电灼止血，不需缝合。后腹膜牵引线打结，或置管准备化疗。放置分叉引流条，或T型管经阴道引流。 手术后保留尿管周，等待膀胱恢复。建议如果病人同意，最好是做膀胱造瘘。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,56,阴道断端的处理阴道断端电灼止血，不需缝合。宫颈癌的规范化治疗,存在的问题,新化学治疗与放疗的关系。前哨淋巴（+）的处理。骶丛神经的保护。手术后淋巴（+）的处理。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,57,存在的问题新化学治疗与放疗的关系。宫颈癌的规范化治疗和手术技,子宫颈癌的化学治疗CHEMOTHERAPY,子宫颈癌的新辅助化学治疗。NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,58,子宫颈癌的化学治疗CHEMOTHERAPY子宫颈癌的新辅助,化学治疗方案（鳞癌）,DDP 50mg/m2 1dBIP BLM 15mg 1d 3W IFO 1mg/m2 15d DDP 50mg/m2 1dPVB BLM 20mg 13d 3W VCR 1mg/m2 1d DDP 50mg/m2 1dPAM MTX 30mg/m2 1d 3W ADM 50mg 1d,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,59,化学治疗方案（鳞癌） DDP 50mg,化学治疗方案（腺癌）,PM DDP 50mg/m2 122d iv MMC 1mg/m2 1d iv 6W DDP 90mg/m2FIP IFO 38mg/m2 分d用 4W 5-FU 1500mg,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,60,化学治疗方案（腺癌）PM DDP 50,宫颈癌几种特殊情况的考虑,子宫颈残端癌。子宫颈癌合并妊娠。常规切子宫后发现宫颈浸润癌。子宫颈癌治疗后复发。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,61,宫颈癌几种特殊情况的考虑子宫颈残端癌。宫颈癌的规范化治疗和手,子宫颈癌治疗后复发的处理,治疗后612个月再发现新病灶者。放疗后复发：先化疗，如为中心性复发，可考虑盆腔廓清术（Pelvic Exenterating），盆腔淋巴和腹主动脉旁淋巴清扫术。手术后复发：先化疗、再放疗或术中放疗，也可同时化、放疗，个别情况可再手术治疗。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,62,子宫颈癌治疗后复发的处理治疗后612个月再发现新病灶者。宫,子宫颈癌治疗后激素替代问题,年轻、中年患者经双侧卵巢切除或放疗后，可以考虑激素替代治疗。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,63,子宫颈癌治疗后激素替代问题宫颈癌的规范化治疗和手术技巧63,结束语,子宫颈癌是可以预防的。病因明确HPV引起。宫颈癌可以早发现、早诊断、早治疗的。宫颈癌的治疗手段是多样的，效果是良好的。多数子宫颈癌是可以治愈的。子宫颈癌是可以被消灭的。,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,64,结束语子宫颈癌是可以预防的。病因明确HPV引起。宫颈癌的规范,我们希望子宫颈癌是第一个被消灭的妇科肿瘤，也是第一个真正被消灭的癌症！,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,65,我们希望子宫颈癌是第一个被消灭的妇科肿瘤，也是第一个真正被消,谢谢大家！,宫颈癌的规范化治疗和手术技巧,66,谢谢大家！宫颈癌的规范化治疗和手术技巧66,