围手术期抗菌药物应用管理课件.pptx
围手术期抗菌药物应用管理,2022/12/13,1,围手术期抗菌药物应用管理2022/10/21,2,简要回顾,2004年8月抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）2008年关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫医政发200848号）2009年关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫医政发200938号）-在一定程度上进一步加强围手术期病人预防使用抗菌药物，尤其是类切口手术预防用药的管理-严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用-规定了建立和实行抗菌药物分级管理制度 2010年全国抗菌药物联合整治工作方案（卫医政发2010111号）,2简要回顾2004年8月抗菌药物临床应用指导原则（卫医发,简要回顾,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 （卫办医政发201156号 ）（2011.04）2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 （卫办医政发201232号 ）（2012.03.05）抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） （2012.04.24）河南省2012年抗菌药物临床应用专项整治活动检查评分表国家抗微生物治疗指南（2012.12）2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201337号 ）（2013.05.06）抗菌药物临床应用指导原则（国卫医发201543号)关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知（国卫办医发201710号）,3,简要回顾2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 （,2022/12/13,4,2022/10/24,2022/12/13,5,2022/10/25,20062013年监测网中心成员医院与全部入网医院抗菌药物使用率变化,2022/12/13,6,20062013年监测网中心成员医院与全部入网医院抗菌药物,20062013年监测网中心成员医院抗菌药物使用强度变化,2022/12/13,7,20062013年监测网中心成员医院抗菌药物使用强度变化,中心成员单位历年手术组和清洁切口手术预防用抗菌药物使用率（%）,2022/12/13,8,中心成员单位历年手术组和清洁切口手术预防用抗菌药物使用率（,提 纲,围手术期抗菌药物预防性应用预防用药的指征预防用药品种的选择预防用药的方法预防用药的疗程预防手术部位感染的措施,2022/12/13,9,提 纲围手术期抗菌药物预防性应用2022/10/29,预防用药目的：主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,2022/12/13,10,预防用药目的：主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部,2022/12/13,11,CDC及NHSN对手术部位感染定义示意图,2022/10/211CDC及NHSN对手术部位感染定义示意,SSI分为以下几类： 1、浅表切口SSI(只涉及皮肤或皮下组织的切口)； 2、深部切口SSI(涉及筋膜和/或肌层)：主要深部切口(DIP)-SSI是指接受手术患者出现1处或多处主要切口SSI，次要深部切口(DIS)-SSI是指接受手术患者出现1处以上次要切口SSI； 3、器官/间隙SSI(包括手术操作过程中打开的任何身体部位，除外皮肤、筋膜或肌层切口)。,2022/12/13,12,SSI分为以下几类：2022/10/212,切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1.切口浅层有脓性分泌物；2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体；3.具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、发红、发热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4.由外科医师诊断为切口浅部SSI。 不列为手术部位感染：缝线脓点及戳孔周围感染；外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染；感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。,切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，,切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物，则术后1年内)发生、累及切口深部组织(如筋膜及肌层)的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部引流或穿刺脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分；2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列之一：体温38 局部肿胀、疼痛或压痛；3.经直接检查、手术探查、病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿或其它感染证据；4.外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。,切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物，则术后1年内)发,器官/腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物,则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液；2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌；3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查,发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据；4.外科医师诊断为器官/腔隙感染。人工植入物指人工心脏瓣膜、血管、关节等。,器官/腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物,则术后1年内),不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%),不同种类手术的SSI类别,2022/12/13,17,不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口,预防用药原则：应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。,2022/12/13,18,预防用药原则：应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细,手术切口分类,2022/12/13,19,*我国病案首页类=类+ 类， 0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作。,手术切口分类2022/10/219切口类别定 义类切口,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 严重污染-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计,1清洁手术（类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,2022/12/13,21,1清洁手术（类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌,2022/12/13,22,2022/10/222,南阳医专一附院原则上不预防性使用抗菌药物的手术或操作名单,普通外科：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颈动脉内膜剥脱手术、体表肿瘤切除术、大隐静脉曲张手术。骨科：关节镜检查手术、骨折内固定取出术、肌性斜颈矫正术、腘窝囊肿切除术、多指切除术、并指分离术、腕管综合征切开减压术。眼科：超声乳化白内障摘除术、人工晶体植入术、准分子激光上皮下角膜摩镶术、小梁切除术、虹膜周边切除术、白内障囊外摘除术、超声乳化白内障吸收术、超声乳化白内障吸收联合小梁切除术、人工晶体植入术、闭合式玻璃体切除术、晶状体切除术、视网膜前膜剥离术、眼内电凝、复杂性视网膜脱离玻璃体切除术、准分子激光原位角膜磨镶术、前房穿刺术、膜性白内障切开术、白内障囊外摘除联合小梁切除术、人工晶状体悬吊术、睫状体冷冻术、硅油填充术、基底部玻璃体切除术、黄斑前膜剥除术、硅油取出术、前房成型术等。泌尿外科：精索静脉曲张高位结扎术、隐睾固定术、膀胱镜检查术。神经外科：颅骨肿物切除手术。心血管内科：经血管途径介入诊断手术、经皮冠状动脉球囊扩张术、经皮冠状动脉支架植入术。妇科：经腹未穿透子宫肌膜的手术。,2022/12/13,23,南阳医专一附院原则上不预防性使用抗菌药物的手术或操作名单普,2清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。,2022/12/13,24,2清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群,提 纲,围手术期抗菌药物预防性应用预防用药的指征预防用药品种的选择预防用药的方法预防用药的疗程预防用药的联合预防手术部位感染的措施,2022/12/13,25,提 纲围手术期抗菌药物预防性应用2022/10/225,品种选择的影响因素：目标细菌组成；目标细菌耐药状况；抗菌药物特点；患者情况。,品种选择的影响因素：,抗菌药物品种选择1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。,2022/12/13,27,抗菌药物品种选择2022/10/227,4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。7.抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。,2022/12/13,28,4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素,2022/12/13,29,2022/10/229,2022/12/13,30,2022/10/230,2022/12/13,31,2022/10/231,2022/12/13,32,2022/10/232,2022/12/13,33,2022/10/233,提 纲,围手术期抗菌药物预防性应用预防用药的指征预防用药品种的选择预防用药的方法预防用药的疗程预防用药的联合预防手术部位感染的措施,2022/12/13,34,提 纲围手术期抗菌药物预防性应用2022/10/234,SSI发生过程： 细菌(内源性外源性)污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除(机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体)感染：细菌大量繁殖引起炎症,赶在污染发生之前，“严阵以待”。,SSI发生过程：赶在污染发生之前，“严阵以待”。,给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12 小时开始给药。,抗菌药物组织浓度，抗菌药物半衰期,给药方法：,术前抗菌药物预防使用时机与SSI发生率密切相关 JCI要求：术前1小时内预防性使用抗菌药物,2022/12/13,37,术前抗菌药物预防使用时机与SSI发生率密切相关2022/10,手术时间长短与用药对SSI的影响,Am Surg,1997,63:59,手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑,用药剂量,用药剂量药物剂量药物剂量药物剂量头孢唑林12g头孢曲松1,提 纲,围手术期抗菌药物预防性应用预防用药的指征预防用药品种的选择预防用药的方法预防用药的疗程预防用药的联合预防手术部位感染的措施,2022/12/13,40,提 纲围手术期抗菌药物预防性应用2022/10/240,预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短(2h)的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24h，心脏手术可视情况延长至48h。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24h，污染手术必要时延长至48h。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48h，耐药菌感染机会增加。严重污染或已有感染或脏器穿孔者(类切口)，手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药。,2022/12/13,41,预防用药维持时间：2022/10/241,单次与多次给药预防比较（32个RCT）,2022/12/13,42,单次与多次给药预防比较（32个RCT）2022/10/242,Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤(从受伤到用药3h者)仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%(结、直肠伤14%)；用药5天者，感染率为10%(结、直肠伤为15%)。248例开放性骨折随机双盲研究(Dellinger. Arch Surg,1988, 123:339)表明，用药5天并不比单次用药好。(P0.05),Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药4872 h,数小时,从数小时到十数小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,细菌污染定植感染一次性用药用药24 h用药4872 h数小,可放可不放的引流物尽量不放；能用密闭式引流的不用开放式引流；不起作用的引流应尽早拔除；长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。,2022/12/13,45,应注意问题,可放可不放的引流物尽量不放；2022/10/245应注意问题,外科手术预防用药常规剂量、追加剂量间隔时间,2022/12/13,46,-2013年IDSA外科手术抗菌药物预防应用指南,外科手术预防用药常规剂量、追加剂量间隔时间2022/10/2,2022/12/13,47,2022/10/247抗菌药物推荐剂量半衰期/h推荐追加剂量,提 纲,围手术期抗菌药物预防性应用预防用药的指征预防用药品种的选择预防用药的方法预防用药的疗程预防用药的联合预防手术部位感染的措施,2022/12/13,48,提 纲围手术期抗菌药物预防性应用2022/10/248,预防用药的联合一般不得联合用药；涉及口腔、下消化道和阴道的手术，加用抗厌氧菌药物（甲硝唑）。,2022/12/13,49,预防用药的联合2022/10/249,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议.docx,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议.docx,提 纲,围手术期抗菌药物预防性应用预防用药的指征预防用药品种的选择预防用药的方法预防用药的疗程预防用药的联合预防手术部位感染的措施,2022/12/13,51,提 纲围手术期抗菌药物预防性应用2022/10/251,SSI危险因素,患者因素年龄营养状态吸烟糖尿病肥胖伴发感染免疫状态病原菌定植术前住院时间,手术因素洗消时间肤消毒、皮肤准备去毛手术持续时间抗菌药物预防手术室通气手术器械消毒异物外科技术止血组织损伤死腔残留,2022/12/13,52,SSI危险因素患者因素手术因素2022/10/252,院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素。抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中患者保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。 -摘自抗菌药物临床应用指导原则(2015年)第二部分(抗菌药物临床应用管理)之“注重综合措施，预防医院感染”,院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的,预防SSI的策略,术前沐浴对患者而言，术前沐浴或淋浴是良好的临床实践。使用普通肥皂或抗菌皂可预防SSI。(条件推荐，中等级证据质量)需要行手术的金黄色葡萄球菌鼻部携带患者，使用莫匹罗星软膏联用或不联用葡萄糖酸氯己定沐浴液可预防金黄色葡萄球菌感染。行心胸外科或骨科手术（强烈推荐，中等级证据质量）；行其他类型手术时（条件推荐、中等级证据质量）。,2022/12/13,54,-美国预防SSI的策略（2014年）及WHO预防SSI指南（2016年）,预防SSI的策略术前沐浴2022/10/254-美国预,依据以循证医学证据为基础的标准及指南，预防性使用抗菌药物切皮前1小时内开始用药，以最大限度的增加组织部位药物浓度；开始给药时间接近1小时也是有效的，有研究对比切皮前030min给药与3060min给药，结果显示前者效果比较好。基于具体手术操作、最常见引起SSI的病原体以及发布的指南选择合适的抗生素，并在术后24小时内停药。虽然指南建议如此，但是目前还没有证据支持停药后再次给药对疗效有影响，而却有证据表明继续用药会增加耐药性和感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。,2022/12/13,55,依据以循证医学证据为基础的标准及指南，预防性使用抗菌药物20,对于手术时间较长以及因手术操作失血过多而需要再次补充给药者，应在2个半衰期间隔时间再次给予预防性抗生素用药(从术前给药时刻开始计时)。术前联合使用口服抗生素和MBP，可以降低接受择期结直肠手术成年患者的SSI风险（条件推荐，中等级证据质量）。单用MBP(不联合口服抗生素)不应以降低SSI为目的用于择期结直肠手术的成年患者（强烈推荐，中等级证据质量）。,2022/12/13,56,对于手术时间较长以及因手术操作失血过多而需要再次补充给药者，,正确的备皮方法接受任何外科手术的患者不应去除毛发，如果有绝对必要，应该只使用剪刀去除毛发，不要剃除手术部位的毛发 (II级证据)。如果剃除毛发势在必行，请在手术室外使用推剪或脱毛剂移除毛发。手术部位皮肤准备推荐含酒精和葡萄糖酸氯己定的消毒液用于接受外科手术患者的手术部位皮肤准备。（强烈推荐，低等级到中等级证据质量）,2022/12/13,57,正确的备皮方法2022/10/257,围手术期维持体温在常温(35.5)(I级证据)。 即使是轻度低温也会增加SSI发生率。低体温可能直接影响中性粒细胞功能，或通过刺激皮下血管收缩及继发性组织缺氧间接损伤中性粒细胞功能。此外，低体温可能会增加血液流失，导致伤口血肿或需要输血，这两个因素都会增加SSI的发生率。随机对照临床试验结果显示，术前和术中维持温暖体温利于降低SSI发生率和减少术中血液流失。,2022/12/13,58,围手术期维持体温在常温(35.5)(I级证据)。2022,接受心脏手术(I级证据)和非心脏手术患者(II级证据)术后要立刻控制血糖；术后血糖水平应维持在180mg/dl。旧版指南中有关维持术后1、2天早6点血糖低于200mg/dl的推荐，在2014 SCIP新版指南中进行了修订，改为心脏手术患者麻醉结束后18-24小时时间窗内控制血糖水平180mg/dl。一些组织、专家和国家质量论坛都支持这一新的修订意见。没有证据表明术后强化血糖控制(目标水平低于110mg/dl)可减少SSI发生风险，这样做有可能导致更高比例的不良预后出现，如中风和死亡。,2022/12/13,59,接受心脏手术(I级证据)和非心脏手术患者(II级证据)术后要,2015AAGBI糖尿病患者围手术期管理,研究结果表明围手术期和手术期间的高血糖、高糖化血红蛋白水平与患者术后预后不佳关系密切，这种预后不佳无论是择期手术还是急诊手术均有体现，这些手术包括脊髓、血管、结肠直肠、心脏、创伤、乳腺、整形、神外以及肝胆手术等。一项研究显示这些不良结局包括：死亡率增加50%、术后呼吸道感染增加2.4倍、手术部位感染加倍、尿道感染增加三倍、心肌梗死的发生率加倍，急性肾损伤几乎增加两倍。,2015AAGBI糖尿病患者围手术期管理研究结果表明围手术期,2015AAGBI糖尿病患者围手术期管理,手术期间应对患者血糖控制水平进行充分的评估，理想状态是术前三个月HbA1c控制在69 mmol.mol-1(8.5%)，当HbA1c69mmol.mol-1时，手术应延迟到血糖控制有所改善的时候。 无法很好控制血糖的糖尿病患者在手术期间需要严密的监测及采用可调节的静脉胰岛素输注.术中血糖应控制在6-10mmol.l-1(特殊情况下最高控制在12mmol.l-1)，在麻醉前检查并且在术中不断监测(至少每小时一次)。,2022/12/13,61,2015AAGBI糖尿病患者围手术期管理手术期间应对患者血糖,术中或术后立即给氧(包括机械通气)优化组织氧合(I级证据)。补充氧气是联合其他策略如维持正常体温和适当循环血量中，改善组织氧合度最有效的措施，应在术中给予FiO2 80%。现已公布了7个随机临床试验，对全麻手术患者术中进行机械通气及术后通过非再呼吸性面罩吸氧26小时，对其中5项临床试验进行荟萃分析显示，围手术期补充氧气可降低SSI相对危险度(RR)25%。,2022/12/13,62,术中或术后立即给氧(包括机械通气)优化组织氧合(I级证据)。,胃肠道和胆道手术中可使用创面防水保护膜(I级证据)。这种塑料保护套可沿创面牵引手术切口，从而无需额外的机械拉钩进行牵引。最近一项荟萃研究对6项随机临床试验进行分析，有1008例患者使用了塑料创面保护膜，结果显示有效降低SSI的发生率达45%。纠正低蛋白血症,2022/12/13,63,胃肠道和胆道手术中可使用创面防水保护膜(I级证据)。这种塑料,切口冲洗目前尚无充足的证据支持或反对在手术切口关闭前使用生理盐水冲洗可预防SSI。可以考虑在切口关闭前使用聚维酮碘水溶液冲洗以预防SSI，特别是对于清洁和清洁-污染切口。（条件推荐，低等级证据质量）不因以预防SSI为目的，在切口关闭前使用抗生素冲洗。（条件推荐，低等级证据质量）延长手术预防性抗生素使用反对以预防SSI为目的在术后延长预防性抗生素使用。（强烈推荐，中等级证据质量）,2022/12/13,64,切口冲洗2022/10/264,SSI危险指数（nnis、美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素污染或严重污染的手术切口手术持续时间长,SSI危险指数（nnis、美国国家医院感染监测系统制定）,大肠手术,SSI发生率,危险指数,大肠手术SSI发生率危险指数,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,长骨骨折开放性复位术危险指数SSI发生率12013,谢 谢,2022/12/13,68,谢 谢2022/10/268,
