大面积脑梗死并出血护理查房课件.ppt

大面积脑梗死并出血护理查房,神经内科 周绍芳 2012年2月,大面积脑梗死并出血护理查房神经内科 周绍芳,一、病史汇报,患者李圣柏，男，54岁，因突发意识不清20余天于2012年1月28日上午11:00急诊入院。患者在2012年1月8日在家休息时被家属发现摔倒在地，意识不清，呼之不应，后急送当地医院就诊，行头颅CT示脑梗死，后给予相关对症治疗，在治疗期间，患者意识稍有恢复，但不能言语，左侧肢体无力，为求进一步诊治，现转入我院，复查CT示：右侧大脑半球血肿并大脑镰下疝，左侧枕叶软化灶，左侧脑室扩大并脑白质缺血性改变。,一、病史汇报 患者李圣柏，男，54岁，因突发意识,一、病史汇报,入院查体：T36.7 P165次/分 R20次/分BP203/126mmHg，意识模糊不清，查体不合作，双肺呼吸音粗糙，双肺闻及痰鸣音，心率165次/分，心律不齐，房颤律，神经系统检查：意识模糊，定向力、计算力及记忆力检查不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射减弱，左眼球可见云翳，双眼向右侧凝视，伸舌示齿不合作，刺激右侧肢体有逃避动作，左侧无，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。,一、病史汇报入院查体：T36.7 P165次/分 R20,一、病史汇报,入院诊断：1、多发性脑梗死 出血性梗死 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 快速型心房纤颤 3、高血压病3级 极高危组 入院后行脱水降颅压，抗感染、清除自由基，营养脑细胞、促醒、补液对症支持治疗。,一、病史汇报入院诊断：,一、病史汇报,1月28日11:00，患者HR165次/分，血压203/126mmHg,给予心律平70mg iv,硝普钠25mg+5%GS50ml以5ml/h微泵泵入，13:10患者血压降至157/89mmHg，停用硝普钠，18:00患者心率达到180次/分,给予5%gs50ml+心律平210mg以5ml/h微泵泵入。 1月30日，停用心律平针，改为口服心律平片剂100mg tid及倍他乐克25mg bid，HR控制在90115次/分。,一、病史汇报1月28日11:00，患者HR165次/分，血,一、病史汇报,1月31日，患者呼吸费力，痰多，球麻痹明显，行气管切开术，行痰培养显示为产气肠杆菌，对常规抗生素均敏感，痰涂片未找到酵母样孢子及假丝菌。2月2日14：00，患者HR达160次/分，行合贝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入，HR控制在80100次/分，行头颅MRI示：右侧额顶叶大面积脑梗死伴出血，大脑镰下疝形成。,一、病史汇报1月31日，患者呼吸费力，痰多，球麻痹明显，行气,一、病史汇报,2月3日停用合贝爽，停病危，改告病重，16:00转神内二普通病房继续治疗。2月8日07:00患者胃管内抽出少量咖啡色渣样胃内容物，行冰盐水洗胃处理。2月10日患者心率再次达145次/分，再次给予合贝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入，心率波动在80100次/分左右。,一、病史汇报,一、病史汇报,2月15日患者痰培养找到耐药性强的金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，将患者转入温馨病房进行床边隔离。加用万古霉素抗感染治疗。2月22日及24日再次行痰培养，为产气肠杆菌， 已无金黄色葡萄球菌。,一、病史汇报,一、病史汇报,2月25日患者HR在70次左右，频发房早，请心内会诊后停用合贝爽，继续口服心律平。2月26日04：00患者HR140次/分，再次行合贝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入。现患者仍神志模糊，语言交流无明显反应，气道切开通畅，气管内较多白色稀薄分泌物，能自行从气管咳出。,一、病史汇报2月25日患者HR在70次左右，频发房早，请心内,二、病因相关知识概念,大面积脑梗死是由于脑主干动脉（主要指颈内动脉或基底动脉分支主干）发生闭塞而未能及时获得充分的侧支循环所引起的脑组织广泛坏死、软化,梗死面积大。梗死范围的大小目前尚无统一定义，比较一致的看法是：梗死灶直径在4cm以上，面积20cm2，累积2个脑叶或梗死面积大于同侧大脑半球1/2或2/3，主要死因为脑水肿、颅内高压和脑疝,病情呈进行性加重，并发各种并发症。由于脑组织受损严重，病死率和致残率较一般脑梗死高。,二、病因相关知识概念大面积脑梗死是由于脑主干动脉（主要指,二、病因相关知识概念,出血性梗死是指脑梗死后由于梗死区血液灌注时发生的继发性出血。出血性梗死多发生在大面积脑梗死后，也是直接影响病人生命的严重并发症。出血性脑梗死发生越早，预后越差。,二、病因相关知识概念 出血性梗死是指脑梗死,二、病因相关知识临床表现,大面积脑梗死可见于任何年龄，以成年居多。大面积脑梗死临床表现酷似脑出血，起病较急，可在活动时发病，患者主要表现为明显的颅内压增高症状（头痛、呕吐和不同程度的意识障碍、脑疝形成等）及梗死部位的局限性定位体征（言语及肢体运动障碍、双眼同向凝视等体征）。,二、病因相关知识临床表现大面积脑梗死可见于任何年龄，以成,二、病因相关知识病因,大面积脑梗死中房颤性梗死是常见的病因，也是出血性脑梗死最常见的病因。1、心源性栓塞多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死，栓塞血管易于再通，受损血管壁脆弱易破。当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。2、大面积动脉粥样硬化性脑梗死：容易发生出血。出血性脑梗死的形成与梗死面积有着密切的关系。出血性脑梗死发生与梗死面积呈正相关，梗死面积越大，出血性脑梗死发生的几率越高。梗死面积大于同侧大脑半球1/2的大面积梗死几乎不可避免地都会出现出血性脑梗死。,二、病因相关知识病因 大面积脑梗死中房颤,二、病因相关知识形成的机制,1、闭塞的血管再通，主要为栓子的迁移、破碎、自溶，血液从破损的血管壁流出，发生漏出性出血；2、侧支循环的形成，主要是形成的侧支循环的血管壁发育不全而破裂出血；3、抗栓药物的应用 特别的抗凝药和溶栓药，都能增加梗死后发生出血的可能性。4、梗死后血糖升高可使梗死面积扩大而进展为出血性梗死。,二、病因相关知识形成的机制1、闭塞的血管再通，主要为栓子的,二、病因相关知识治疗,大面积脑梗死合并出血性梗死急性期治疗的关键是控制脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水剂、利尿剂等治疗。亦可酌情给予脑细胞活化剂。避免使用溶栓及抗凝的药物。与此同时，还应注意控制血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗。,二、病因相关知识治疗大面积脑梗死合并出血性梗死急性期治,三、护理一般护理,1、一般护理 出血性梗死病人应绝对卧床休息，保持病室安静，尽量减少探视和不必要的搬动。给予低流量吸氧，保持氧饱和度97%。高热病人给予头部冰枕、冰帽，腋窝、腹股沟等大血管表浅处置冰袋等降温处理，可有效控制中枢性高热，降低脑组织代谢和耗氧量，减轻脑水肿。,三、护理一般护理1、一般护理 出血性梗死病人应绝对卧,三、护理病情观察,2、病情观察 大面积脑梗死病人发病急，病情进展快，要严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化，特别是发病的最初3天。当发现病人出现血压升高，脉搏慢而有力，意识发生改变，由清醒变嗜睡、甚至昏迷，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失者，则提示有脑疝前驱症状，应立即报告医生。同时建立静脉通道，以20%甘露醇250 ml快速静滴，确保药物于1530分钟内滴完。,三、护理病情观察2、病情观察 大面积脑梗死病人发病急,三、护理保证气道通畅,3、保证气道通畅 气道通畅是维持正常呼吸功能和血液氧合作用的关键,缺氧不仅加重脑水肿,对维持缺血半暗区的神经组织的功能存活至关重要。护理时必须定时监测血氧饱和度,。应用鼻导管予以2 4 L/min 吸氧,严重低氧血症或高碳酸血症及易于误吸的高危人群( gcs 8分)，应考虑早期气管插管。估计昏迷短时间内不易清醒者,在征得家属同意后行气管切开术。,三、护理保证气道通畅3、保证气道通畅 气道通畅是维持正,三、护理人工气道的护理,术后密切观察有无刀口渗血、皮下气肿和导管滑脱等,气管切开患者病室温度22左右,相对湿度50%60%，气管切开套管口覆盖两层生理盐水纱布,并持续滴入0.45%低渗盐水，可采用静脉输液泵24小时均匀泵入气道，临床应用较好。每日气道湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整,一般为250 300 ml/d，以患者分泌物稀薄,痰液易吸出为目标。同时配以雾化吸入效果更好。严格执行无菌操作,定期清洗、消毒、更换内套管,吸痰时动作轻柔,从里向外捻转,渐渐退出方式吸痰,以促进排痰和保护气道黏膜。,三、护理人工气道的护理术后密切观察有无刀口渗血、皮下气肿,三、护理血压的管理,4、血压管理 大面积脑梗死高血压一般不需要紧急处理。降压指征：收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或平均动脉压130mmHg；新的指南建议，一旦发生出血性梗死，应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。,三、护理血压的管理4、血压管理 大面积脑梗死高血压一般,三、护理,5、饮食护理 脑梗死病人饮食应以低盐、低脂、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。对于意识障碍者或严重球麻痹的患者，应避免经口进食，以防止呛咳引起吸入性肺炎。采用置胃管鼻饲高蛋白、高热量、高维生素、低脂的流质饮食。每日56次，每次200300 ml。每次灌注营养液前必须证实胃管在胃内并抬高床头3045或半坐卧位,进食30 min60 min后再放下，以防食物返流，如需翻身、拍背、吸痰者也应在此前进行。,三、护理5、饮食护理 脑梗死病人饮食应以低盐、低脂、低胆,三、护理,有消化道出血者，暂禁食，经治疗出血停止后再恢复鼻饲。对尚有一定进食功能者，采用头部抬高30仰卧，颈部前倾的姿势进食，并给予柔软、易嚼、易吞咽的食物，给予患者充分进餐的时间，喂饭速度要慢，量要适当。进食后注意去除咽部残留食物，教患者采用空吞咽、重复吞咽、交替吞咽及点头式吞咽等方法去除，防止因护理不当而引起吸入性肺炎或进食过快梗噎等并发症。,三、护理 有消化道出血者，暂禁食，经治疗出血停止后再恢,三、护理并发症的防治,1、肺部感染 误吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早期识别的处理吞咽问题和误吸是预防吸入性肺炎的主要措施。避免患者受凉，保持病室空气流通和清洁。经常变换体位，定时翻身扣背，及时清除口腔和气道的分泌物，加强康复活动是防治肺炎的重要措施。进食后半坐卧位3060min，进食速度和食物温度适宜，以免冷热刺激至胃痉挛造成呕吐。做好口腔护理和相关器具的消毒，如氧气温化瓶和管道，超声雾化装置和气管套管，均应严格消毒后使用。,三、护理并发症的防治,三、护理并发症的预防,6.2 泌尿系统感染 发病后神志不清者应尽早留置导尿管或行耻骨上膀胱造瘘术,后者感染机会少。定期更换尿管。尿失禁者可行假性导尿,不主张反复导尿法。加强尿道口消毒护理,定期做尿常规检查及尿液细菌培养,感染一经确诊,应用抗生素治疗。,三、护理并发症的预防 6.2 泌尿系统感染 发病后神,三、护理并发症的预防,6.3 肺栓塞和下肢深部静脉血栓形成 文献报道死于肺栓塞者高达1/ 4。我们为防止上述两种并发症的做法是一旦病情允许力争患肢早期活动和避免在患肢上输液。,三、护理并发症的预防6.3 肺栓塞和下肢深部静脉血栓形,三、护理并发症的预防,6.4 压疮 预防压疮的措施是定时翻身,按摩受压部位,睡气垫床,气垫褥充气为50%70%，尿失禁患者的皮肤必须保持干燥清洁,褥单平整,无残留杂物。禁在患肢处放置热水袋取暖,防烫伤。,三、护理并发症的预防6.4 压疮 预防压疮的措施是定,三、护理安全护理,7、安全护理 评估病人，做好病人及家属的安全宣教，根据病情，床尾挂警示标识。躁动不安的患者应使用带护栏的病床，必要时使用保护性约束带，防止病人意外拔管、坠床、摔伤。禁在患肢处放置热水袋取暖,防烫伤。,三、护理安全护理7、安全护理 评估病人，做好病人及家属,三、护理康复训练,8、早期康复锻炼 病情稳定后及早进行康复锻炼。肢体功能康复，每24 h为患者按摩肌肉和活动关节。锻炼遵循由小到大，先轻后重，由近及远，先上后下，循序渐进原则，平卧时宜将肢体放于功能位。,三、护理康复训练8、早期康复锻炼,三、护理康复训练,早期吞咽功能康复训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩。以上饮食护理可同时进行，对功能障碍者，进行空吞咽训练或给予冷刺激（冰冻棉棒蘸少许水轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，可诱发吞咽反射）。在功能有所恢复后，可从糊状食物到半流质，再过渡到流质。语言康复训练，训练由听到看、到说，由字到词，先易到难的语言训练程序，循序渐进。,三、护理康复训练早期吞咽功能康复训练，可防止咽下肌群发,三、护理心理护理,大面积脑梗死患者常伴有四肢瘫痪、语言障碍，缺少与外界交流，患者易产生焦虑、抑郁、烦躁等负性心理，表现为情感失控、丧失信心、不愿活动等。因此针对每一患者的具体心理问题加以疏导，介绍康复锻炼的意义，增加信心，鼓励主动参与，以保证康复护理措施的实施。地提高患者的生活质量和延长生命。,三、护理心理护理 大面积脑梗死患者常伴有,三、护理健康教育,指导培训患者家属做好出院后的家庭护理和正确的功能训练方法，以便回家继续进行有效的练习，并嘱患者定期来院接受康复评估及康复指导。这样既满足了患者的需要，又减轻了患者的家庭负担。做好家庭护理能有效地提高患者的生活质量和延长生命。,三、护理健康教育 指导培训患者家属做好出院后,谢谢！,谢谢！,规范化护理查房,规范化护理查房,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务,护理查房目的与意义,通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质,护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教,护理查房的基本要求,要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质,护理查房的基本要求要有目的性,我院护理查房的几种常用方式,护理教学查房,护理疑难病例查房,危重病人查房,新技术查房,实习教学查房,我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病,按护理能级分类,护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量,按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房,按护理能级分类,护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标： 1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量,按护理能级分类护士长主持查房：,按护理能级分类,带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士） 的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求,按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:,护理查房的流程,主查人说明查房目的,汇报病历,体查与指导,讨论、教学,评价、总结,护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学,护理查房的实施,查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加,护理查房的实施 查房准备与要求：,护理查房的实施,查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施,护理查房的实施查房实施程序：,护理查房的实施,进出病房顺序,责任护士,护士长,中级责任护士,高级责任护士,初级责任护士,实习护士,护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士,护理查房的实施,查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士,护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,护理查房的实施,1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,护理查房的实施,护理查房的实施,讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,护理查房的实施 讨论（在办公室进行）,护理教学查房的形式,根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。 以解决患者实际问题的能力。,护理教学查房的形式,护理教学查房的形式,2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。 重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：,护理教学查房的形式,3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容， 如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。,护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：,护理疑难病例讨论的形式,现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题,护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院,护理疑难病例讨论的形式,经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导,护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或,危重患者护理查房,对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期,危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等,新技术护理查房,对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展,新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者,实习教学查房,对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力,实习教学查房对象：按教学目标选择病案,护理查房注意事项,1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析,护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作,护理查房注意事项,3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料,护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范,护理查房注意事项,5.分析讨论： 要结合病例实际，运用启发式教育。 注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6. 态度严谨、认真，注意医疗保护性措施,护理查房注意事项5.分析讨论：,护理查房存在的问题,1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位,护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到,谢谢！,谢谢！,