围手术期抗栓治疗课件.ppt

围手术期抗栓治疗,围手术期抗栓治疗,流行病学,西方国家：急性肺栓塞是围手术期和产褥期患者的首位死因，也是院内非预期死亡的最常见原因之一（约10）。 美国：VTE年发病例数约63万，其中DVT占70，PTE（伴或不伴DVT）占30；PTE为心血管病第三位死因，病死率仅次于冠心病和卒中。欧洲：每年VTE病例约150万，其中PTE为43万。,流行病学西方国家：急性肺栓塞是围手术期和产褥期患者的首位死因,90% PTE患者血栓来自下肢静脉80% PTE患者起病时无临床症状2/3 PTE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,肺栓塞,90% PTE患者血栓来自下肢静脉沉寂的“杀手”肺栓塞,血栓形成的本质,维护脉管系统结构的完整,血栓形成的本质维护脉管系统结构的完整,血栓形成的主要参与者,血栓形成的主要参与者,正常内皮细胞有强烈抑血栓作用,正常内皮细胞有强烈抑血栓作用,内皮损伤是血栓形成的基础,内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统,胶原,组织因子,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板聚集,内皮损伤是血栓形成的基础内皮损伤暴露出胶原与组织因子,动脉血栓形成,高压力、高流速，高度依赖血小板,动脉,T M,PGI2,预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗,动脉血栓形成高压力、高流速，高度依赖血小板动 T MPGI2,静脉血栓形成 低压力、低流速 对血小板依赖程度很低,静脉,T M,PGI2,预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主,静脉血栓形成 低压力、低流速 对血小板依赖程度很低静脉,血栓的类型,动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内附壁血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主,血栓的类型动脉系统血栓形成,静脉血栓形成 （19世纪德国病理学家VIRCHOW提出血栓形成三大原因）,血管壁损伤高凝状态VIRCHOW 三角血流淤滞 静脉血栓形成,深静脉血栓形成常见原因,与 VIRCHOW 三角有关的临床因素,卧床,产后,妊娠期肥胖,手术后,血流淤滞,感染,创伤、烧伤,癌症,肾病综合症,口服避孕药,妊娠期,手术后阶段,高凝状态,遗传性抗凝血蛋白缺陷,酸中毒,败血症,外科手术,烧伤,创伤,血管壁损伤,严重缺氧,糖尿病血液疾病,深静脉血栓形成常见原因与 VIRCHOW 三角有关的临床因素,血液高凝因素,遗传性的高凝状态抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子 R506Q条带突变高半胱氨酸血症凝血酶基因突变（2021A）纤维蛋白溶酶原不足血纤维蛋白原异常,获得性高凝状态的原因吸烟妊娠口服避孕药激素替代治疗肝素相关性血小板减少症抗磷脂综合征恶性肿瘤抗肿瘤药物骨髓增殖性综合征肾上腺皮质机能亢进病炎性肠病,血液高凝因素遗传性的高凝状态获得性高凝状态的原因,血管壁损伤,血流淤滞,高凝状态,髋关节置换术等外科手术同时影响 Virchow三角的三个方面,血管壁损伤血流淤滞高凝状态髋关节置换术等外科手术同时影响 V,未采取预防措施情况下，外科及内科患者中深静脉血栓（DVT）的发生率,未采取预防措施情况下，外科及内科患者中深静脉血栓（DVT）的,静脉血栓形成 : 血液凝块形成,静脉血栓形成 : 血液凝块形成静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、,下肢深静脉血栓临床表现,患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,20%,有症状DVT,下肢深静脉血栓临床表现患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛20%有,上肢DVT临床表现,疼痛：范围与受累血管有关。 腋静脉：患侧上肢前臂和手； 腋-锁骨下静脉:患侧上肢、肩和前胸壁。肿胀：发绀：伴患肢浅静脉扩张。,上肢DVT临床表现疼痛：范围与受累血管有关。,下腔静脉或上腔静脉血栓形成,下腔静脉血栓形成 对称性水肿和躯干浅静脉扩张 。上腔静脉血栓形成 双上肢静脉回流障碍表现头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张。,下腔静脉或上腔静脉血栓形成下腔静脉血栓形成,静脉血栓形成最严重临床后果：血栓脱落,深静脉血栓形成,血栓沿着静脉向近端生展,肺栓塞 (PE),静脉损伤 (PTS),Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.,静脉血栓形成最严重临床后果：血栓脱落深静脉血栓形成血栓沿着静,肺栓塞（PTE)的发生,肺栓塞（PTE)的发生 2003 Icon,静脉血栓栓塞症(VTE),静脉血栓栓塞症 = 肺血栓栓塞症 + 深静脉血栓形成 (VTE) (PTE) (DVT)同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现 欲防PTE，必防DVT,静脉血栓栓塞症(VTE)静脉血栓栓塞症 = 肺血栓栓塞症,PTE临床表现,表现多样(症状轻重不一)，无特异性呼吸困难（88.6%）：最常见，活动后明显。胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（56.2）咯血（26）：提示肺梗死（和充血性肺不张）心悸（32.9）晕厥（13%）：常见于急性大面积PTE和次大面积PTE烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3）传统“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）不足20。 注：516例国人急性PTE分析,PTE临床表现表现多样(症状轻重不一)，无特异性,PTE临床表现,体征：呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈或异常搏动（1220.3%）细湿罗音（18%51%）、哮鸣音（58.5%）、呼吸音减低紫绀 (34.5%)三尖瓣区收缩期杂音（41.9%）发热（43）：如高热，应警惕感染或血栓性静脉炎。胸腔积液的相应体征（24%30%）注：516例国人急性PTE分析,PTE临床表现体征：,急性PTE的临床类型,大面积PTE（massive PTE） 发生率5，临床以休克和低血压（SBP90mmHg 或 较患者血压基础 值下降40mmHg，持续时间15min）为主，或表现心跳呼吸骤停。住院病死率30。次大面积PTE（submassive PTE） 发生率30，不符合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心动图有右心室功能障碍表现（右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6）或右室横径/左室横径1.0；或临床出现右心功能不全表现。住院病死率5-10非大面积PTE（non-massive PTE） 发生率65，不符合以上情况者为非大面积肺栓塞。住院病死率4,急性PTE的临床类型大面积PTE（massive PTE）,何种情况应警惕PTE,当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、低血压/休克、心脏骤停时，如同时存在下列一种情况应考虑急性PTE可能：（1）双侧下肢不对称性肿胀；（2）患者有发生VTE的危险因素；（3）症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释；（4）在创伤、围手术期或较长期制动后下地活动时发生；（5）突发明显的呼吸困难，但患者可平卧；（6）急性右心室负荷增加的临床表现；（7）心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾病史；（8）超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现,何种情况应警惕PTE 当患者出现突发原因不明的呼吸困难/,DVT特异性检查,1.深静脉多普勒超声（DVUS) ：初筛2.下肢深静脉核素显像（RDV)3.CT静脉造影（CTV）4.磁共振静脉造影（MRV) 5.肢体阻抗容积图（IPG)6.X线静脉造影（CV) “金标准”，适用于无创检查不能明确诊断者,DVT特异性检查1.深静脉多普勒超声（DVUS) ：初筛,PTE特异性检查,1.螺旋CT肺动脉造影（CTPA）2.核素肺通气/灌注显像（V/Q)3.磁共振肺动脉造影（MRPA)4.肺动脉造影（PAA),PTE特异性检查1.螺旋CT肺动脉造影（CTPA）,PTE辅助检查,一.血浆D-二聚体(D-Dimer）二.动脉血气分析(ABG)三.心电图（ECG)四.胸片（CXR)五.超声心动图（UCG),PTE辅助检查一.血浆D-二聚体(D-Dimer）,国内VTE的实际情况,高发病率 高病死率: 及时诊治与否结局根本不同“多发而少见”: 高漏诊率, 高误诊率使然漏误诊率几达九成首诊漏诊或误诊后, 多次复诊仍误诊 不规范诊治现象依然存在: 抗凝不足,溶栓过滥虽然较前已有明显改观未能积极开展预防,国内VTE的实际情况高发病率,肺血栓栓塞症已经构成医生执业中的重大风险,猝死的重要原因猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞过去：“呼气（舒气）” 偶发，难以避免现在：“吸气（倒吸凉气）” 漏诊误诊，误人性命越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治VTE具有主动与被动（救人与防身）双重意义,肺血栓栓塞症已经构成医生执业中的重大风险猝死的重要原因,对每位患者应进行VTE危险因素评价,淤滞,高凝,内膜损伤,卧床,旅行,手术,心力衰竭等,手术, 肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII, APC, PS, APS等,创伤,手术,既往 DVT等,对每位患者应进行VTE危险因素评价高度危险中度危险低度危险淤,3分,年龄75岁以上大手术（持续2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症,5分,择期下肢大关节成形术；髋部、骨盆或下肢骨折（ 1月）中风（ 1月）多处创伤（ 1月）急性脊髓损伤（瘫痪） （ 1月）大手术（持续3h以上）,注：在手术类型中（黄色）仅选其中一种。,年龄41-59岁小手术既往大手术史静脉曲张炎症性肠病史肢体肿胀肥胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（1月）充血性心力衰竭（1月）脓毒血症重症肺炎（1月）肺功能异常（COPD）内科卧床患者腿部石膏或绷带固定中心静脉置管输血史（1月）口服避孕药或激素替代怀孕或产后（1月）病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）,VTE危险因素评估,2分年龄60-74岁3分年龄75岁以上5分择期下肢大关节成形,VTE风险预警评估,VTE风险预警评估评分 风险分级 DVT发生率%0-1分低危,药物治疗 抗凝治疗 溶拴治疗 物理治疗 间歇气泵压迫 IPC 梯度压力袜 GEC,主要防治措施,药物治疗主要防治措施,常用抗凝药物抗凝特性,静脉药物普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：抗Xa大于IIa活性戊糖： 只有抗Xa活性水蛭素类：只有抗IIa活性口服药物华发林 抑制II VII IX X 因子生成利伐沙班 只有抗Xa活性达比加群 只有抗IIa活性,常用抗凝药物抗凝特性静脉药物,对于近端DVT，特别是出血危险性低的股静脉血栓患者，应该考虑采用导管直接溶栓。股静脉血栓要比远端DVT发生血栓后综合征的危险性更高 (B级), 应该避免采用全身溶栓治疗. 对于大面积PE和血压过低的患者，应该采用经外周静脉插管的静脉内溶栓治疗. 对于无论是否存在血流动力学损害的PE患者来说，一旦超声检查证实存在右心衰，推荐采用高浓度溶栓药物疗法 (FDA批准：tPA 100mg/2h) (B级).,溶栓治疗,对于近端DVT，特别是出血危险性低的股静脉血栓患者，应该考虑,机械性预防(GEC & IPC),间歇充气压力泵(IPC) DVT减少69%梯度压力袜(GEC) DVT减少50-60%,机械性预防(GEC & IPC)间歇充气压力泵(IPC),物理预防措施,适应证：高出血风险患者预防血栓； 药物抗凝基础上的辅助预防措施。禁忌证：充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿； 急性下肢近端DVT、血栓性静脉炎或PTE。,物理预防措施适应证：高出血风险患者预防血栓；,VTE的其他治疗方式- 静脉取栓术,VTE的其他治疗方式- 静脉取栓术,手术取栓的适应症,一般情况良好，预期寿命长，对运动能力期望高的患者严重肿胀，甚至出现股青肿和股白肿得患者，如果不积极取栓，可能威胁肢体者对于导管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌者，手术取栓更加合理手术时机，最好3天，不超过7天,手术取栓的适应症一般情况良好，预期寿命长，对运动能力期望高,临时型滤器,BBraun Cook Europe Boston Scientific Europe CordisTempofilter Gunther filter Antheor filter Prolyser filter,临时型滤器BBraun,滤器使用指征,绝对指征抗凝禁忌正规抗凝中血栓复发或加重抗凝严重并发症导致无法抗凝肺栓塞栓子切除术,相对指征大的孤立漂浮性髂股静脉心肺功能储备差既往已经有肺栓塞髂股静脉血栓进行溶栓或取栓治疗无法规律抗凝潜在的抗凝并发症，如严重贫血或休克可能,滤器使用指征绝对指征相对指征,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾科,儿科,妇产科,血栓动脉及静脉外科和内科,心脏科,血栓栓塞性疾病 “漫山遍野”,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经,我国的VTE防治战略,提高意识规范诊治加强研究 三条主线并行推进,我国的VTE防治战略提高意识,加强多学科的交流与合作共同推进PTE-DVT的防治研究工作,加强多学科的交流与合作,谢谢,谢谢,