呼吸机临床应用及管理ppt课件.ppt

呼吸机机械通气的目的 呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标 呼吸机治疗的相对禁忌症 机械通气方式的选择 人工呼吸的实施细则 呼吸参数的设定,呼吸机治疗期间的监测 呼吸机治疗的常见问题及处理 呼吸机治疗期间的护理 机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒,维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。减少呼吸肌的做功。肺内雾化吸入治疗。预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,一呼吸机机械通气的目的,呼吸机机械通气的目的 呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标 呼吸机治疗的相对禁忌症 机械通气方式的选择 人工呼吸的实施细则 呼吸参数的设定,呼吸机治疗期间的监测 呼吸机治疗的常见问题及处理 呼吸机治疗期间的护理 机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒,1自主呼吸频率正常的3倍或小于1/3者。一般 30-40次/分或小于6-8次/分。2自主潮气量小于正常1/3者（200-250ml）。3生理无效腔/潮气量60%者。4肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。6PaO250mmHg(FiO2=0.21，吸空气)者。8P(A-a)O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯氧)者。9最大吸气压力15%者。,二呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标,成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时,即应开始机械通气治疗,呼吸机机械通气的目的 呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标 呼吸机治疗的相对禁忌症 机械通气方式的选择 人工呼吸的实施细则 呼吸参数的设定,呼吸机治疗期间的监测 呼吸机治疗的常见问题及处理 呼吸机治疗期间的护理 机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒,大咯血或严重误吸引起的窒息性 呼吸衰竭。 伴有肺大泡的呼吸衰竭。 张力性气胸病人。 心肌梗塞继发的呼吸衰竭。,三呼吸机治疗的相对禁忌症,心肌梗塞,咯血,呼吸衰竭,张力性气胸,呼吸机机械通气的目的 呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标 呼吸机治疗的相对禁忌症 机械通气方式的选择 人工呼吸的实施细则 呼吸参数的设定,呼吸机治疗期间的监测 呼吸机治疗的常见问题及处理 呼吸机治疗期间的护理 机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒,四机械通气方式的选择,IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人或自主呼吸很微弱的病人及手术麻醉期间应用肌肉松驰剂者。,呼吸机具有触发装置。当患者存在微弱的自发 呼吸时，吸气时气道内降低为负压，触发呼吸机工作而造成同步吸气，呼气时呼吸机停止工作。AV的优点保持病人自主呼吸，成人触发AV的敏感度一般可调节在-0.196KPa左右。,四机械通气方式的选择,3、辅助-控制通气（A/C）,4、间歇指令性通气(IMV)同步间歇指令性通气(SIMV),四机械通气方式的选择,5分钟指令性通气（MMV）,MMV原理：根据性别、年龄、体重、体位和代谢情况等，预调分钟通气量（MMV）。呼吸机能自动监测自主分钟通气量（MVs）、机械分钟通气量（MVm），或自主潮气量（TVs）、自主呼吸频率（fs）、机械TV（TVm）和机械频率f（fm）。MMV=MVs+MVm 若在单位时间内自主通气量小于应该达到的通气量时，呼吸机自动机械辅助一个预调的潮气量或预定压力或吸气时间的机械通气。这样不论病人自主呼吸如何变化，总能获得大于或等于预调分钟通气量的通气。也就是说，若自主MV小于预调MV，呼吸机同步地供给差额；若自主MV大于或等于预调MV，呼吸机不作正压通气，只提供持续气流供自主呼吸用；若自主呼吸停止，呼吸机以IPPV形式供给预调MV。,四机械通气方式的选择,6呼气末正压（PEEP）,PEEP概念：吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。其作用：1.呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。2.呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）增加利于氧合。最佳PEEP的选择：最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值。选取择时应从2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气状态（FiO270mmHg），而动脉压、心排量无明显减少，中心静脉压稍上升为止。一般在10cmH2O左右，多数病人使用4-6cmH2O即可。,四机械通气方式的选择,四机械通气方式的选择,四机械通气方式的选择,呼吸机机械通气的目的 呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标 呼吸机治疗的相对禁忌症 机械通气方式的选择 人工呼吸的实施细则 呼吸参数的设定,呼吸机治疗期间的监测 呼吸机治疗的常见问题及处理 呼吸机治疗期间的护理 机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒,（1）确定是否有机械通气的指征（2）叛断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要处理（3）确定控制呼吸或辅助呼吸（4）确定机械通气方式(见图1)（5）确定机械通气的分钟通气量（6）设定呼吸频率（f）、Vt、和It（7）设定FiO2（8）确定PEEP（9）设定报警界限和气道压安全阀（10）调节湿化温度（11）调节同步触发灵敏度,五人工呼吸的实施细则,1使用呼吸机的基本步骤,（1）病人的准备：一是对妨碍人工呼吸的情况进行处理，如气胸尤其张力性气胸的闭式引流，循环功能的调整等等，防止发生意外。二是建立通气道。（2）呼吸机的准备：安装检查呼吸机各部件，如呼吸系统环路，监控管道、湿雾化器加水，调节力臂角度和长度等；接通电源并打开空压机、氧气和主机；设置基本呼吸参数，呼吸模式，各种监测指标和报警界限。 C. 接模拟肺试验观察呼吸机运行状况。,五人工呼吸的实施细则,2人工呼吸前的准备,（1）紧闭面罩法:（2）喉罩法:（3）经囗气管内插管法（4）经鼻气管内插管法（5）气管切开法:（6）环甲膜穿刺法:,五人工呼吸的实施细则,3人工呼吸机与病人的连接法,呼吸机机械通气的目的 呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标 呼吸机治疗的相对禁忌症 机械通气方式的选择 人工呼吸的实施细则 呼吸参数的设定,呼吸机治疗期间的监测 呼吸机治疗的常见问题及处理 呼吸机治疗期间的护理 机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒,生理情况下呼吸频率主要受年龄和运动代谢的影响，人工呼吸时频率的设定，除注意年龄因素外还要考虑病情程度、循环功能以及呼吸模式等因素，成人控制呼吸一般频率为1220次/分，儿童应快些。在同步辅助呼吸，频率取决于病人自主呼吸，如果频率明显异常，应给予药物等医疗手段干预，使之接近生理频率。在间断辅助呼吸、低频通气等，应根据需要和可能设定频率，通常比生理频率要低很多，而高频通气又要比生理频率高出数倍。总的原则是在保证肺泡通气量和组织氧合的前提下灵活掌握，尽量使之接近生理标准。频率慢可以减少无效腔，但需要增加气道压和潮气量，有可能导致循环干扰，频率适当加快可以避免这种影响，如果频率太快，不仅可以产生过度通气，也可影响静脉回流引起循环波动，应注意防止。,六呼吸参数的设定：,1.呼吸频率（f）,六呼吸参数的设定：,2潮气量（TV）,潮气量 是决定肺泡通气量的另一重要因素，正常成人自主呼吸的潮气量为200-500mL,平均380ml，由于潮气量不仅受年龄的影响，更与体重有关，所以目前多按体重计算，一般为8-12mL/Kg，在具体时要与呼吸频率协调，确保分钟通气量。潮气量的确定还应根据病人的肺脏情况、循环功能和体质灵活掌握，潮气量偏大偏小都各有利弊，而且学术上意见也不统一，有人认为，为了弥补机械死腔量，防治肺不张，克服胸肺低顺应性，增加功能残气量，可把潮气量增大到15ml/kg体重，甚至更多。也有人主张为防止过度通气和碱中毒，降低通气压，,预防气压伤，减轻心血管干扰，减少过大潮气量（如20-30ml/kg体重）引起的肺血管阻力增加，把潮气量降到6ml/kg体重，在ARDS、急性左心衰、广泛肺浸润病变、限制性肺病可以适当增大潮气量（15ml/kg）。正常肺、严重肺气肿、肺大泡应注意控制潮气量（8ml/kg）。呼吸机管道容量及顺应性也是设定潮气量的参考因素。具体到某个病人究竟多少潮气量合适，最后要根据通气效果而定，必要时随时调整。高频通气的潮气量设置有其特殊性，多随通气模式和呼吸频率而异，一般是固定的，不易测量，通气驱动压对其影响较大。,3分钟通气量（MV） 分钟通气量是潮气量与呼吸频率的乘积，是肺泡通气量的间接评估指标，又是呼吸氧合的根本保障，所以必须保证一定的数值。一般成人预定为100-120ml/kg体重或6-10L/分，小儿为120-130ml/kg体重，婴儿为140-150ml/kg体重。在特定情况下可以突破这些范围，但最终还是要根据呼吸效果调整。呼吸频率对分钟通气量的实际效果影响明显，如果分钟通气量固定，呼吸频率越快死腔量越大，肺泡通气量越小，反之相反，因此在分钟通气量时如何协调与潮气量、呼吸频率之间的关系是一个重要问题。,六呼吸参数的设定：,六呼吸参数的设定：,4通气压力,某些呼吸模式或呼吸机（如压力切换型），通气压力是一个必须的参数，该值的高低直接决定潮气量，也可以影响循环功能，一般情况下通气压力与潮气量成正比，与回心血量成反比，因此通气压力设定要兼顾这两方面。除此之外还要考虑胸肺顺应性，同等潮气量时胸肺顺应性良好，所需通气压较低，相反则较高，胸肺顺应性差时尽管通气压力很高，但对循环功能干扰可以不大，因为这些压力完全消耗在胸肺弹性阻力上，对胸内压影响减弱。正常情况下，成人所用通气压在10-20cmH2O左右便可满足通气量，很少需要达25cmH2O，如果达30cmH2O就有气压伤的可能。儿童的胸肺顺应性较好，,肺容量也小，需要通气压较低。通气压力值可以通过气道压验证，近代呼吸机均有气道压和潮气量监测，可以实地考究具体调节，在不同病人或同一患者的不同病程节段所需通气压力不是恒定的，只要能保证通气量，该压力越低越好。高频呼吸机的通气压力实际上是驱动压，它的高低虽然也影响气道压力，但主要决定潮气量和分钟通气量。驱动压提高，气流速度加快，潮气量、分钟通气量均增加，一般讲成人高频喷射通气的驱动压为0.1Mpa左右(0.06-0.12Mpa),最高不要超过0.25Mpa。,六呼吸参数的设定：,5吸入氧浓度： 现代呼吸机都有空氧混合器装置，吸入氧浓度21100%之间随意直接可调，吸入氧浓度的调节原则是先高后低，在维持血氧饱和度大于90%甚至大于95%，动脉血氧分压高于8KPa(60mmHg)的前提下，尽可能降低吸入氧浓度，早期给予较高浓度氧是为了尽快纠正缺氧，因为一般情况下必须进行人工呼吸的病人均已发生明显低氧血症，除非麻醉手术病人可能例外。长时间吸入高浓度氧（如大于60%超过24小时）可导致氧中毒肺损害，应该避免。在病情严重，一般浓度不能纠正低氧血症时，应设法通过改变呼吸模式，增加PEEP值或改善微循环等手段进行解决，不能单纯依靠提升吸入氧浓度纠正低氧血症。正常时吸入氧浓度升高1%可使动脉血氧分压增加0.8KPA(6.0mmhg)左右,通常吸入40%的氧即可满足需要。每次调整吸入氧浓度后1530分钟进行血氧饱和度监测或血气分析，基本能反映调整的是否合适。高频呼吸机的吸入氧浓度不便测定，要靠调整通气量及频率等改善呼吸氧合效果。,6呼吸时间及其比值 吸气时间长短可以影响气体进入肺泡的量、气体在肺泡分布的均匀程度和气体交换的效果。吸气时间长、气流速度缓慢，气体在肺内分布均匀，有利于气体交换。成人吸气时间约为11.5秒，因为它与呼吸频率和呼吸比值有直接关系，难以硬性规定。正压呼吸的吸呼比值一般为1:1.52，在高频呼吸机的吸呼比可达1:1。,六呼吸参数的设定：,7吸气流速,六呼吸参数的设定：,在压力和容量切换型呼吸机，吸气流速与潮气量、吸气时间、乃至呼吸比值均密切相关，吸气时间固定，吸气流速加快，可使潮气量、通气压力上升；潮气量固定吸气流速加快，致使吸气时间缩短；因而吸气流速的设定应根据各种呼吸机的性能、潮气量、吸气时间等具体调整，做到相互兼顾。设有吸气流速旋扭的呼吸机，吸气流速的可调范围一般为4-130/min，临床常用的设定值成人为40-80L/min，平均60 L/min，婴儿为4-10L/min。没有吸气流速专用调节旋扭的呼吸机，通过改变潮气量、呼吸频率、吸气时间和呼吸比值间接调节吸气流速，但没有直接显示。吸气流速除影响气体的肺内分布、二氧化碳排出和通气血流比值以及前述几个设定值外，对气道压的影响是近年来引人注目的另一个重要问题，因为气道压的高低对胸内压和循环功能影响明显。,8湿化器温度,六呼吸参数的设定：,呼吸道解剖死腔的重要生理功能是对吸入气体的加温加湿，气管切开或气管插管后，这种功能大部分丧失，加之气流大流速快的影响，将导致气道干燥，纤毛运动减弱，痰液粘稠甚至干涸，排出困难，增加感染和呼吸道梗阻的机会。目前许多呼吸机都设有加温、喷雾或超声湿化装置，通过湿化不仅可以加湿气道，还可进行局部抗菌，扩张支气管及液化分泌物等。呼吸湿化液为蒸馏水，可酌情加入药物，为防止湿化过度导致肺底温罗音增多，温化液量应加以控制，一般成人每天约500ml左右，加温湿化的温度调整在32-35度之间，不同病人应该区别对待，环境温度也应加以考虑，心脏病人、小儿、环境温度高时应减少湿化量。在湿化雾化装置不健全的人工呼吸机也可以利用滴入法进行湿化气道，一般采用间断滴入法，每隔1-2小时滴入3-5ml湿化液，呼吸3-5次后用吸痰管吸出分泌物，每日滴入可达200-250ml。,六呼吸参数的设定：,9报警限 随着呼吸机的换代、监测和安全报警系统不断完善，尤其现代呼吸机均使用了微电脑，其本身的程序中多已设有一般的超限报警范围，做人工呼吸时不用专门设置报警限也是安全的，但在呼吸机或某些方面可能必须设定报警的上下限，另外不同病人不同病情有时也需重新调整报警限，一是为了消除不必要的报警噪音，二是为了更加安全，以确保医疗质量，在所有的报警限当中，必须给予重视的有气道超压（高于4.0Kpa）、低呼吸频率（少于5次/分钟）、低分钟通气量（低于3L/分钟）和呼吸机与气道脱节等。10其他人工呼吸中另外一些参数的设置，如PEEP值、CPAP值、PSV的支持压力，IMV或SIMV的指令呼吸频率都需根据病人具体情况而定，原则是从低值开始，并按照动态监测结果及时调整。,说明：上述呼吸参数设定并用模拟肺实验后，即可将人工呼吸机与患者连接，开始人工呼吸。但初步设定的参数在开始呼吸后大都需要马上进行校验，应根据病人情况，以保证良好的组织氧合，尽量减轻不利影响为目标进行初步调整。,六呼吸参数的设定：,呼吸机机械通气的目的 呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标 呼吸机治疗的相对禁忌症 机械通气方式的选择 人工呼吸的实施细则 呼吸参数的设定,呼吸机治疗期间的监测 呼吸机治疗的常见问题及处理 呼吸机治疗期间的护理 机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒,（一）基本监测1呼吸方面：（1）呼吸频率 （2）呼吸幅度（可了解通气量、判断人工气道建立得是否妥当、了解自主呼吸和呼吸机协调的情况、观察有无病理性呼吸动作） （3）呼吸音和罗音的变化（可明确人工气道的位置、了解人工气道通畅与否、了解呼吸道分泌物的量、粘稠度及及部位、了解肺部病变严重程度、协助肺部病变的鉴别诊断）。（4）紫绀改善情况：口唇和甲床紫绀改善情况，代表着缺氧的纠正情况。2循环方面：循环方面的基本监测主要是心率（律）、脉搏、血压和末梢循环或微循环状态。,七呼吸机治疗期间的监测,（二）呼吸机自动监测1压力监测系统（1）吸气分压高限：（2）吸气分压低限：2容量监测系统3氧浓度监测4湿化器温度监测,七呼吸机治疗期间的监测,七呼吸机治疗期间的监测,（三）动脉血气分析监测（四）其它监测：体温、肾功能、X线、心电图、血生化等。（五）特殊监测1氧输送和组织氧合状态的指标：PaO2、SpO2、CTO2、P50、CO、CI等。2氧交换效率的指标：（Aa）DO2、PaO2/FiO2等。3肺泡CO2通气量指标：动脉血CO2分压（PaCO2）、生理死腔容积/潮气容积（VD/VT）、呼气末CO2分压、呼出气CO2波形图。4肺功能指标：TV、VC、VE、MIP、FRC、顺应性、气道阻力等。5通气压力监测：PIP、Paw、暂停压、内源性PEEP。6通气容量的监测：（1）呼出潮气量与每分通气量下降：（2）呼出潮气量或每分通气量增加：,呼吸机机械通气的目的 呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标 呼吸机治疗的相对禁忌症 机械通气方式的选择 人工呼吸的实施细则 呼吸参数的设定,呼吸机治疗期间的监测 呼吸机治疗的常见问题及处理 呼吸机治疗期间的护理 机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒,（一）机械通气与自主呼吸的协调（二）气道的湿化和温化（三）呼吸兴奋剂的使用（四）呼吸机治疗的并发症及其处理1、 与气管插管、气管切开有关的并发症（1） 插管初期的并发症（2）导管存留期间的并发症,八呼吸机治疗的常见问题及处理,八呼吸机治疗的常见问题及处理,（四）呼吸机治疗的并发症及其处理1、 与气管插管、气管切开有关的并发症2、机械呼吸直接引起的并发症（1）通气不足（2）气压伤（3）通气过度或呼吸性碱中毒（4）低血压、休克、心输出量减少（5）心律不齐（6）胃肠充气膨胀（7）肺不张（8）深部静脉血栓形成（9）上消化道出血（10）水潴留3肺部感染,呼吸机机械通气的目的 呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标 呼吸机治疗的相对禁忌症 机械通气方式的选择 人工呼吸的实施细则 呼吸参数的设定,呼吸机治疗期间的监测 呼吸机治疗的常见问题及处理 呼吸机治疗期间的护理 机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒,（一）病人临床情况的全面观察神经精神症状和体征、皮肤变化、呼吸的观察、循环功能的变化、体温、肾功能。（二）多而繁重的一般护理翻身、拍胸，褥疮的防治，眼睛的护理，口腔护理，尿路感染的预防，静脉炎的预防，胃管的放置和胃肠营养的供给，其他护理。（三）人工气道的护理,九呼吸机治疗期间的护理,（四）呼吸机通气效果的观察和常见问题的处理1. 机械通气效果的观察（见表1）2. 呼吸机常见报警的原因和处理（见表2）,九呼吸机治疗期间的护理,呼吸机机械通气的目的 呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标 呼吸机治疗的相对禁忌症 机械通气方式的选择 人工呼吸的实施细则 呼吸参数的设定,呼吸机治疗期间的监测 呼吸机治疗的常见问题及处理 呼吸机治疗期间的护理 机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒,十机械通气的撤离,（一）呼吸机撤机指征：根据患者病情不同，撤机标准也不同。一般认为： 1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。2、呼吸功能明显改善：（）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗（）咳嗽有力，能自主排痰（）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。（）降低机械通气量，病人能自主代偿。 、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上。4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。,十机械通气的撤离,（二）撤离呼吸机的方法停机前准备工作包括以下几点：1.向患者解释停机的意义，鼓励患者树立信心；2.加强全身支持疗法；3.减少通气阻力负荷，如应用支气管舒张剂降低气道阻力等。4.呼吸机的调节，应尽早使用SIMV、PSV、MMV等通气方式，使患者呼吸肌得到锻炼。5.短期（3天内）应用者可直接脱机。6.脱机最好安排在白天。7.脱机后仍需密切观察呼吸等情况，必要时应重新上呼吸机。,呼吸机机械通气的目的 呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标 呼吸机治疗的相对禁忌症 机械通气方式的选择 人工呼吸的实施细则 呼吸参数的设定,呼吸机治疗期间的监测 呼吸机治疗的常见问题及处理 呼吸机治疗期间的护理 机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒,十一.呼吸机的保养和消毒,（一）呼吸回路的拆卸的清洁1拆卸：（1）拆卸呼吸机管道之前，认真阅读说明书，了解其结构，不可盲目拆卸。（2）按说明书所述步骤和要求缓慢拆卸，不可粗暴操作，以免损坏管道和部件。（3）注意保护换能器（如压力换能器、流量传感器、温度传感器等）。2清洁： （1）管路的清洁：（2）传感器的清洗：一般传感器不能用水冲洗，只能把能接触水的部分轻轻涮洗，不能接触水的部分必要时可用70%的酒清棉球轻轻擦干净。（3）呼吸机主机内部的清洁：有灰尘土等可用吸尘器轻轻吸除。（4）呼吸机主机外部的清洁：,十一.呼吸机的保养和消毒,（二）呼吸机的消毒种类和方法1日常消毒：2终末消毒：3药物浸泡消毒法：目前常用533消毒液、金星消毒液等。浸泡消毒应注意：（1）被消毒物品必须去净痰、血渍、油污等；（2）被消毒物品必须全部浸入溶液内，中空物品腔内不能留有气泡；（3）有套管的物品需脱开，以免消毒后粘着。（4）消毒完毕，须用灭菌盐水或蒸馏水冲洗干净。4气体熏蒸消毒法：（1）甲醛熏蒸法：熏后取出物品应用氧气充洗，以使甲醛味排出。（2）环氧乙烷气体消毒法：,（三）病室环境的清洁和消毒：（四）呼吸机的保养：1专人保管呼吸机，保证各种管道消毒后备用。仪器外部保持清洁。2温化湿化器用完后应彻底清洁、消毒备用。3定期检查、更换细菌滤过器等备件。4定期通电试验：综合检查呼吸机功能。,十一.呼吸机的保养和消毒,再见,谢谢大家,退出,