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第四章 卫生服务市场,第一节 卫生服务市场概述第二节 卫生服务市场的特征与市场失灵第三节 卫生服务市场政府作用第四节 卫生服务领域市场机制与政府作 用的结合第五节 我国卫生服务市场的变革,.,本章提要,本章从市场经济基础理论出发，对卫生服务市场的特点、卫生服务相关市场及产品进行分析，并分析在卫生服务领域市场机制和政府作用各自可在哪些方面发挥作用、如何在卫生服务领域引入市场机制、二者作用如何有机结合等问题。,.,2012-3-7,2,学习目的, 掌握有关卫生服务市场的基本概念，以及在卫生服务市场中市场机制失灵出现的原因和后果及政府宏观调控的必要性； 深刻认识市场机制和政府干预在卫生服务领域的作用 熟悉卫生服务市场构成及特点，卫生服务产品特性,.,2012-3-7,3,第一节 卫生服务市场概述,一、市场与市场机制（一）市场（market）,狭义：商品交换的场所,广义：商品交换关系的总和,市场是商品经济关系得以实现的必然途径和基本形式，也是商品经济的必然产物。,.,2012-3-7,4,（一）市场（market）,基本要素,商品交换的场所,媒介货币,市场需求与供给,各种市场信号,商品提供者和消费者,市场主体,市场客体,.,2012-3-7,5,.,2012-3-7,6,.,2012-3-7,7,帕累托最优（Pareto optimal),帕累托（18481923）现代经济学所说的效率常常是指帕累托效率。帕累托提出了关于“效率”的定义。根据其定义，如果在一定资源配置状态下，任何一方当事人的经济福利的再增进必然使其他当事人的经济福利减少时的资源配置状态，即“帕累托最优”。,.,2012-3-7,8,帕累托改进（Pareto improvement）,指在不减少一方的福利时，通过改变现有的资源配置而提高另一方的福利。帕累托改进是达到帕累托最优的路径和方法； 帕累托最优是没有进行帕累托改进余地的状态。帕累托改进可以在资源闲置或市场失灵的情况下实现。,.,2012-3-7,9,（三）市场机制的功能与作用条件,2、市场机制作用的条件经济信息完全和对称完全竞争市场规模报酬不变或递减企业与个人经济活动没有任何外部经济效应交易成本可以忽略不计经济当事人完全理性,.,2012-3-7,10,完全竞争市场,有许多供方和需方买卖双方成交由价格来决定（ price- takers）市场上出售的商品是同质的买卖双方均有充分的信息没有进入或退出市场的障碍,.,2012-3-7,11,二、卫生服务市场,（一）卫生服务市场结构1、卫生服务市场概念 指卫生服务产品按照商品交换的原则，由卫生服务的生产者提供给卫生服务消费者的一种商品交换关系的总和。,客观存在,.,2012-3-7,12,2、卫生服务市场的结构,卫生服务市场,.,2012-3-7,13,人力供给,药品供给,材料供给,设备供给,人力需求,药品需求,材料需求,设备需求,医疗服务要素市场,医疗服务市场构成图,提供市场,卫生服务供给,卫生服务需求,医疗保险,医疗保险,政府卫生支出,社会卫生支出,居民卫生支出,医疗服务筹资市场,.,2012-3-7,14,（二）卫生服务市场的经济运行,相关市场的影响 人力市场 药品市场 筹资市场（引入医疗保险）,卫生人力市场的运行结果将影响不同类型的卫生机构提供服务的成本及资源的可得性，从而影响机构卫生服务的供给，影响卫生服务市场的价格,新医改以前，卫生政策允许药品加成，导致卫生服务市场供给增加。 新医改：新医改方案中明确说明将公立医院由服务收费，药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。 供给？,.,2012-3-7,15,第二节 卫生服务市场的特征与市场失灵,一、卫生服务市场的特征（一）卫生服务产品分析公共产品个人产品,是私人物品，具有排他性和竞争性，缺乏外部效应。一旦物品被某人消费，则其他人将无法再消费该物品。,指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性的产品。新医改：“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”,.,2012-3-7,16,（纯）公共产品,效用的不可分性 消费的非竞争性 受益的非排他性（non-excludability),个人没有激励去购买这些产品； 政府应购买公共产品。,边际成本为零；边际拥挤成本为零,.,2012-3-7,17,准公共产品,定义： 经济学特点： 个别消费者对消费效益的估计之和总是小于总的实际效益，消费者对准公共产品的需求量总小于社会最佳需求量。表现为社会对准公共产品的需求不足，供给也不足。,典型例子：计划免疫接种、传染病治疗、戒烟服务,指具有正外部效应的产品。它不完全具备非竞争性和非排他性。,.,2012-3-7,18,必需消费品,特点： 这类服务的价格弹性比较小，即提高这类服务的价格，需求不显著减少；降低这类服务的价格，需求不显著增加。 必需性卫生服务一般有显著的疗效，成本效益好。如急症就诊、接生、阑尾炎手术等。,指那些被社会认为是人人应该得到的卫生服务。,.,2012-3-7,19,特需消费品,特点： 这类服务的价格弹性比较大。 没有确切的治疗和防病效果，成本效益差。,指那些被大多数人认为可有可无的卫生服务。,.,2012-3-7,20,政府作用增强,政府作用增强,市场作用增强,市场作用增强,.,2012-3-7,21,（二）卫生服务市场特点（特殊性）,由于卫生服务市场为人的生命健康提供的特殊服务，因此，不能等同于一般商品服务，具有其一定的特殊性特殊性1：卫生服务商品是一种劳务商品特殊性2：市场构成特殊性3：市场运行机制特殊性4：医疗服务价格体系,.,2012-3-7,22,医疗卫生服务市场特殊性1,卫生服务是以服务形态存在的劳动产品，其生产和消费具有时间和空间上的同一性。卫生服务的产品中有大量的产品为公共产品和准公共产品。卫生服务的最终产品是人们健康水平的改善。,.,2012-3-7,23,卫生服务市场的特殊性2,卫生服务市场的主体特征：三个经济主体卫生服务的需求者家庭卫生服务的提供者第三方付费人医疗保险机构,.,2012-3-7,24,卫生服务市场的特殊性3,市场机制自身的局限性卫生服务机构具有垄断性* 法律限制造成的垄断* 由于供需双方信息不对称造成的垄断* 技术权威造成垄断* 诱导需求的存在供需双方缺乏费用意识,.,2012-3-7,25,案例：哈尔滨天价医药费案,74岁的翁文辉生前是哈尔滨市一所中学的离休教师。一年前，被诊断患上了恶性淋巴瘤。2005年6月1号，他被送进了哈尔滨医科大学第二附属医院的心外科重症监护室。 老人住院67天，住院费用总计139.7万元。病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。高昂的医药费并未能挽回病人的生命。 一个意外的发现让翁家对那一摞巨额的住院收费明细单开始产生了怀疑，进而将医院告上了法庭，我们来看看医院提供的收费单告诉我们什么？,.,2012-3-7,26,(1)住院67天 各种检查化验总计2千多次。60余天共做588次血糖分析、299次肾功能检查；60余天共做血气分析379次、化验血糖1692次。 (2)人已去世 检查化验还照作(够敬业)。去世后两天，还出现了两次检查，收化验费64元。 (3)禁用药出现在收费单上。在住院收费的明细单上，记载着病人使用过一种叫氨茶碱的药物，但是病人对氨茶碱有着严重过敏反应。 (4)400多万元自购药去向说不清。自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，有的药下落不明(5)一天输液上百斤(和人的体重差不多)。7月25日 输液78604ml折合157斤；8月1日 输液69307ml折合138斤一天输血94次(又输液又输血 够忙的)。60余天共输血968次，最多的一天94次。 (7)监护仪收费翻倍惊人。ICU仪器，卫生部根据规定，北京收费是240元，包括全部四项；这个医院分解收费，一项每天1248元。,.,2012-3-7,27,结论,目前的医疗费用支出模式等于将医疗服务一方对患者的信息定价优势发挥到最大，专业信息的严重不对称，使患者对医疗费用丧失了根本的议价权利。 在信息不对称的情况下，医生很可能利用自己作为患者的代理人的身份，违背患者的利益，诱导患者进行不必要或过度的医疗消费，这就是供给方的诱导需求行为。,.,2012-3-7,28,卫生服务市场的特殊性4,医疗服务价格不是经充分竞争形成的，只能由有限竞争形成，即同行议价或协议议价或指导定价。提供者不是追求利润最大化 大多数卫生机构并不以追求利润为目的，而是把社会效益、救死扶伤放在首位。经营亏损部分通过政府补贴、捐赠等来弥补。,.,2012-3-7,29,二、卫生服务市场失灵,市场失灵 -市场机制的调节结果未能使市场本身正常运行，反而导致了经济的失衡和紊乱。 -在某领域或某些情况下，市场经济不能很好发挥其优化资源配置的功能，或根本就不能发挥这种功能，反而成为资源配置优化的某种阻力。,.,2012-3-7,30,卫生服务市场失灵的原因,医疗卫生服务市场是一个不完全的市场不确定性（uncertainty）信息不对称（asymmetry of information）和垄断（monopoly） 效益的外延性（externality）,.,2012-3-7,31,不确定性（uncertainty）,个体的发病及伴随的疾病负担是不确定的治疗的方案有很大的差异，导致医疗保健供给的不确定性。卫生干预的效果也是不确定的，导致医生过度治疗。患者对疾病治疗的不确定性，导致保险方具有风险去支付患者的超常费用。由于对卫生提供者技术的不确定性，需要对其规制及颁发执照。,.,2012-3-7,32,信息不对称（asymmetric knowledge）,卫生服务筹资机构,管制者,卫生服务提供者,卫生服务需求者,多方信息的不对称造成市场作用的失灵,机会主义、道德损害,道德损害、逆向选择,影响管制的效率和效果,.,2012-3-7,33,外延效益（externality）,外延效益可以是正向的或是负向的 负：私人成本小于社会成本多产,环境污染，抗生素使用，不注意的生活方式（如酒后驾车） 正：私人利益小于社会利益减产传染病的预防和治疗预防接种，灭蚊，疾病检疫,.,2012-3-7,34,卫生服务市场失灵的后果,1、信息不对称影响卫生资源的配置效率和使用效率2、效益的外在性影响市场调节对资源最优配置的效力3、垄断带来低效率和技术进步受限4、市场调节带来不公平的问题5、市场机制不能解决宏观总量的平衡问题6、市场机制不能解决卫生可持续发展的问题,.,2012-3-7,35,第三节 卫生服务市场政府作用,一、政府的功能 1、提高效率：政府管制 2、促进公平 3、确保稳定,.,2012-3-7,36,二、政府在卫生服务市场的作用,（一）管制（二）反垄断策略（三）为公众提供或购买公共卫生服务（四）政府治理外部效应（五）促进市场信息传递（六）政府在维护公平方面的政策（七）政府在保持稳定方面的政策,1、税收政策2、社会福利政策,1、财政政策2、货币政策3、收入政策,管制手段、财政手段和法律秩序,.,2012-3-7,37,管制,是政府的职责之一，是运用非市场的方法对投入市场的商品的数量、价格和质量进行调节医疗机构管制重点保险市场 需方：强制参保、共付率等 供方：监控要素市场：药品市场的管制是当前各国要素市场管制的重点（建立新药审批制度等）,.,2012-3-7,38,政府反垄断策略主要表现在以下几个方面,实现价格管制引入市场竞争机制增强需方理性选择权,.,2012-3-7,39,政府提供公共卫生服务效率低下的原因及建议,原因： 垄断导致低效率 缺乏利益驱动激励 部分部门过度供给损害效率专家建议： 分散政府部门提供公共卫生服务的权力 政府从提供服务转向购买服务,.,2012-3-7,40,.,2012-3-7,41,三、政府失灵与矫正,政府的调节机制存在着内在的缺陷，也存在着“政府失灵”。由于政府决策具有权威性、全局性等特点，决定了政府失灵往往比市场失灵造成更大的资源浪费。,.,2012-3-7,42,（一）政府失灵的主要原因,1、政府决策失误 信息的有限性 公共决策的局限性 决策实施过程的不确定性2、官僚主义3、特殊利益集团作用：寻租,.,2012-3-7,43,（二）政府失灵的矫正,1、在公共部门引入市场机制2、引入利润动机3、提高决策的科学性,.,2012-3-7,44,第四节 卫生服务领域市场机制与政府作用的结合,一、市场机制在卫生服务领域的作用（一）在卫生资源配置中的作用（二）在卫生机构内部的经营管理中的作用（三）在卫生服务筹资中的作用,利用供求价格机制，使卫生服务的生产者通过卫生服务市场的需求信息，直接感受到市场变化，达到市场供求的均衡,.,2012-3-7,45,(二) 在卫生机构内部的经营管理中的作用,在卫生机构的经营与管理中引入竞争机制是利用市场作用最主要的措施权力下放改革对卫生服务机构的支付制度向消费者提供信息增加消费者的选择权,如：按人头付费、按病种付费新医改：以技养医,.,2012-3-7,46,（三）在卫生服务筹资中的作用,1、使用者付费2、多渠道筹集资金 许多国家将私立健康保险作为补充性的卫生筹资措施,采取免费或低收费提供卫生服务的发展中国家面临问题：对高效率公共卫生项目投入不足；资源的浪费；资源分配不公平,P85：公共产品和准公共产品采用公共筹资；其他卫生服务均可不同程度地利用个人筹资；特需卫生服务，低疗效卫生服务采用高标准收费或按有管理的市场价格收费,.,2012-3-7,47,二、政府干预与市场机制的结合,（一）在卫生资源配置中的结合（二）在满足居民不同卫生服务需求方面的结合（三）在其他领域中的结合,市场机制起基础性调节，完成第一次配置的任务，政府通过计划的手段、制定和实施区域卫生规划，在卫生产业的整体宏观调控、总量控制、结构调整、规模布局等方面发挥作用，以解决重大的资源配置与利益调整，完成第二次配置,农村:加大政府干预力度； 经济发达地区：在部分服务项目上引入市场机制,基本预防保健的卫生服务：强计划、弱市场高层次的医疗服务和保健需求，应以市场机制作用为主,.,2012-3-7,48,三、各国卫生服务市场的发展趋势,（一）英国 NHS ，即英国国家医疗服务系统 由工党政府在1948年一手建立，是英国社会福利制度中最重要的部分之一。它改变了传统的救济贫民的选择性原则，提倡普遍性原则。是一种在中央集权控制下，通过国家和集体，从制度上来保证居民健康的卫生保障制度,.,2012-3-7,49,（一）英国,NHS被世界卫生组织认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界最好的医疗服务体系之一，其覆盖面非常广泛。NHS的资金构成82来自政府财政拨款，12.2来自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和其他收入。,.,2012-3-7,50,（一）英国,NHS 实行分级保健制：一级保健称为基础保健，是 NHS 的主体，由家庭诊所和社区诊所等构成， NHS 资金的75用于这部分；二级保健是指医院，负责重病和手术治疗，以及统筹调配医疗资源等。三级医疗服务是指临床某专业内用来解决特殊疑难复杂病症的专家服务。,.,2012-3-7,51,NHS的医疗服务提供,中央医疗服务机构,地区医疗服务机构,初级医疗服务机构,疑难病诊治 医学研究,综合医疗服务 专科医疗服务,提供初级医疗 服务,.,2012-3-7,52,医疗卫生服务体系,医院服务,社区卫生服务,公立医院（综合医院和专科医院）私立医院（专科医疗服务）,全科医生（general practice，GP） 首诊治疗 负责向专科医院转诊,.,2012-3-7,53,（一）英国,20世纪80年代开始，英国政府开始对NHS进行改革 1、政府职能的转变 2、权力下放 3、建立“内部市场”引入市场竞争机制,.,2012-3-7,54,（二）美国,1、美国的卫生服务领域以市场调节为主2、加强政府的干预 需方补贴：医疗照顾制（Medicare)和医疗救助制(Medicaid) 供方补贴：对卫生人力教育、医院建设等提供补贴3、改革趋势：加强管理，形成有管理的竞争、有管理的保健仍是其变化发展的趋势,.,2012-3-7,55,第五节 我国卫生服务市场的变革,一、我国卫生服务市场的变革（一）医疗服务市场的结构发生变化（二）医疗保险市场的变化（三）要素市场的变化,.,2012-3-7,56,（一）医疗服务市场的结构发生变化,所有制结构上的变动，管理体制方面的改革以及多层次的竞争，明显提高了医疗服务服务机构以及有关人员的积极性、医疗机构内部运转效率有了普遍提高机构结构发生变化通过竞争以及民间资源的广泛介入，医疗服务领域供给能力得到全面提高医疗服务机构的数量、医生数量以及床位储量明显增长、技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加,.,2012-3-7,57,（二）医疗保险市场的变化,城市职工医疗保障城镇居民医疗保险新型农村合作医疗,.,2012-3-7,58,（三）要素市场的变化,药品领域的改革主要体现在：,政府管制,市场机制,.,2012-3-7,59,二、改革发展方面 政府主导与引入市场机制相结合,在今后改革中坚持：必须坚持体制机制改革和制度创新必须坚持政府主导与引入市场机制相结合必须坚持医疗卫生服务、医疗保险制度、医药购销制度同步改革,.,2012-3-7,60,