吸入麻醉知识要点ppt课件.ppt

吸入麻醉知识要点,大连市中心医院程芳,目标的量化指标,吸入麻醉的量化指标肺泡气浓度：MAC，MACawake,MACintubate ，MACbar 呼出气浓度最接近肺泡气浓度静脉麻醉的量化指标ED50 ED95 （经验量效关系）TCI的计算值联合脑电监测综合评估,1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念应用到人类氟烷麻醉1965年Eger公认MAC可在人类比较吸入麻醉药效能与强度 MAC是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度。,MAC 的基本概念,MAC的变形,MACaw：对呼唤失去反应的浓度MACawake用MACaw表示地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MACMACbar： 1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应。氟烷MACbar为1.45MAC，地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC（SD 0.34）阿片类药可使MACbar显著降低,MAC值随年龄变化：,影响MAC的因素,降低MAC的因素 升高MAC值的因素 不影响MAC的因素 低温低钠血症 甲状腺功能亢进 性别 低血压 酒精中毒 单纯高血压低血浆渗透压 PaCO2(21-95mmHg)严重贫血孕妇,不同流量下维持1MAC所需的七氟烷毫升数,吸入麻醉药和阿片类药物联合使用,麻醉维持中为什么要给予阿片类药物？没有意识就不知道疼痛伤害性刺激造成的应激反应依然存在麻醉维持给予阿片类药物的理由和吸入或静脉全麻药物的协同作用，避免大剂量（或高浓度）全麻药抑制伤害性刺激所产生的应激反应,阿片与吸入麻醉的协同效应,阿片类药可使MACbar显著降低芬太尼1.5g/kg使异氟醚与地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar,心血管反应受抑意识消失,大剂量的阿片类药物可以使伤害性刺激下的心血管反应变的平和，但对MACaw影响小MACaw：50%患者对语言指令无反应时的肺泡浓度地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC,MAC清醒 MAC MACBAR,患者%,100500,意识消失,患者不动,心率, 血压,遗忘,无体动,无自主神经反射,0.7% 2% 4.15%,七氟醚呼气末 浓度%,Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166.,中华医学会麻醉学分会吸入麻醉临床操作规范专家共识,如何达到目标,目标在哪里肺泡气浓度呼出气浓度最接近肺泡气浓度FD，FI，FA的关系：FD（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的浓度FI 回路吸气端的麻醉气体浓度FA肺泡内麻醉气体浓度，通常以呼出气浓度表示,通气5L/min,Sevo FD = 2%,FI 2%,FA FI FD,FA,FGF 0.7 L/min,如何达到目标要点,让FA/FI迅速上升让FA尽快达到目标值,FA/FI的上升速度与多种因素有关吸入麻醉药物的血/气分配系数新鲜气体流量肺泡通气量心输出量肺泡和肺动脉血的吸入麻醉药的浓度差,时间常数,回路中麻醉气体浓度与新鲜气流中气体浓度平衡有一定的时间滞后与系统的总容积（回路系统和肺）成正比与新鲜气流量成反比时间常数如用数字表示可描述如下：,1T 时 回路中麻醉气体浓度达到 63%设定值2T 时 回路中麻醉气体浓度达到 86%设定值3T 时 回路中麻醉气体浓度达到 95%设定值,新鲜气体流量：系统的时间常数,新鲜气体流量越大，时间常数越小！,VS 系统的总容积；VFg：新鲜气体流量；VU：人体摄取的气体容量,（假设回路容积4L，FRC4L）,GAS MAN 图片FGL 1L/min和8L/min FA/FI图形的变化,新鲜气体流量越大，FA/FI上升速度越快,通气对FA/FI的影响,分钟通气量与肺泡内麻醉气体浓度的上升成正比避免通气不足过度通气的问题,吸入麻醉药的药动学,吸入麻醉药转运过程,麻醉装置,肺泡,动脉、静脉,血流丰富的组织脑、心、肾,血流不丰富的组织肌肉、脂肪、骨等,麻醉初始阶段肺泡内浓度达到目标值 脑内浓度达标GASMAN 肺泡浓度和血流丰沛组织药物浓度/时间图,如何让脑内浓度快速达标趸量技术超高浓度洗入技术“超射”浓度吸入优点：脑内浓度达标块缺点：可能出现明显的循环抑制目标浓度大流量洗入优点：血药浓度不出现明显的超射，循环抑制轻缺点：脑内浓度达标相对较慢,超高浓度，大流量洗入SEVO 8%, 8L/min,目标浓度，大流量洗入SEVO 4%, 4L/min,并非所有药物都适合“超射”浓度吸入,100,50,Des,Iso,Sevo,呼吸道激惹：咳嗽，屏气，喉痉挛和唾液腺分泌增加,吸入诱导的呼吸道激惹：吸入 2MAC,综合前述，当前七氟醚是适合吸入诱导的药物低B/G系数， FA/FI 上升速度快高浓度使用无气道激惹可以使用“超射”浓度吸入可以高浓度吸入达到MACintubate（1.82MAC）,如何快速苏醒,短时间手术 8L/min）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉药浓度迅速下降长时间手术快速苏醒的要点减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积,吸入麻醉药排出（短时间手术）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系统,吸入麻醉药排出（长时间手术）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系统,减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略方案一：缓慢洗出（适合B/G系数较高的吸入麻醉药）手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度FGF降至0.3 -0.5 L/min，关闭挥发罐，使吸入麻醉药慢慢地洗出，直至手术结束时开大FGF，加快洗出速度适用于手术后期刺激弱且较固定的手术方案二：手术结束前4060min，停用吸入麻醉药改用TIVA维持（垂直静吸复合）方案三：手术结束前60min，加用5060%N2O，挥发性麻醉药浓度控制在0.30.5MAC左右，（实际总效能0.81.0MAC），手术强刺激结束后关闭挥发罐，以5060%N2O维持麻醉，手术结束时高流量氧气冲洗回路洗脱N2O,七氟醚的主要优点, 麻醉效能高； 血液溶解度低； 无呼吸道刺激性； 麻醉诱导和苏醒迅速； 低血压或其它副作用容易逆转； 心肌缺血保护作用； 对肾功能正常或异常病人都不产生肾毒性；,环境污染问题,七氟烷对环境的污染并不严重 吸入较低浓度使用较低氧流量( 3L/min)有效的废气排除系统空气调节系统,吸入麻醉诱导的方法,逐渐增加吸入浓度诱导逐渐加深吸入浓度，心血管反应更平稳速度慢，有兴奋阶段肺活量吸入诱导诱导速度快，通常3次通气意识消失需要患者良好的配合和理解潮气量吸入诱导诱导较快，只需患者平静呼吸即可无需特别配合,1.逐级增加吸入浓度诱导法,新鲜气体流量6L/min 挥发罐刻度从0.5%开始 每3次呼吸挥发罐刻度增加0.5% 鼓励患者做正常的平静呼吸 测试病人的睫毛反射，判断是否入睡,回路预充法,回路预充（迅速提高回路内吸入麻醉药浓度）：手控模式，关闭新鲜气流，挤压气囊，封闭呼吸回路输出口。七氟醚挥发罐刻度开到8%。8L/min 新鲜气流量。2-3min后再次挤压气囊，待呼吸囊再次充盈时，通过气体监测仪，可见回路内麻醉气体浓度大于5以上放开会吸回路口，挤压呼吸囊，螺纹管的吸入端也冲满了高浓度的七氟烷，然后接面罩开始诱导。,2.潮气量法诱导,需预充回路病人或麻醉医师持面罩面罩紧贴面部新鲜气流6 8L（纯氧或O2-N2O混合气体,氧浓度50%）8% Sevoflurane鼓励病人做平静呼吸或深呼吸确定病人已经入睡（睫毛反射消失）,3.肺活量法诱导,吸入8%七氟醚（新鲜气体流量6 8 L/min）预充回路4560秒指导病人 充分呼气 屏气需要病人的合作（文化和理解力） 失败原因的分析诱导前呼气不充分面罩不密封吸气量不能达到“肺活量”病人无法屏气,静脉注射肌松药、芬太尼类药物，等待起效时间 (12min),诱导时间 (min),Step1 8%sevo诱导,达到目标麻醉深度,1）监护屏幕中呼入端麻醉气体浓度和 呼出端麻醉气体浓度，后者代表麻醉深度。2）吸入浓度的高低和麻醉深度的时间成反比。3）病人处于完全平静的状态，要有良好的术前沟通。4）需要给管道回路进行8七氟烷预充，可以用橡胶手套封闭面罩或用手堵住面罩端。5）面罩大小合适，扣面罩的手法有要求，推荐单手扣面罩法。确保呼吸道的通畅。6）吸入麻醉气的方法有平静呼吸法和潮气量法,显示预充麻醉气浓度变化,呼出和吸入端监测到的浓度（诱导阶段）,Step 2,1）监测到呼出端麻醉气体浓度达到2.5MAC，维持这一浓度。注意在不同的年龄2.5MAC代表不同的浓度。2） 注意监护仪器上病人的全部信息，如心率、血压、脉氧饱和度等。具体麻醉深度可以根据临床需要和医生经验调整。3）Step2 时间长短由肌松药和芬太尼类用药后起效时间决定。4）这一阶段患者呼吸方式为医生手控呼吸。5）因为七氟烷有良好的肌松和镇痛的协同作用，芬太尼类和肌松药均酌情减量6）通过呼出端麻醉气体浓度监测实现诱导阶段掌控麻醉深度。,诱导终点无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降呼气浓度2MAC 以上超过3分钟如此时要求插管，要求ET Sev浓度在2.2MAC以上，并同时合用1-2mcg/kg 芬太尼肌松药，可以完成插管,进行气管插管 或置入喉罩,1） 根据监测到的呼出端麻醉气体浓度和病人的全部信息（心率、血压、脉氧饱和度等）判断最佳插管时机。2） 插管前，将七氟烷挥发罐暂时关掉。将麻醉机机械通气状态调整为暂停。以减少麻醉气通过环路排放到手术室。3）气管插管或喉罩放好位置后，呼吸环路和管道接好，调整七氟烷浓度为0.81.3MAC.,维持阶段,人工气道建立后通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度较深达2.5MAC以上此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流量调至4L/min ，ET Sev迅速（2分钟内）降至1MAC当ET Sev浓度接近1MAC时，重新开启挥发罐至2.5%-3%区域，并降低新鲜气流量至12L/min以减少气体浪费,挥发性麻醉气体在新鲜气流，回路，肺泡内浓度成阶梯递减分布由于吸入麻醉药物体内摄取的持续存在，在吸入麻醉初始和维持阶段 FA/FI只能无限趋近于1低流量或极低流量在可变旁路回路中的平衡时间常数会很长，因此需要通过提高输出麻醉气体浓度来达到目标分压挥发罐刻度通常设置为目标肺泡浓度的1.5倍例如，2L/min 新鲜气流量，在维持期如须保持ET七氟醚浓度1MAC（2），挥发罐刻度须设置在1.3-1.5MAC浓度附近（2.63%）,苏醒阶段,手术历时2小时以内，手术结束时，关闭挥发罐，刻度到0，提高新鲜气流量（8L/min）洗脱回路，2min后Fi Sev为0，这样增加肺静脉肺泡回路麻醉药浓度梯度，加速药物从体内排除要使苏醒迅速应避免严重通气不足或过度通气通气不足，肺泡平衡时间常数变大，气体交换率下降过度通气，脑血管收缩，脑内药物洗脱速度减慢,平稳苏醒的要点,合理的镇痛联合区域阻滞或其他局部麻醉方式阿片类药物的滴定治疗通气的评估与支持（充分的肌松拮抗）不要在0.20.3MAC时给予患者恶性刺激联合使用静脉药物右旋美托米啶,阿片类药物的滴定治疗要点,恰当剂量的阿片是麻醉的艺术根据手术类型（疼痛的强弱）预估术中芬太尼使用的总量浅表手术12mcg/kg下腹部和绝大部分微创手术35mcg/kg上腹部及开胸手术79mcg/kg尽可能将推荐剂量的阿片类药品用于手术前半程刺激较强的步骤，不推荐长效阿片药物持续静注或定时推注,阿片类药物剂量的评估手术需要肌松的步骤结束，给予充分的拮抗避免机械通气过程中过度通气（ETCO2 40mmHg）观察自主呼吸频率阿片剂量不足：RR20阿片剂量恰当：RR 10-15bpm阿片剂量过量：RR8 甚至无完全苏醒后再行评估此步骤在麻醉维持期及苏醒期均可实施，如遇潮气量不足可适当辅助通气,总结,MAC随年龄的增大而减小。单纯吸入麻醉维持时，呼气末气体浓度MAC维持在1.3MAC以上。吸入麻醉药复合镇痛药和肌松药来满足手术时，采用中流量麻醉2L/min，麻醉药吸入浓度设定为1.0-1.5MAC.避免术中知晓，呼气末吸入麻醉药浓度不低于0.6MAC。潮气量法和肺活量法，需要预充回路。,谢 谢！,