围术期心律失常的诊断与治疗课件.ppt

围术期心律失常的诊断与治疗,北京大学第一医院麻醉科王东信,围术期心律失常的诊断与治疗,1,围术期心律失常的诊断与治疗北京大学第一医院麻醉科围术期心律失,I. 心电图导联系统,围术期心律失常的诊断与治疗,2,I. 心电图导联系统围术期心律失常的诊断与治疗2,1、12导联心电图,双极导联：记录两电极之间的电位差变化双极标准肢体导联（I、II、III）电极位于四肢，右下肢为地线I导：右上肢左上肢II导：右上肢左下肢III导：左上肢左下肢,围术期心律失常的诊断与治疗,3,1、12导联心电图双极导联：记录两电极之间的电位差变化围术期,12导联心电图,单极导联：记录电极下方小片组织的电位及心脏周期造成的电位变化增强肢体导联（aVR、aVL、aVF）心前区导联（V导）,围术期心律失常的诊断与治疗,4,12导联心电图单极导联：记录电极下方小片组织的电位及心脏周期,额状面肢体导联,围术期心律失常的诊断与治疗,5,额状面肢体导联围术期心律失常的诊断与治疗5,心前区单极导联的体表位置,V1：第4肋间，胸骨右侧V2：第4肋间，胸骨左侧V3：V2与V4之间V4：第5肋间，锁骨中线V5：V4水平，腋前线V6： V4水平，腋中线V7： V4水平，腋后线V8： V4水平，后肩胛线V9： V4水平，脊柱旁线V3RV9R：胸部右侧相应V3V9位置,围术期心律失常的诊断与治疗,6,心前区单极导联的体表位置V1：第4肋间，胸骨右侧围术期心律失,2、监护导联心电图,胸前导联（胸前I、II、III导）改良胸I导（MCL1）,围术期心律失常的诊断与治疗,7,2、监护导联心电图胸前导联（胸前I、II、III导）围术期心,胸前 I导,右锁骨下左锁骨下,围术期心律失常的诊断与治疗,8,胸前 I导右锁骨下左锁骨下围术期心律失常的诊断与治疗8,胸前 II导,右锁骨下左胸大肌下,围术期心律失常的诊断与治疗,9,胸前 II导右锁骨下左胸大肌下围术期心律失常的诊断与治疗9,胸前 III导,左锁骨下左胸大肌下,围术期心律失常的诊断与治疗,10,胸前 III导左锁骨下左胸大肌下围术期心律失常的诊断与治疗,改良胸 I导（MCL1）,左锁骨下V1位置左上肢：左锁骨下左下肢：V1位置III导：MCL1,围术期心律失常的诊断与治疗,11,改良胸 I导（MCL1）左锁骨下V1位置围术期心律失常的,II. 正常心电图,围术期心律失常的诊断与治疗,12,II. 正常心电图围术期心律失常的诊断与治疗12,心脏传导系统,围术期心律失常的诊断与治疗,13,心脏传导系统围术期心律失常的诊断与治疗13,心电图与传导系统的关系,围术期心律失常的诊断与治疗,14,心电图与传导系统的关系围术期心律失常的诊断与治疗14,围术期心律失常的诊断与治疗,15,围术期心律失常的诊断与治疗15,正常心电图的波（波群）,P波：心房除极，正常约0.12s P波延长提示心房内传导延迟QRS波群：心室除极，QRS间期正常0.11s 束支或心肌组织传导延迟导致QRS增宽T波：心室复极U波：心室内传导系统（Purkinje纤维）复极,围术期心律失常的诊断与治疗,16,正常心电图的波（波群）P波：心房除极，正常约0.12s,正常心电图的间期,PR间期：P波开始至QRS开始，房室传导时间，正常为0.120.20sQT间期：QRS开始至T波结束，心室电收缩时间QT段：QRS波群开始至T波开始，机体钙平衡：高钙血症 QT段延长，低钙血症 QT段缩短QU间期：QRS波群开始至U波结束，总的心室（包括Purkinje）复极时间 心肌缺血、室性心律失常、钾镁失衡 QU间期,围术期心律失常的诊断与治疗,17,正常心电图的间期PR间期：P波开始至QRS开始，房室传导时间,正常心电图的段、点,PR段：P波结束至QRS开始，正常为等电位 心室肥厚、慢性肺病PR段压低J点：QRS波群结束与ST段开始之间点ST段：J点至T波开始，正常为等电位 心肌缺血、心梗ST段升高/压低（与TP段相比）TP段：T波结束至P波开始，正常心率时为等电位，心率快时TP段消失,围术期心律失常的诊断与治疗,18,正常心电图的段、点PR段：P波结束至QRS开始，正常为等电位,III. 常见的心律失常,围术期心律失常的诊断与治疗,19,III. 常见的心律失常围术期心律失常的诊断与治疗19,1、正常窦性心律（normal sinus rhythm）,窦房结规则放电引起心房除极化频率60100次/分节律规则（或轻度不规则）心房除极化的方向是向左下方I、II、aVF导P波直立,围术期心律失常的诊断与治疗,20,1、正常窦性心律（normal sinus rhythm）,正常窦性心律的心电图特点,频率：60100次/分节律：规则或轻度不规则P波：I、II、aVF导直立,节律规则，频率81次/分，II导P波直立,II,围术期心律失常的诊断与治疗,21,正常窦性心律的心电图特点频率：60100次/分节律规则，频,2、窦性心动过速（sinus tachycardia）,窦房结放电加速所致继发于多种因素：运动、发热、低血容量、紧张，等机体对高心输出量需求的生理反应,围术期心律失常的诊断与治疗,22,2、窦性心动过速（sinus tachycardia）窦房,窦性心动过速的心电图特点,频率：100次/分节律：规则P波：I、II、aVF导直立,节律规则，频率121次/分，II导P波直立,II,围术期心律失常的诊断与治疗,23,窦性心动过速的心电图特点频率：100次/分节律规则，频率1,窦性心动过速的处理,无特殊处理治疗原因甲亢时可给予-阻滞剂,围术期心律失常的诊断与治疗,24,窦性心动过速的处理无特殊处理围术期心律失常的诊断与治疗24,3、窦性心动过缓（sinus bradycardia）,窦房结放电减慢心房除极频率降低可继发于：窦房结本身疾病副交感神经兴奋药物作用：洋地黄、心的安等,围术期心律失常的诊断与治疗,25,3、窦性心动过缓（sinus bradycardia）窦房,窦性心动过缓的心电图特点,频率：60次/分节律：规则P波：I、II、aVF导直立,窦性频率46次/分，节律规则,V1,围术期心律失常的诊断与治疗,26,窦性心动过缓的心电图特点频率：60次/分窦性频率46次/分,窦性心动过缓的处理,无低血压或室性逸搏性心律无需治疗首选药物：阿托品静脉注射需要时防止临时起搏器,围术期心律失常的诊断与治疗,27,窦性心动过缓的处理无低血压或室性逸搏性心律围术期心律失常的诊,4、房性早搏（premature atrial complexes, PACs）,电冲动起源于窦房结以外的兴奋发生于下一个预期的窦性冲动之前,围术期心律失常的诊断与治疗,28,4、房性早搏（premature atrial compl,房性早搏,多个房性早搏（第3、4、6、9、10综合波），心律不规则,MCL1,围术期心律失常的诊断与治疗,29,房性早搏多个房性早搏（第3、4、6、9、10综合波），心律不,房性早搏,通常导致窦房结的除极化P-P间期/略P-P间期P-P-P间期2P-P间期不完全性代偿间歇,II,围术期心律失常的诊断与治疗,30,房性早搏通常导致窦房结的除极化II围术期心律失常的诊断与治疗,房性早搏,可经房室结和心室正常传导或在房室结或束支发生部分或完全阻滞PAC伴IAVBPAC伴室内差异传导阻滞（未下传）的PAC可引发房性心动过速,围术期心律失常的诊断与治疗,31,房性早搏可经房室结和心室正常传导围术期心律失常的诊断与治疗3,房性早搏,房性早搏伴IAVB和室内差异传导P波落于前一搏动的T波，PR间期延长（0.25s）QRS波群增宽（0.16s），呈右束支阻滞形态,围术期心律失常的诊断与治疗,32,房性早搏房性早搏伴IAVB和室内差异传导围术期心律失常的,房性早搏,多个房性早搏。第3个房性早搏未下传至心室。,围术期心律失常的诊断与治疗,33,房性早搏多个房性早搏。第3个房性早搏未下传至心室。围术期心律,房性早搏的原因,通常无明显诱因常见的可确认原因：刺激物：咖啡、香烟、酒精拟交感药物缺氧、左房压升高洋地黄中毒,围术期心律失常的诊断与治疗,34,房性早搏的原因通常无明显诱因围术期心律失常的诊断与治疗34,房性早搏的心电图特点,节律：不规则P波： P波，下一窦性P波之前，形态与窦性P波不同P-PP-P，不完全性代偿间歇同一节律点的P波形态相似，P-P间期固定PR间期：正常或延长完全阻滞时P波后无QRS波群QRS波群：正常或增宽（室内差异传导）,围术期心律失常的诊断与治疗,35,房性早搏的心电图特点节律：不规则围术期心律失常的诊断与治疗3,房性早搏的治疗,不频发时无需特殊治疗频发时需治疗原因：停用“刺激物”或拟交感药物偶需药物治疗：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心的安、洋地黄,围术期心律失常的诊断与治疗,36,房性早搏的治疗不频发时无需特殊治疗围术期心律失常的诊断与治疗,5、房性心动过速（atrial tachycardia, AT）,单源性房性心动过速：阵发性房性心动过速非阵发性房性心动过速多源性房性心动过速常见于慢性阻塞性肺病的病人,围术期心律失常的诊断与治疗,37,5、房性心动过速（atrial tachycardia,阵发性房性心动过速（paroxysmal atrial tachycardia）,突然发生，持续数秒至数小时，突然终止反复发作（即阵发性），可达数年可被兴奋迷走神经的方法终止,围术期心律失常的诊断与治疗,38,阵发性房性心动过速（paroxysmal atrial t,阵发性房性心动过速的机制,常始于一个配对时间短、AV结传导时间延长的PAC房室结传导时间延长冲动返折回心房：房室结水平返折机制与阵发性结性心动过速相同阵发性室上性心动过速,围术期心律失常的诊断与治疗,39,阵发性房性心动过速的机制常始于一个配对时间短、AV结传导时间,阵发性房性心动过速,房性早搏继以房性心动过速，频率185次/分,II,围术期心律失常的诊断与治疗,40,阵发性房性心动过速房性早搏继以房性心动过速，频率185次/分,阵发性房性心动过速的影响,健康年轻人可很好耐受老年人、合并心脏病（冠心病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄）的病人快速心率心肌缺血、心肌梗塞、肺水肿,围术期心律失常的诊断与治疗,41,阵发性房性心动过速的影响健康年轻人可很好耐受围术期心律失常的,非阵发性房性心动过速（nonparoxysmal atrial tachycardia）,继发于一些原发因素，如洋地黄中毒原发因素纠正后心动过速即终止机制：心房内异位起搏点节律增高,围术期心律失常的诊断与治疗,42,非阵发性房性心动过速（nonparoxysmal atri,阵发性与非阵发性房性心动过速的鉴别,根据病史心电图非洋地黄化的房性心动过速常为1:1 AV传导心房率200次/分可为2:1 AV传导洋地黄中毒引起的非阵发性房性心动过速低心房率下AVB高度AVB（3:1或4:1）传导比例不固定心室律不规则,围术期心律失常的诊断与治疗,43,阵发性与非阵发性房性心动过速的鉴别根据病史围术期心律失常的诊,伴房室传导阻滞的房性心动过速,心房率200次/分，节律规则每2个P波中有1个下传至心室（2:1传导）,围术期心律失常的诊断与治疗,44,伴房室传导阻滞的房性心动过速心房率200次/分，节律规则围术,房性心动过速的心电图特点,频率：心房率通常160220次/分节律：心房律规则房室传导比例固定时心室律规则高度AVB/心房率200次/分AVB AV结病变、副交感神经张力高、药物作用P波： 埋于前一T波，形态与窦性P波不同PR间期：正常或延长QRS波群：正常有束支阻滞时增宽类似室性心动过速,围术期心律失常的诊断与治疗,45,房性心动过速的心电图特点频率：心房率通常160220次/分,阵发性房性心动过速的治疗（1）,兴奋副交感神经手法兴奋迷走神经：颈动脉窦按摩Valsalva动作诱发呕吐受体兴奋剂：苯肾上腺素收缩压较基础值升高3040mmHg胆碱能制剂：艾宙酚 1mg IV，缓慢10mg,围术期心律失常的诊断与治疗,46,阵发性房性心动过速的治疗（1）兴奋副交感神经围术期心律失常的,阵发性房性心动过速的治疗（2）,同步直流电转复心肌缺血血流动力不稳定低能量100焦耳受体阻滞剂其它抗心律失常药物：异搏定等洋地黄镇静,围术期心律失常的诊断与治疗,47,阵发性房性心动过速的治疗（2）同步直流电转复心肌缺血围术期,非阵发性房性心动过速的治疗,治疗基础疾病洋地黄中毒兴奋副交感神经心脏电转复继续给予洋地黄严重/致命性心律失常,围术期心律失常的诊断与治疗,48,非阵发性房性心动过速的治疗治疗基础疾病围术期心律失常的诊断与,6、心房扑动（atrial flutter）,心房水平返折，心房除极快速而规则心房除极方向由上向下II、III、aVF导心房波最清楚锯齿波/F波最常见2:1传导生理性IIAVB心房率慢（220次/分）可有1:1传导,围术期心律失常的诊断与治疗,49,6、心房扑动（atrial flutter）心房水平返折，,心房扑动,心房率250次/分，节律规则2:1房室传导，心室率规则，频率125次/分,II,围术期心律失常的诊断与治疗,50,心房扑动心房率250次/分，节律规则II围术期心律失常的诊断,心房扑动,房室结病变迷走神经张力高药物作用（洋地黄、心的安）改变房室传导比例3:1或4:1传导变化的传导比例,围术期心律失常的诊断与治疗,51,心房扑动房室结病变围术期心律失常的诊断与治疗51,心房扑动伴高度AVB,4:1传导的心房扑动心房率260次/分，节律规则,II,围术期心律失常的诊断与治疗,52,心房扑动伴高度AVB4:1传导的心房扑动II围术期心律失常的,心房扑动伴变化的AVB,心房率规则AVB有变化（2:1或4:1传导）心室率不规则,II,围术期心律失常的诊断与治疗,53,心房扑动伴变化的AVB心房率规则II围术期心律失常的诊断与治,心房扑动,从正常窦性心律到房颤的过度性心律失常极少发生于无器质性心脏病者见于二尖瓣/三尖瓣病变急慢性肺心病冠心病一般不是洋地黄中毒的表现,围术期心律失常的诊断与治疗,54,心房扑动从正常窦性心律到房颤的过度性心律失常围术期心律失常的,心房扑动的心电图特点,频率：心房率300次/分，范围220350次/分节律：心房律规则传导比例固定时（一般为2:1）心室律规则传导比例变化则心室律不规则P波： 锯齿波/F波在II、III、aVF导最清楚传导比例为2:1或1:1时可能难以辨认F波颈动脉窦按摩AVB 易于辨认F波PR间期：通常规则QRS波群：一般正常，可有室内差异传导,围术期心律失常的诊断与治疗,55,心房扑动的心电图特点频率：心房率300次/分，范围2203,心房扑动的治疗,房扑伴快速心室率、血流动力不稳定首选治疗：同步直流电转复（50J）洋地黄AVB 心室率正常窦性心律/房颤受体阻滞剂 心室率/正常窦性心律药物转复正常窦性心律心房超速起搏正常窦性心律/房颤,围术期心律失常的诊断与治疗,56,心房扑动的治疗房扑伴快速心室率、血流动力不稳定围术期心律失常,7、心房颤动（atrial fribrillation, AF）,心房内多处返折或多处异位节律点心房电活动非常快（400700次/分），混乱的电活动产生大小、形体不一，节律不规则的“ f ”波冲动经AV结向心室的传导是随机的不规则的心室律部分冲动传入AV结但未下传隐匿性传导,围术期心律失常的诊断与治疗,57,7、心房颤动（atrial fribrillation,心房颤动,基线为大小、形体不一，节律不规则的“f ”波冲动经AV结的传导是随机的不规则的心室率,V1,围术期心律失常的诊断与治疗,58,心房颤动基线为大小、形体不一，节律不规则的“f ”波V1围术,心房颤动,心房颤动伴快速心室率,II,围术期心律失常的诊断与治疗,59,心房颤动心房颤动伴快速心室率II围术期心律失常的诊断与治疗5,心房颤动,心房颤动通常是基础心脏疾病的结果可间断发作或持续存在偶尔在没有心脏病的病人以阵发形式出现类似阵发性房性心动过速,围术期心律失常的诊断与治疗,60,心房颤动心房颤动通常是基础心脏疾病的结果围术期心律失常的诊断,心房颤动的心电图特点,频率：心房率400700次/分，不可计数未洋地黄化病人心室率160180次/分节律：心房律不规则心室律不规则，除非存在洋地黄中毒P波： 无P波。混乱的电活动形成大小、形态不一，节律不规则的“f ”波QRS波群：正常，除非有室内差异传导,围术期心律失常的诊断与治疗,61,心房颤动的心电图特点频率：心房率400700次/分，不可计,心房颤动时洋地黄中毒的心电图证据,存在高度AVB，即QRS波群间间歇长存在II度I型AVB，即R-R间期逐渐缩短直至漏搏，重复出现由于高度或完全性AVB，出现结性心律，产生规则心室律出现室性异位心律，如室性早搏（特别是多源性室性早搏）、室性心动过速、室颤,围术期心律失常的诊断与治疗,62,心房颤动时洋地黄中毒的心电图证据存在高度AVB，即QRS波群,心房颤动伴AVB,上图：心房颤动伴II度I型AVB下图：心房颤动伴高度AVB该病人有洋地黄中毒，上下心电图变化间隔30秒,MCL1,围术期心律失常的诊断与治疗,63,心房颤动伴AVB上图：心房颤动伴II度I型AVBMCL1围术,心房颤动的治疗,洋地黄AV结传导时间心室率同步直流电转复需紧急恢复窦性心律（低血压、肺水肿）洋地黄化病人电转复前应停药2448小时洋地黄奎尼丁/普鲁卡因酰胺药物转复洋地黄受体阻滞剂心室率,围术期心律失常的诊断与治疗,64,心房颤动的治疗洋地黄AV结传导时间心室率围术期心律失,洋地黄化病人的房颤电转复,血钾正常常规量地高辛（0.1250.25mg）可维持肾功能正常从低能量（50J）开始如出现室性异位心律停止电转复,围术期心律失常的诊断与治疗,65,洋地黄化病人的房颤电转复血钾正常围术期心律失常的诊断与治疗6,8、交界性（结性）早搏premature junctional (nodal) complexes,冲动起源于房室交界部发生于下一个窦性冲动之前通常造成心房逆行除极化II、III、aVF导P波负向P波可位于QRS波群前、中、后冲动向心房、心室传导的相对速度代偿间歇不完全性（窦房结除极化）完全性（窦房结未除极化）,围术期心律失常的诊断与治疗,66,8、交界性（结性）早搏premature junctio,结性早搏,第3、5个QRS波群提前出现，前有负向P波,II,围术期心律失常的诊断与治疗,67,结性早搏第3、5个QRS波群提前出现，前有负向P波II围,结性早搏的心电图特点,节律：不规则P波： 心房逆向除极化II、III、aVF导P波负向P波可在QRS波群之前、中、后早搏后可有完全性或非完全性代偿间歇PR间期：P波在QRS之前时，PR间期常0.12sPR间期也可延长，或出现完全性阻滞QRS波群：正常或增宽（室内差异传导）,围术期心律失常的诊断与治疗,68,结性早搏的心电图特点节律：不规则围术期心律失常的诊断与治疗6,结性早搏的治疗,不频发时无需特殊治疗频发时需治疗原因：停用“刺激物”或拟交感药物偶需药物治疗：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心的安、洋地黄,围术期心律失常的诊断与治疗,69,结性早搏的治疗不频发时无需特殊治疗围术期心律失常的诊断与治疗,9、结性逸搏和结性逸搏心律（junctional escape complexes and rhythm）,房室结发放冲动的频率：4060次/分如11.5s内未被窦房结冲动除极化房室结将发放冲动结性逸搏一系列结性逸搏结性逸搏心律原因：窦房结未发放冲动窦房结房室结传导障碍,围术期心律失常的诊断与治疗,70,9、结性逸搏和结性逸搏心律（junctional esca,结性逸搏,窦性心动过缓，P-P间期延长。第3个P-P间期1.5s，下传之前出现结性逸搏QRS波群,围术期心律失常的诊断与治疗,71,结性逸搏窦性心动过缓，P-P间期延长。围术期心律失常的诊断与,结性逸搏（心律）的心电图特点,频率：结性逸搏心律时频率4060次/分节律：结性逸搏时节律不规则结性逸搏心律时节律规则P波： II、III、aVF导可看到负向P波P波可在QRS波群之前、中、后窦性P波与结性心律频率相同/更慢房室分离PR间期：变异，通常短于窦性冲动的PR间期QRS波群：正常或增宽（室内差异传导）,围术期心律失常的诊断与治疗,72,结性逸搏（心律）的心电图特点频率：结性逸搏心律时频率406,结性逸搏（心律）的治疗,血流动力稳定时无需治疗需要治疗时首选阿托品阿托品无效时，异丙肾上腺素可作为临时措施阿托品无效或有禁忌而需要增加心率时，可使用心房或心室起搏器,围术期心律失常的诊断与治疗,73,结性逸搏（心律）的治疗血流动力稳定时无需治疗围术期心律失常的,10、室性早搏（premature ventricular complex, PVC）,心室提前发生除极化异位兴奋/返折心室除极顺序改变QRS增宽（0.12s）形态异常心室复极顺序改变ST段、T波与QRS波群反向,围术期心律失常的诊断与治疗,74,10、室性早搏（premature ventricular,室性早搏,提前出现的宽大QRS波群，前无P波,II,围术期心律失常的诊断与治疗,75,室性早搏提前出现的宽大QRS波群，前无P波II围术期心律失常,室性早搏,单源性PVC单个兴奋点配对间期固定，形态一致多源性/多形性PVC 多个兴奋点或单个兴奋点，但室内传导变异配对间期不固定，形态不一致,围术期心律失常的诊断与治疗,76,室性早搏单源性PVC单个兴奋点围术期心律失常的诊断与治疗7,单源性室性早搏,PVC的配对间期固定、形态一致,II,围术期心律失常的诊断与治疗,77,单源性室性早搏PVC的配对间期固定、形态一致II围术期心律失,多形性室性早搏,PVC的配对间期不固定、形态不一致,II,围术期心律失常的诊断与治疗,78,多形性室性早搏PVC的配对间期不固定、形态不一致II围术期心,室性早搏,通常窦房结节律不受干扰完全性代偿间歇偶尔PVC逆向冲动使窦房结提前除极化不完全性代偿间歇,围术期心律失常的诊断与治疗,79,室性早搏通常窦房结节律不受干扰围术期心律失常的诊断与治疗79,室性早搏与完全性代偿间歇,MCL1,围术期心律失常的诊断与治疗,80,室性早搏与完全性代偿间歇MCL1围术期心律失常的诊断与治疗8,插入性室性早搏,PVC发生于两个正常窦性心搏之间PVC之后的窦性心搏PR间期延长,围术期心律失常的诊断与治疗,81,插入性室性早搏PVC发生于两个正常窦性心搏之间围术期心律失常,室性早搏,PVC落在T波上（心室复极化易损期）室性心动过速/室颤（R-on-T现象）PVC落在T波之后也可引起室性快速心律失常,围术期心律失常的诊断与治疗,82,室性早搏PVC落在T波上（心室复极化易损期）室性心动过速/,室性早搏,PVC可单独出现，也可成对出现室性二联律室性三联律连续出现3个或3个以上的PVC室性心动过速,围术期心律失常的诊断与治疗,83,室性早搏PVC可单独出现，也可成对出现围术期心律失常的诊断与,室性二联律,每个窦性心搏后有一个PVCPVC形态和配对间期固定单源性PVC,II,围术期心律失常的诊断与治疗,84,室性二联律每个窦性心搏后有一个PVCII围术期心律失常的诊断,室性三联律,成对出现的PVC形成室性三联律,II,围术期心律失常的诊断与治疗,85,室性三联律成对出现的PVC形成室性三联律II围术期心律失常的,R-on-T现象,PVC落在T波下降支引发室颤,II,围术期心律失常的诊断与治疗,86,R-on-T现象PVC落在T波下降支引发室颤II围术期心律失,PVC引起室性心动过速发作,PVC落在T波之后也引起室性心动过速发作,MCL1,围术期心律失常的诊断与治疗,87,PVC引起室性心动过速发作PVC落在T波之后也引起室性心动过,室性早搏的心电图特点,节律：不规则P波：窦性P波常被PVC的QRS、ST段和T波掩盖QRS波群、ST段和T波：PVC是提前发生的，发生于下一个预期窦性心搏之前QRS波群宽，0.12sQRS形态异常ST段、T波与QRS主波方向相反单源性PVC：形态和配对间期固定多形性（多源性）PVC：形态和配对间期不固定通常有完全性代偿间歇,围术期心律失常的诊断与治疗,88,室性早搏的心电图特点节律：不规则围术期心律失常的诊断与治疗8,室性早搏的治疗,无心脏病病人偶发PVC不需治疗需要治疗时，首选药物是静脉利多卡因其它药物有普鲁卡因酰胺、氨碘酮等药物治疗无效时，经静脉临时起搏器超速起搏可能有效窦性心率慢时可用阿托品,围术期心律失常的诊断与治疗,89,室性早搏的治疗无心脏病病人偶发PVC不需治疗围术期心律失常的,11、室性心动过速（ventricular tachycardia, VT）,连续出现3个或3个以上心室起源的搏动，且频率100次/分偶尔心房电活动传至心室，出现正常形态QRS，R-R间期VT的R-R间期心室夺获波如房室传导与心室异位除极同时发生，QRS形态介于正常与室性之间，R-R间期不变心室融合波,围术期心律失常的诊断与治疗,90,11、室性心动过速（ventricular tachyca,室性心动过速,节律规则，频率158次/分，QRS波群增宽,围术期心律失常的诊断与治疗,91,室性心动过速节律规则，频率158次/分，QRS波群增宽围术期,室性心动过速的心电图特点,频率：100次/分，一般220次/分节律：通常规则，也可不规则P波：心室率快时常看不到P波房室分离：窦房结冲动使心房正常除极，频率慢于/等于心室率QRS波群、ST段和T波：与PVC时相同心室夺获波：室上性QRS，前有短R-R间期心室融合波：QRS介于室上性与室性之间，R-R间期不变,围术期心律失常的诊断与治疗,92,室性心动过速的心电图特点频率：100次/分，一般220次,室性心动过速的治疗,如血流动力稳定，首选静脉利多卡因。也可用普鲁卡因酰胺、溴苄胺、氨碘酮如血流动力不稳定（低血压、肺水肿），可用直流电转复药物治疗无效或VT反复发作时，临时起搏器超速起搏可能有效,围术期心律失常的诊断与治疗,93,室性心动过速的治疗如血流动力稳定，首选静脉利多卡因。也可用普,12、心室颤动（ventricular tachycardia, VT）,心室内多区域不同程度的除极和复极，无有规则的心室除极，无心室输出粗颤：振幅高，新近发生，除颤易纠正细颤：振幅低，需现药物治疗，才能除颤成功,围术期心律失常的诊断与治疗,94,12、心室颤动（ventricular tachycard,心室颤动,粗颤：电活动振幅高，大小形态不一，节律不规则,II,围术期心律失常的诊断与治疗,95,心室颤动粗颤：电活动振幅高，大小形态不一，节律不规则II围术,心室颤动,细颤：电活动振幅低,围术期心律失常的诊断与治疗,96,心室颤动细颤：电活动振幅低围术期心律失常的诊断与治疗96,心室颤动的心电图特点,频率：很快，但无序、不可计数节律：不规则，电活动大小形态各异无P波、QRS波群、ST段和T波,围术期心律失常的诊断与治疗,97,心室颤动的心电图特点频率：很快，但无序、不可计数围术期心律失,心室颤动的治疗,尽快进行电除颤恢复有效节律前进行心肺复苏,围术期心律失常的诊断与治疗,98,心室颤动的治疗尽快进行电除颤围术期心律失常的诊断与治疗98,13、心室停搏（心脏静止）ventricular asystole (cardiac standstill),心室完全无电活动，无心室收缩心跳骤停的原发情况继发于VF完全性心脏传导阻滞而异位起搏点无功能,围术期心律失常的诊断与治疗,99,13、心室停搏（心脏静止）ventricular asy,心室停搏,两个QRS波群可能是心室逸搏随后电活动停止,II,围术期心律失常的诊断与治疗,100,心室停搏两个QRS波群可能是心室逸搏II围术期心律失常的诊断,心室停搏的心电图特点,心室完全无电活动有时可有P波,围术期心律失常的诊断与治疗,101,心室停搏的心电图特点心室完全无电活动围术期心律失常的诊断与治,心室停搏的治疗,立即开始心肺复苏有完全性心脏阻滞的病人起搏器可能有效,围术期心律失常的诊断与治疗,102,心室停搏的治疗立即开始心肺复苏围术期心律失常的诊断与治疗10,14、房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB）,心房和心室间冲动传导的延迟或中断传导通路的器质性损害传导通路某部分不应期延长不应期正常，但室上性周期缩短,围术期心律失常的诊断与治疗,103,14、房室传导阻滞（atrioventricular bl,房室传导阻滞的分类,根据阻滞程度部分阻滞：I度AVBII度AVB：I型、II型完全阻滞/III度AVB根据阻滞的部位AV结结下：希氏束、束支,围术期心律失常的诊断与治疗,104,房室传导阻滞的分类根据阻滞程度围术期心律失常的诊断与治疗10,I度房室传导阻滞,心房和心室间冲动传导延迟常发生在AV结，也可发生在结下,围术期心律失常的诊断与治疗,105,I度房室传导阻滞心房和心室间冲动传导延迟围术期心律失常的诊断,I度AVB,PR间期延长至0.31s,II,围术期心律失常的诊断与治疗,106,I度AVBPR间期延长至0.31sII围术期心律失常的诊断与,I度AVB的心电图特点,节律：规则P波：每个P波后都有QRS波群PR间期：延长超过0.20s，通常固定QRS波群：不受影响,围术期心律失常的诊断与治疗,107,I度AVB的心电图特点节律：规则围术期心律失常的诊断与治疗1,I度AVB的治疗,无需特殊治疗应注意其发展为II度/III度AVB的可能,围术期心律失常的诊断与治疗,108,I度AVB的治疗无需特殊治疗围术期心律失常的诊断与治疗108,II度房室传导阻滞,部分冲动传导，部分冲动被阻滞II度AVB的分型II度I型AVBII度II型AVB,围术期心律失常的诊断与治疗,109,II度房室传导阻滞部分冲动传导，部分冲动被阻滞围术期心律失常,II度 I型AVB（文氏现象）,几乎都发生于AV结通常是由于副交感神经张力增加，或由于药物的作用（如洋地黄）通常为一过性，预后良好,围术期心律失常的诊断与治疗,110,II度 I型AVB（文氏现象）几乎都发生于AV结围术期心律失,II度 I型AVB,心房率规则，因有未下传冲动，心室率不规则PR间期逐渐延长经AV结传导逐渐减慢通常只有一个冲动被阻断,II,围术期心律失常的诊断与治疗,111,II度 I型AVB心房率规则，因有未下传冲动，心室率不规则I,II度 I型AVB,传导比例可不固定上图中分别为3:2传导、4:3传导和2:1传导,II,围术期心律失常的诊断与治疗,112,II度 I型AVB传导比例可不固定II围术期心律失常的诊断与,II度 I型AVB,R-R间期逐渐缩短直至漏搏房颤时II度I型AVB的唯一标志洋地黄中毒的重要线索,围术期心律失常的诊断与治疗,113,II度 I型AVBR-R间期逐渐缩短直至漏搏围术期心律失常的,II度 I型AVB的心电图特点,频率：心房率不受影响，心室率少于心房率节律：心房律规则，心室律不规则。R-R间期逐渐缩短，直至漏搏P波：正常，每个P后都有QRS，直至被阻断的P波PR间期：逐渐延长，直至被阻断的P波QRS波群：不受影响,围术期心律失常的诊断与治疗,114,II度 I型AVB的心电图特点频率：心房率不受影响，心室率少,II度 I型AVB的治疗,通常无需特殊治疗，但应监护是否发展为III度AVB心室率过慢可给予阿托品阿托品无效或禁忌时可用临时起搏器急性下壁心梗时的II度I型AVB很少需要起搏器,围术期心律失常的诊断与治疗,115,II度 I型AVB的治疗通常无需特殊治疗，但应监护是否发展为,II度 II型AVB,发生于AV结以下，束支多见，希氏束少见与传导通路的器质性病变有关常发展为III度AVB，预后差,围术期心律失常的诊断与治疗,116,II度 II型AVB发生于AV结以下，束支多见，希氏束少见围,II度 II型AVB,漏搏前PR间期不延长，可有1个以上漏搏阻滞最常发生于束支水平QRS波群增宽,II,围术期心律失常的诊断与治疗,117,II度 II型AVB漏搏前PR间期不延长，可有1个以上漏搏I,II度 II型AVB的心电图特点,频率：心房率不受影响，心室率少于心房率节律：心房律规则，心室律可规则或不规则P波：正常，部分P后无QRS波群PR间期：正常或延长，但固定QRS波群：阻滞在束支水平时增宽，阻滞在希氏束水平时正常,围术期心律失常的诊断与治疗,118,II度 II型AVB的心电图特点频率：心房率不受影响，心室率,II度 II型AVB的治疗,诊断II度II型AVB后应放置永久性起搏器临床上病人的情况常需要先置入临时起搏器,围术期心律失常的诊断与治疗,119,II度 II型AVB的治疗诊断II度II型AVB后应放置永久,III度房室传导阻滞,房室间传导完全阻断阻滞可发生于AV结水平希氏束水平束支水平,围术期心律失常的诊断与治疗,120,III度房室传导阻滞房室间传导完全阻断围术期心律失常的诊断与,AV结水平的 III度 AVB,交界区起搏点启动心室除极节律稳定，频率4060次/分，QRS正常原因副交感神经张力增高药物作用（洋地黄、阻滞剂）AV结损害（急性下壁心梗）常为一过性，预后好,围术期心律失常的诊断与治疗,121,AV结水平的 III度 AVB交界区起搏点启动心室除极围术期,AV结水平的 III度 AVB,心房律轻度不规则（窦性心律不齐）心室率规则且慢（44次/分）PR间期不固定室上性QRS形态,II,围术期心律失常的诊断与治疗,122,AV结水平的 III度 AVB心房律轻度不规则（窦性心律不齐,AV结以下的 III度 AVB,最常见双侧束支阻滞结下传导系统病变广纤维化广泛急性前壁心梗异位起搏点位置低QRS增宽频率40次/分不稳定心室停搏,围术期心律失常的诊断与治疗,123,AV结以下的 III度 AVB最常见双侧束支阻滞结下传导系,心室水平的 III度 AVB,心房律与心室律之间无关系心室率规则但更慢（38次/分）QRS波群增宽,III,围术期心律失常的诊断与治疗,124,心室水平的 III度 AVB心房律与心室律之间无关系III围,III度 AVB伴心室停搏,急性前壁心梗伴右束支阻滞突然发生III度AVB无心室逸搏心室停搏,围术期心律失常的诊断与治疗,125,III度 AVB伴心室停搏急性前壁心梗伴右束支阻滞围术期心律,III度 AVB的心电图特点,频率：心房率不受影响，心室率心房率AV结水平III度AVB，心室率4060次/分AV结以下III度AVB，心室率40次/分节律：心房律通常规则，心室律规则P波：正常PR间期：不固定QRS波群：AV结/希氏束水平阻滞QRS正常束支水平阻滞QRS增宽,围术期心律失常的诊断与治疗,126,III度 AVB的心电图特点频率：心房率不受影响，心室率心,III度 AVB的治疗,AV结水平III度AVB（急性下壁心梗）如心室率过慢血流动力不稳定阿托品、临时起搏器，很少需要永久起搏器AV结以下III度AVB（急性前壁心梗）需要永久起搏器临时起搏器或异丙肾上腺素,围术期心律失常的诊断与治疗,127,III度 AVB的治疗AV结水平III度AVB（急性下壁心梗,IV. 常用的抗心律失常药物,围术期心律失常的诊断与治疗,128,IV. 常用的抗心律失常药物围术期心律失常的诊断与治疗128,抗心律失常药物的分类,围术期心律失常的诊断与治疗,129,抗心律失常药物的分类围术期心律失常的诊断与治疗129,Ib类抗心律失常药物,Lidocaine（利多卡因）Mexiletine（慢心律）Phenytoin（苯妥英）Tocainide,围术期心律失常的诊断与治疗,130,Ib类抗心律失常药物Lidocaine（利多卡因）围术期心律,1、Lidocaine（利多卡因）,局麻药，抗心律失常药Na+通道阻滞剂0期抑制很少，轻度减慢传导，缩短不应期作用局限于心室,围术期心律失常的诊断与治疗,13