八年制第三版儿科学第十一章 造血系统疾病ppt课件.ppt

儿科学,第一章 绪论,复旦大学附属儿科医院 桂永浩,儿科学,儿科学,第十一章 造血系统疾病,中山大学孙逸仙纪念医院 方建培,造血和血象特点,营养性贫血,贫血概述,中胚叶造血期,胚胎造血期,肝造血期,骨髓造血期,造血和血象特点,生后造血,中胚叶造血:,第1014天开始，第1215周消失;,开始在卵黄囊，之后在中胚叶;,主要是原始有核红细胞。,胚胎造血期,造血部位： 肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结,肝造血期,肝脏造血： 是胚胎中期主要造血部位； 主要产生有核红细胞，少量粒细胞 和巨核细胞； 第58周开始，45月达高峰，6个月 后渐退。,第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃。 第12周后出现淋巴细胞和单核细胞 5个月后红、粒系减退，为终生造淋巴细胞器官,脾脏造血,淋巴结造血, 第11周开始造淋巴细胞, 终生造淋巴细胞和浆细胞, 短暂的红系造血功能, 67周开始生成淋巴细胞 来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干/祖细胞 胸腺前T或成熟T淋巴细胞外周淋巴组织不同T淋巴细胞亚群 短暂的红系和粒系造血功能,胸腺造血,胚胎第6周出现骨髓； 胎儿4个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官； 生后25周成为儿童唯一的造血场所。,骨髓造血期,生后造血,造血和血象特点,骨髓造血：出生后的主要造血器官婴儿期为红骨髓，已执行造血功能；57岁长骨中的红髓逐渐被黄髓代替；,生理情况下的造血,年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，其余均为黄髓；黄髓有潜在造血功能。,婴儿期造血需要增加时（如感染、溶血等），可髓外（肝、脾、淋巴结）造血 ； 外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞。,疾病情况下的造血:骨髓外造血,血象特点,红细胞（RBC）和血红蛋白（Hb） RBC（1012/L） Hb（g/L） 备注 出生时 5.07.0 150220 612小时 血液浓缩 23月 3.0 100 生理性贫血 3月 12岁后 成人水平 成人水平,生理性贫血的原因红细胞生成减少： 生后自主呼吸血氧上升，RBC需要减少 红细胞生成素减少骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少,生理性溶血： 胎儿红细胞寿命较短。生长发育迅速： 血循环量增加。,网织红细胞数 3天内：0.040.06 7天后：0.02以下（约0.003） 随生理性贫血恢复而短暂上升 婴儿期以后与成人相同,白细胞数与分类 白细胞数 出生 （1520） 109/L 612小时 （2128） 109/L 1周 12 109/L 婴儿期 10109/L 8岁以后 接近成人水平,分类： 中性粒细胞和淋巴细胞比例变化。,血小板数 与成人相似 （150250） 109/L,血容量 占体重比相对较成人多 新生儿 10% 儿童 8%10% 成人 6%8%,血红蛋白种类 6种肽链不同组合 6种血红蛋白胚胎早期血红蛋白（胚胎12周时消失） Gower 1（22） Gower 2（22） Portland（22）,胎儿期和出生后血红蛋白 HbF（22） HbA（22） HbA2（22）,造血和血象特点,营养性贫血,贫血概述,世界卫生组织 6月 6岁110g/L6岁 14岁120g/L,*血红蛋白正常值,中华儿科学分会血液学组 新生儿145g/L1 4月90g/L4 6月100g/L,*海拔每升高1000m，Hb上升4%,贫血定义,外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。,贫血分度,极重度 重度 中度 轻度血红蛋白（g/L） 30 60 90 120 *（60） （90） （120） （145） RBC数 1.0 2.0 3.0 4.0（1012/L）,*括号内为新生儿分度标准,贫血分类,病因学分类 红细胞和血红蛋白生成不足 红细胞破坏增加（溶血） 红细胞丢失过多,红细胞和血红蛋白生成不足 造血物质（营养）缺乏缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血（B12、叶酸缺乏）、VitB6 缺乏、Vit C缺乏、蛋白质缺乏、铜缺乏, 骨髓造血功能障碍再生障碍性贫血；单纯红细胞再生障碍性贫血。 其他：感染、炎症、肾病、癌症、 铅中毒等。,红细胞破坏增加 红细胞内在缺陷 膜结构异常：遗传性球形红细胞增多症, 酶缺陷： G6PD缺乏、PK缺乏 血红蛋白结构或合成障碍： 地中海贫血、异常血红蛋白病,红细胞外在因素 免疫性： 新生儿溶血症 自身免疫性溶血 药物性免疫性溶血, 非免疫性： 感染、理化因素、毒素 脾亢、DIC,红细胞丢失过多 急性失血性贫血 慢性失血性贫血 牛奶过敏、钩虫、月经过多,MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度,* MCV 红细胞平均容积,MCH 红细胞平均血红蛋白,形态分类,贫血临床表现,一般表现 皮肤（面、耳轮、手掌等），黏膜（口 唇、 脸结膜）苍白为突出表现 易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓,髓外造血表现： 肝、脾、淋巴结轻度肿大。,非造血系统表现循环、呼吸系统： 呼吸、心率加快，脉速、毛细血管搏动; 重度时心脏扩大，杂音，心衰;,消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，偶有舌炎, 舌乳头萎缩；,神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动 ； 免疫系统：免疫功能下降，易感染。,小儿贫血的诊断,病史 发病年龄：出生时 产前、产时出血 生后48小时内伴黄疸 新生儿溶血病 婴儿期 营养性、遗传性 儿童期 失血、再障、其他,病程经过和伴随症状 起病快、病程短： 急性溶血或急性出血； 起病缓慢： 营养性贫血、慢性溶血、慢性失血；, 伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血感 染，神经症状，骨痛， 肿块，肝脾肿大等。,喂养史： 添加辅食，饮食质和量，食物搭配等。过去史： 感染史（结核、钩虫）、慢性疾病史（肾病、风湿等）、服药史（氯霉素、磺胺等）。,家族史：遗传性贫血。,体格检查 生长发育：发育障碍和特殊面容 营养状况 皮肤、黏膜 指甲、毛发 肝、脾淋巴结,实验室检查 血常规: 血细胞形态（大小、异型、靶形、染色情况）帮助判别贫血原因；RBC和Hb判断有无贫血及程度；WBC和PLT帮助判别贫血原因；网织红细胞判断溶血或造血功能。,营养性缺铁性贫血外周血涂片,营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片,遗传性球形红细胞增多症外周血涂片,地中海贫血外周血涂片, 骨髓检查： 对有些病有诊断价值。, 血红蛋白分析检查： HbF，Hb电泳、包涵体等。, 红细胞脆性： 增高（HS）；降低（地贫）。, 特殊检查 红细胞酶活力测定 抗人球蛋白试验（Coombs） 血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP（ZPP）基因分析,小儿贫血的治疗原则,去除病因一般治疗药物治疗 铁剂 IDA,维生素B12、叶酸 巨细胞贫血 皮质激素 自溶、纯红再障 联合免疫抑制 再障,输红细胞 注意适应症、速度和量 一般每次510ml/kg 极重度或合并肺炎： 57ml/kg 造血干细胞移植并发症的治疗,造血和血象特点,营养性贫血,贫血概述,营养性缺铁性贫血,营养性巨幼细胞贫血,营养性贫血,营养性缺铁性贫血,营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏血红蛋白（Hb）合成减少的一种贫血；临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。,发生率 分类 40% 高,贫血为公共卫生问题的分类（WHO）,Prevalence of anemia in children 0 5 years old WHO region, 1998,铁的代谢,人体内铁含量及其分布 铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关 新生儿 75mg/kg 成人男性50mg/kg女性35mg/kg,分布 血红蛋白约64%， 铁蛋白及含铁血黄素（肝、脾、骨髓等）约32%; 肌红蛋白约3.2% ; 微量（1%）存在于含铁酶和运转铁。,铁的来源 食物（外源性铁） 占摄入量的1/3 血红素（动物性食物）: 铁吸收率高 含铁高且吸收率达10% 25%,母乳含铁0.05mg/dl, 吸收率49% 牛乳含铁0.05 mg /dl, 吸收率4% 非血红素铁（植物性食物）:吸收率低1.7% 7.9%, 红细胞释放的铁（内源性铁）： 占摄入量的2/3 衰老红细胞释放的铁全部再利用,概念血清铁（serum iron, SI）： 与血浆中约1/3转铁蛋白（transferrin,Tf ） 结合的铁。,未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf 仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力。,血清总铁结合力（total iron binding capacity, TIBC）： SI+未饱和铁结合力转铁蛋白饱和度（transferin saturation, TS） ： SI/ TIBC,铁的吸收和运转 吸收部位： 十二指肠和空肠上段 吸收途径： 食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞的Fe2+氧化成Fe3+ 。,一部分与去铁蛋白（apoferritin）结合形成铁蛋白（ferritin） 保存在肠黏膜细胞中。,另一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白胞外血液与血浆中转铁蛋白 （transferrin, Tf）结合随循环铁运到需铁及贮铁组织。, 红细胞破坏后释放铁在血浆中与转铁蛋白结合随血循环运送到骨髓利用或贮存铁组织。,促进铁吸收:还原物质,如Vit C、稀盐酸、果糖、氨基酸等, 使Fe3+ Fe2+;,影响铁吸收因素,铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐 ;抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等。, 肠黏膜细胞对铁吸收调节: 通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控 ; 肠黏膜细胞生存期46天，对肠黏膜铁暂时保存。,体内铁充足或造血功能减退TfR合成， SF合成肠黏膜细胞铁以SF存在胞内，随肠黏膜细胞脱落排出吸收减少,体内缺铁或造血增加TfR合成 , SF 合成肠黏膜细胞铁进入血流吸收增加,铁的利用合成血红蛋白： 铁骨髓 幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合形成血红素与珠蛋白结合。合成肌红蛋白 与酶（单胺氧化酶等）结合, 未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 贮存铁可再利用： Fe2+Fe3+Tf 需铁组织,铁的储存,铁的排泄 极少排出，小儿约每日15g/kg 主要由肠道排出 少数经肾、汗腺、表皮细胞排出,铁的需要量 早产儿：约2mg/（kgd） 4月3岁：约1mg/（kgd） 各年龄儿总摄入量:15mgd,胎儿期铁代谢特点 从母体获得（通过胎盘） 孕后期获得的铁最多，约4mg/d 足月儿从母体获得的铁可满足生 后45 月之用, 早产儿从母体获铁少，易缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的 铁供应,婴幼儿期铁代谢特点 足月儿4个月龄内不缺铁 从母体获铁多，体内总铁75mg/kg “生理性溶血”铁释放 “生理性贫血”造血减低,早产儿: 易发生缺铁 6月2岁:缺铁性贫血高峰 4月后从母获得的铁已耗尽 生长发育快、造血活跃，需铁量增加 食物铁不足,儿童期和青春期铁代谢特点 较少发生缺铁 摄入不足： 偏食、食物搭配不合理 慢性肠道失血： 牛奶过敏、钩虫等,青春期： 发育快，需铁增加女性月经过多至铁丢失,病 因, 先天储铁不足: 早产、多胎、胎儿 失血、孕母严重缺铁。 铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂。 生长发育过快, 铁吸收障碍： 食物搭配不合理，慢性肠道病。 铁的丢失过多： 长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等。,发病机制,缺铁对血液系统的影响缺铁血红素Hb合成胞内 Hb 胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫血, 铁减少期（iron depletion, ID）: 储存铁减少，合成Hb的铁仍正常。 红细胞生成缺铁期（iron deficient erythropoiesis, IDE）： 储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少。,缺铁的病理生理过程分三期：, 缺铁性贫血期（iron deficiency anemia, IDA）： 小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。,缺铁对其他系统的影响 影响肌红蛋白合成 多种含铁酶活性减低细胞功能紊乱体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力不集中、智力减退；, 组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等； 免疫功能降低易感染。,任何年龄可发病，6月2岁最多见，发 展缓慢，临床表现随病情轻重而异。,临床表现, 一般表现 皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动；年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。, 髓外造血表现 肝、脾、淋巴结轻度肿大。,非造血系统症状消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征 。,神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿。, 心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。 免疫功能降低：易感染。 上皮组织异常：如反甲。,实验室检查, 血常规： 呈小细胞低色素贫血。 红细胞： 大小不等，小细胞 为多，中央浅染区扩大。,，,缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大。, MCV80fl，MCH26pg，MCHC 0.31, 网织红细胞减低，正常或增高, 白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少, 骨髓象 增生活跃：以中、晚幼红细胞为主； 各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝， 显示胞浆发育落后于胞核； 粒、巨核系无异常。, 铁代谢检查血清铁蛋白（serum ferritin, SF） ：较敏感反映体内贮存铁情况12g/L提示缺铁ID期已降低，IDE和IDA期更明显感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF,缺铁性贫血发展过程中铁营养指标的变化, 红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin, FEP）FEP0.9 mol/L（500 g/dl） 提示胞内缺铁,缺铁胞内FEP不完全与铁结合成血红素反馈使FEP合成FEP FEP、SF：为IDE特征铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症, 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度 （反映血浆中铁含量） SI9.010.7 mol/L（5060 g/dl）为缺铁；,IDA期出现异常： SI和TS， TIBC。感染、肿瘤、慢性炎症时降低。, TIBC62.7mol/L（350g/dl ，生理变异较小）病毒肝炎时可增高 TS15%有意义,骨髓可染铁： 外铁减少（0+），红细胞内铁粒细胞数15%,诊 断, 根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断 铁代谢检查：确诊意义 骨髓检查：必要时做 诊断性治疗：铁剂有效可证实, 地中海贫血、血红蛋白病家族史：特殊面容：肝、脾肿大 ：,鉴别诊断,红细胞： 异型更明显、靶形，溶血证据，HbF和Hb电泳，基因分析。, 维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血顽固贫血，铁剂治疗无效部分Vit B6治疗有效SI、SF、FEP升高骨髓可见环状铁粒幼红细胞, 感染/炎症性贫血： 感染和炎症表现 治疗反应,治 疗,原则： 去除病因、补充铁剂 一般治疗护理、睡眠、预防感染；贫血重者保护心功能；饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配。, 去除病因 纠正不良饮食习惯和食物组成 治疗慢性失血性疾病, 铁剂治疗特效药口服：餐间口服为宜；二价铁盐：易吸收；,元素铁剂量：每日46mg/kg，次日，每次1.52mg/kg，或小剂量、间歇性补铁。（每日或每周1次，mg/kg）注意影响吸收因素,药品名称 剂型规格 含元素铁量 每日剂量 硫酸亚铁 0.3/片 20% 2030 mg/kg 2.5%合剂 5mg/ml 0.81.2ml /kg 富马酸铁 每片 0.05 或0.2 33% 1520 mg/kg 干糖浆 3.3% 90180 mg/kg 葡萄糖酸亚铁 0.3/片 12% 4050 mg/kg 糖浆 0.3g/10ml 1ml/kg 琥珀酸亚铁 0.1/片 35% 918 mg/kg 多糖铁化合物 150mg/胶囊 46% 812 mg/kg （力蜚能）,常用铁剂剂量表, 注射铁剂 副作用多，慎用 适应证 口服铁剂治疗无效； 口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者； 胃肠手术后无法口服者。,常用剂型 山梨醇构椽酸铁复合物：肌注， 右旋糖酐铁复合物：肌注、静注， 葡萄糖氧化铁：静注。, 铁剂治疗反应 1214小时： 含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转，食欲增加； 网织红细胞： 23日，57日高峰，23周后下降至正常；,Hb：12周渐升，34周正常；如3周后Hb上升20%，查找原因；正常后继续使用68周。, 输红细胞 一般不输适应证： 贫血严重，尤其发生心衰者 合并感染者 急需外科手术者, 红细胞输注量Hb60g/L者，可不必输；Hb3060g/L者，每次输浓缩红细胞 510ml/kg； Hb30g/L，等量换血；贫血愈重，每次输注量愈少。,预 防, 加强卫生宣教，全社会重视 措施 提倡母乳喂养 喂养指导： 及时引入强化铁食物，合理搭配； 补充铁剂： 早产儿生后月开始,营养性缺铁性贫血,营养性巨幼细胞贫血,营养性贫血,（nutritional megaloblastic anemia）, Vit B12或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血；主要临床特点：贫血、神经精神症状；红细胞胞体积变大；骨髓出现巨幼细胞；维生素B12或（和）叶酸治疗有效。,营养性巨幼细胞贫血,病 因,Vit B12缺乏 摄入量不足： 孕妇缺乏Vit B12，婴儿Vit B12储存不足； 单纯母乳喂养未及时引入其他食物，尤 其是乳母Vit B12缺乏者； 偏食或仅进食植物性食物。, 吸收和运输障碍： 食物Vit B12+糖蛋白（胃底壁细胞分泌） Vit B12+糖蛋白复合物末端回肠吸收（血循中）与转钴胺素蛋白结合肝贮存过程任一环节障碍。, 需要量增加 生长发育快 疾病消耗,叶酸缺乏的原因 摄入量不足： 羊乳为主（含叶酸低）； 牛乳加热后叶酸造破坏；, 药物： 长期广谱抗生素结肠含叶酸的细菌被清除； 抗叶酸代谢药物（甲氨喋呤等）； 长期抗癫痫药物。, 吸收不良： 慢性腹泻，小肠病变，小肠切除； 需要增加： 早产儿，慢性溶血； 代谢障碍： 遗传性叶酸代谢病或参与叶酸代谢的酶缺乏。,发病机制,正常情况,维生素B12 /叶酸缺乏： 四氢叶酸 DNA合成减少幼红细胞分裂和增殖时间延长 核发育落后于胞浆 胞体变大,RBC生成速度慢、异形RBC在BM中破坏、进入血循环RBC寿命较短贫血； DNA不足：粒细胞成熟障碍粒细胞胞体大，核分叶过多 ：巨核细胞发育障碍核分叶过多。,神经系统损害 正常脂肪代谢过程 甲基丙二酸 琥珀酸琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的脂蛋白形成有关，保持含有髓鞘的神经纤维功能性；,Vit B12,Vit B12 缺乏： 中枢和外周神经髓鞘受损。,对结核易感： Vit B12缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱； 甲基丙二酸堆积（结核菌细胞壁成分原料）。,临床表现,多见6月2岁儿童，起病缓慢。 一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色；严重者皮肤有出血点或瘀斑。, 贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，黏膜苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力；肝、脾肿大。, 消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等； 精神神经症状：烦躁不安，易怒。,Vit B12缺乏： 表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，不哭不笑；智力、动作发育落后甚至退步；,重症出现不规侧震颤，手足无意识运动，甚至抽搐，感觉异常，共济失调，踝阵挛和Babinski征阳性。 叶酸缺乏： 神经精神异常。,实验室检查,血常规 大细胞性贫血，MCV94fl，MCH 32pg。,血涂片：RBC大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩RBC，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象；网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少。,营养性巨幼细胞贫血外周血涂片,骨髓象增生明显活跃，以红系增生为主，粒、红系均出现巨幼变，胞体大、核染色质粗而松，副染色质明显；,中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多；巨核细胞核：分叶过多。,巨幼细胞贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体大、核染色质粗而松,成熟红细胞较大,嗜多色性,血清维生素B12和叶酸测定 Vit B12100ng/L（200800ng/L） 叶酸 3g /L（56 g /L）,其他 血LDH 血胆红素中等升高（维生素B12缺乏） 尿甲基丙二酸含量（维生素B12缺乏）,诊 断,临床表现血象骨髓象血维生素B12和叶酸浓度测定,治 疗,一般治疗： 营养； 护理，防止感染 ； 鼻饲：不能进食者。去除病因,维生素B12和叶酸治疗,精神神经症状明显者，以B12治疗为主单用叶酸可加重症状,维生素B12肌注,5001000g 一次每次100 g，每周23次，连用几周； 神经系统受累时, 每日1mg，2周以上；维生素B12吸收缺陷：每月1mg，长期应用。,维生素B12治疗反应672小时：骨髓内巨幼红转为正常 ；24天：一般精神症状为转。,网织红细胞：24天开始增加，67天达高峰，2周后降至正常；精神神经症状：恢复较慢。,叶酸治疗 5mg tid 至症状好转、血象恢复；Vit C：有助叶酸吸收； 抗叶酸代谢药物所致者： 甲酰四氢叶酸钙（Calc. Leucovorin）治疗； 先天吸收障碍者： 剂量增至每日1550 mg。,叶酸治疗反应： 12天食欲好转 ； 网织红细胞24天开始增加，67天高峰； 26周RBC和Hb恢复正常。,预 防, 改善哺乳母亲营养； 婴儿及时引入其他食物，注意饮食均衡； 及时治疗肠道疾病； 合理应用抗叶酸代谢药物。,Thank You!,