急性胸痛治疗培训课件.ppt

急性胸痛治疗,急性胸痛治疗,早期识别高危胸痛,识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序2010年10月中华医学会心血管分会提出“胸痛中心”建设中国专家共识,2,急性胸痛治疗,早期识别高危胸痛识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度,3,急性胸痛治疗,急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学,常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,4,急性胸痛治疗,常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断,疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状即往史,5,急性胸痛治疗,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位5急性胸痛治疗,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。,6,急性胸痛治疗,胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且,胸痛的性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；,7,急性胸痛治疗,胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。7急性胸痛治疗,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,8,急性胸痛治疗,影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,9,急性胸痛治疗,胸痛的性质心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感,影响胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。,10,急性胸痛治疗,影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变,11,急性胸痛治疗,胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。1,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,12,急性胸痛治疗,胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、,胸痛的伴随症状,胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,13,急性胸痛治疗,胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏,即往史,有无类是胸痛发作史或其他系统病史,14,急性胸痛治疗,即往史有无类是胸痛发作史或其他系统病史14急性胸痛治疗,心源性胸痛的评价方法,病史、查体12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST抬高对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊,15,急性胸痛治疗,心源性胸痛的评价方法病史、查体15急性胸痛治疗,心源性胸痛的评价方法,血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子CRP检测在胸痛患者危险评价UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血敏感性85%、AMI92）核素心肌缺血或梗死6小时后若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。,16,急性胸痛治疗,心源性胸痛的评价方法血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱,胸痛的分类,呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关,17,急性胸痛治疗,胸痛的分类呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛,急性胸痛提示严重疾病，呼叫999或120,EMS：12导联心电图吸氧，监测血压建立静脉通路,按照STEMI救治流程操作,急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝,ST抬高或新发LBBB,18,急性胸痛治疗,急性胸痛提示严重疾病，EMS：按照STEMI急诊室：ST抬高,生命体征稳定,提示ACS的胸痛特征：胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、或沉重感无法解释的上腹痛或腹胀放射至颈部、下颌、肩部或左臂或双上臂“烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐伴持续性气短或呼吸困难伴无力，眩晕，头晕或意识不清伴大汗须注意：女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。除外创伤导致的胸痛,19,急性胸痛治疗,生命体征稳定高级心肺复苏否症状提示为ACS是是按照ACS救治,急性胸痛治疗培训课件,21,急性胸痛治疗,21急性胸痛治疗,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。,22,急性胸痛治疗,心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射,疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变,23,急性胸痛治疗,疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。,24,急性胸痛治疗,急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持,主动脉夹层血肿,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。,25,急性胸痛治疗,主动脉夹层血肿 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血,26,急性胸痛治疗,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血,27,急性胸痛治疗,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰27急性胸痛治疗,诊断：,X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG （DeBakey I型型）CT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率,28,急性胸痛治疗,诊断：X线见上纵隔或主动脉影增宽。28急性胸痛治疗,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,29,急性胸痛治疗,肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。,30,急性胸痛治疗,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。30急性胸痛治,诊断,D二聚体初步筛选ECG 示SQT少见，V1-ST-T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。,31,急性胸痛治疗,诊断D二聚体初步筛选31急性胸痛治疗,其他：颈椎病、自发性气胸、主动脉瓣病、胆道疾病、心脏神经官能症、食管疾病、急性胸膜炎等,32,急性胸痛治疗,其他：颈椎病、自发性气胸、主动脉瓣病、胆道疾病、心脏神经官能,危重症指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉,33,急性胸痛治疗,危重症指征33急性胸痛治疗,感谢聆听！,34,急性胸痛治疗,34急性胸痛治疗,