儿童过敏性疾病诊断与治疗专家共识(2019年中华儿科杂志)ppt课件.ppt

儿童过敏性疾病的诊断和治疗,中 西 医 结 合 科 郑文彬,儿童过敏性疾病诊断与治疗专家共识中华儿科杂志2019年3月第57卷第3期,儿童疾病谱的变化,营养缺乏性疾病减少单纯性肥胖增多呼吸道疾病居高不下过敏性疾病增多先天畸形发生率高（先天性心脏病）.,过敏性疾病危害日益严重,WHO（世界卫生组织）已将过敏性疾病列为21世纪最严重的公共卫生问题之一,中国儿童过敏性疾病发生率接近西方国家,Hu Y, et al. Comparison of food allergy prevalence among Chinese infants in Chongqing, 2009 versus 1999. Pediatr Int. 2010 Oct;52(5):820-4.顾恒, 等. 我国10城市学龄前儿童特应性皮炎现况调查. 中华皮肤科杂志. 2004;37(1):29-31.蔡民强, 等. 上海市长宁区新泾地区06岁儿童特应性皮炎患病率的调查研究. 中国全科医学. 2012;15(6A):1880-1882.林亚芬, 等. 婴儿特应性皮炎的患病率调查及相关因素分析. 中国临床医学. 2015;22(2):215-217.全国儿科哮喘协作组. 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查. 中华儿科杂志. 2013;51(10):3.,1990-2010二十年间中国城市儿童支气管哮喘患病率剧增5,2002-2010年上海地区婴幼儿特应性皮炎患病率剧增2-4,1999-2009十年间重庆0-24月龄婴儿食物过敏剧增1,儿童主要过敏性疾病,过敏,急性过敏综合征 !,喘息哮喘咳嗽鼻炎,湿疹搔痒皮疹荨麻疹水肿干燥,腹泻直肠出血呕吐拒食生长发育迟缓反流便秘腹痛,口腔过敏综合征咽/ 唇 /舌水肿 / 搔痒,.,过敏历程一经启动，无法刹车,过敏进程,指过敏性疾病由一种进展至另一种的趋势,过敏进程常以生后早期特应性湿疹开启，通常发生在生后2-3个月，约1岁达高峰，与食物过敏相一致，但后期缓解率高。至学龄前期，哮喘患病率达高峰，鼻炎发病高峰是在学龄期，哮喘和鼻炎倾向于在学龄期乃至以后持续,Food allerge 食物过敏症Atopic dermatitis 特异性皮炎Asthma 哮喘Allergic rhinitis 变应性鼻炎,发病机制及影响因素,诊断原则,治疗原则及管理,预防,教育管理,内容,非IgE介导,发病机制,IgE介导,IgE及非IgE混合介导,一 发病机制,IgE介导-I型超敏反应,致敏期：过敏原进入机体诱导B细胞分泌IgE抗体并结合在肥大细胞、嗜碱粒细胞表面结合IgE的肥大细胞、嗜碱粒细胞处于致敏状态,发敏期：速发相反应：发生于数分钟到2 h内。当相同的抗原再次进入致敏的机体，与2个及以上IgE抗体结合，从而引起小血管及毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，平滑肌收缩，腺体分泌增加，EOS增多、浸润，引起荨麻疹、血管性水肿、支气管哮喘、过敏性休克等临床表现。迟发相反应：常发生于接触过敏原后2-48 h甚至更长，与新合成前列腺素D2、白三烯、肝素、血小板活化因子及细胞因子相关。迟发相反应早期引起黏膜渗出，长期反复发作造成组织损伤和增生性炎症。,11,抗原,抗体,抗原,正常儿童,再次进入,过敏体质儿童,产生,抗原抗体反应,IgE,非IgE介导,发病机制尚不清楚,免疫延迟反应参与细胞众多，如T淋巴细胞、调节性T细胞、树突细胞等,各种常见过敏性疾病的主要免疫学机制,遗传：为多基因遗传并与环境交互,感染与内毒素暴露,肠道菌群：,一.影响因素,是目前的研究热点领域,二 诊断原则,儿童过敏性疾病警示征象,变应性敬礼征用手指或手掌向上方揉擦鼻子,变应性皱褶由于变应性敬礼所致鼻梁处水平皱纹,变应性暗影因下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影,病史询问的重点,推测可疑过敏原婴幼儿常发生食物过敏和特应性皮炎，而食物过敏症状常表现于皮肤和消化道，很少单独出现呼吸道症状。吸入过敏原所致季节性过敏多发生于年长儿。花粉过敏患儿发病一般是在特殊花粉出现的季节，并因地理环境不同发病时间也有变化。霉菌所引起的过敏可能在潮湿的季节多发或加重全年发作的患儿往往与螨、蟑螂、动物皮毛、食物有关。,.,急性严重全身过敏反应,主要是由IgE介导的肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放的活 性介质和炎性细胞募集所致。非IgE介导的也称为类严重过敏 反应（Anaphylactoid Reaction）,.,Anaphylaxis：急性严重全身过敏反应，国内译为过敏性休克原义：指急性（可以数分钟内发生）、严重的、危及生命的全身过敏反应（累及2个以上脏器，包括循环、呼吸、皮肤等多系统）,严重过敏反应危险信号,消化道（痉挛性腹痛、呕吐、腹泻等）皮肤及黏膜（突发全身性荨麻疹、瘙痒、脸红、唇舌悬雍垂肿胀等）呼吸系统（喘鸣、哮喘、呼吸费力、持续剧烈咳嗽、发绀等）心血管系统（低血压、心律紊乱、晕厥等） 一旦发生，即刻抢救,.,辅助检查,.,EOS检测,标本来源：外周血、局部体液（鼻分泌物、皮疱液、支气管肺泡 液等）、胃肠黏膜。过敏患儿外周血EOS常0.5109/L。当诱导痰液中EOS计数0.03提示存在EOS性气道炎症。EOS升高水平与特应性皮炎症状严重程度正相关，故可作为监测临床疗效的指标之一。EOS增高亦可见生理（如早产儿、家族性或静脉营养后）或病理（如寄生虫感染、EOS肺炎、炎性肠病、T细胞免疫缺陷等）情况。,.,血清特异性IgE（sIgE）检测,血清总IgE水平对于诊断过敏性疾病价值有限。血清sIgE测定筛查型超敏反应，灵敏度和特异性较高。血清sIgE水平越高，患儿对相应过敏原发生过敏反应的可能性越大，但并不能反映症状的严重程度。血清sIgE检测阳性，仅代表致敏状态而不一定出现过敏的临床表现。,.,.,吸入性IgE（sIgE）检测,尘螨 蟑螂 霉菌 榆树 葎草 梧桐 艾蒿 豚草 狗毛 猫毛,.,食入性IgE（sIgE）检测,小麦 花生 鸡蛋 大豆 牛奶 西红柿 鳕鱼 虾 蟹 坚果,特异性IgG检测,不能单纯基于抗原特异性IgG和IgG4抗体滴度检测诊断过敏性疾病。不能作为进行食物规避或药物治疗的依据。,.,慢性食物过敏检IgG抗体（90种常见食物）,蛋类：蛋白、蛋黄奶类：牛奶、羊奶、起司、优格肉类：猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、鸭肉海产品：蟹、虾、海带、牡蛎、鱿鱼、鳗鱼、鲍鱼、蛤、鲑鱼、鱼 翅、鲔鱼、鳕鱼谷类：米、荞麦、燕麦、小麦、麦麸、玉米坚果类：芝麻、杏仁、大豆、绿豆、薏仁、花豆、毛豆、核桃、可 可豆蔬菜类：芦笋、竹笋、包心菜、红萝卜、青菜、芹菜、黄瓜、四季 豆、青葱、韭菜、 莴苣、豌豆、马铃薯、 洋葱、青椒、 彩椒、 菠菜、番薯、芋头、椰菜、番茄、茄子、蘑菇,慢性食物过敏与急性过敏的区别,皮肤点刺试验,适用范围：筛查食入及吸入过敏原诱发IgE介导的速发型变态反应最常用的方法。特点：结果判断：皮肤点刺试验阴性可基本排除该过敏原诱发的IgE介导的过敏反应，而阳性者则需进一步确诊。注意事项：试验前3天必须停服所有抗组胺药。息斯敏需停药7天以上试验前1天,必须停用10mg的全身性强的松龙。试验前1天,不能在将行点刺试验的臂部使用可的松油膏。,.,有较低的阳性预测正确率和较高的阴性预测正确率。,激发试验,口服激发试验：乙酰胆碱支气管激发试验：,.,确诊食物过敏的最可靠依据,方法：检查前停用一切可影响激发试验结果的药物(如组胺、激素等)12周，并回避所有可疑致敏食物24周。将可疑致敏食物以不能引起症状的小量加入普通食物中，逐渐增量至常量。每次加量前仔细观察相应的临床症状，监测生命体征。一旦出现有关临床表现时即停止。院内观察2h无特殊反应者，应指导家长离开医院后继续观察儿童表现，仔细记录症状。可疑食物诱发出症状即为阳性，可确诊为食物过敏。,判断可疑哮喘患儿是否存在支气管高反应性及其程度。,其他检查,肺功能检查：呼出气一氧化氮测定：内镜检查,.,确定儿童哮喘诊断、评估疾病严重度并指导控制药物治疗强度的主要手段。哮喘患儿存在可逆性通气功能受限，表现为阻塞性通气功能障碍。,为无创气道炎症检测手段，有利于气道炎症状况评估。对长期控制治疗药物剂量的调整有一定帮助。建议进行系列动态监测，单次检测的实际临床意义有限。,病史高度怀疑消化道症状与食物摄入有关，但经饮食回避4周，症状仍不缓解，需要进一步诊断和鉴别诊断时，可由消化科医生决定是否进行消化内镜检查,皮肤点刺试验与sIgE检查比较,皮肤点刺试验经济、敏感性强、当时可得到结论；血SIgE检测不受药物影响、安全、准确客观；两种方法互为补充。,如何选择辅助检查,.,三 治疗,.,对因治疗-吸入性,.,对因治疗-食入性,.,原则：当确诊为食物过敏或由食物诱发的其他过敏性疾病，应严 格回避过敏食物1.牛奶蛋白过敏患儿应合理选择替代食品。2.若为嗜酸粒细胞性食管炎应在专科医生指导下选用深度水解或 氨基酸配方。3.教育家长在购买、储存及使用食品前仔细阅读标签，避免无意 摄入。,牛奶蛋白过敏,.,1.母乳喂养 继续母乳喂养 母亲回避牛奶及其制品，补充钙剂（800-1000mg/d） 当母亲饮食回避后症状不缓解且伴有生长障碍时， 可选用氨基酸配方粉喂养。2.配方奶喂养 在医生指导下选择深度水解或氨基酸配方。3.2岁以上仍对牛奶蛋白过敏 建议回避牛奶蛋白及其制品，均衡膳食。注意事项1.不建议选用豆蛋白配方进行治疗；经济确有困 难且无豆蛋白过敏的6月龄婴幼儿可选用(1)。2.不建议采用羊奶或其他动物乳进行替代治疗(1) 。(1) 中华医学会儿科学分会儿童保健组.婴幼儿食物过敏诊治建议.中华儿科杂志,2011,49(5):344-348,回避时间？,特异性免疫疗法,.,条件：有严格医疗监测的医院进行 1.螨虫变应原免疫制剂 对于诊断明确的过敏性鼻炎患儿或哮喘控制不理想 且与疾病相关的过敏原已得到确定的儿童，可在基 础药物治疗同时使用2.特异性口服免疫疗法。 食物过敏有自愈倾向，目前尚未在临床常规开展，国外建议用于5岁 以上过敏症状持续的患儿。 方法：通过口服食物过敏原的蛋白质，从初始计量逐渐递增从而达 到日常的维持剂量。,（研究热点）,药物治疗-肾上腺素,.,对于严重过敏反应，肾上腺素为一线治疗药物用法：大腿外侧肌肉注射11000的肾上腺素剂量：6月龄6岁（12岁 0.5 mg/次次数：若无缓解，510 min 可重复使用1次。体位：治疗时多选择仰卧位（呕吐者建议左侧卧位，呼吸困难者可以 45坐位），抬高下肢以改善低血压。,药物治疗-抗组胺药,.,1.口服抗组胺药 药物：扑尔敏、西替利嗪、氯雷他定 适用范围： 特应性皮炎-控制瘙痒。 过敏性鼻炎-缓解鼻痒、流涕、打喷嚏症状，改善鼻塞的效果有限。 过敏性结膜炎-缓解眼部症状。2.鼻用抗组胺药 药物：爱赛平、立复汀 适用范围： 过敏性鼻炎-有效缓解鼻塞，疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药。3.注意：消化道过敏症状一般不建议使用抗组胺药,药物治疗-白三烯受体拮抗剂,.,药物：孟鲁司特适用范围： 儿童哮喘和过敏性鼻炎治疗的一线用药。 对过敏性鼻炎所致鼻塞症状改善作用优于第二代口服抗组胺药。,药物治疗-糖皮质激素,.,适用范围1.严重过敏者-如严重喘息发作、喉头水肿、血管性水肿及全身过敏反应可短期全身使用。2.嗜酸粒细胞性胃肠炎-口服使用。3.嗜酸粒细胞性食管炎-局部使用，无效时可全身应用。4.其他消化道过敏症不使用激素治疗。5.特应性皮炎-外用（一线用药）6.哮喘长期控制-吸入糖皮质激素（优选药物）7.鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎的所有症状均有显著改善作用，但起效时间较缓慢。（内舒拿）,药物治疗-肥大细胞膜稳定剂,.,药物：富马酸酮替芬、色甘酸（滴眼）适用范围： 治疗过敏性鼻炎的二线治疗药物，对缓解喷嚏、鼻痒、流涕等症 状有一定效果，但对鼻塞的改善不明显。 可在致敏花粉播散前2周开始作为预防用药，以缓解发作时症状,药物治疗-抗IgE抗体,.,药物：奥马珠单抗适用范围： 用于6岁以上经吸入激素合并长效2肾上腺素受体激动剂治疗控 制不佳的中重度过敏性哮喘患儿。 一种重组的人源化单克隆抗体，为抗IgE靶向生物制剂，是全球首个批准治疗中至重度哮喘的靶向治疗药物，该产品于2003年首次在全球上市，2018年中国大陆获准上市。,药物治疗-其他治疗,.,1.钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏，吡美莫司乳膏） 治疗特应性皮炎的二线外用药物2.鼻腔盐水冲洗,.,常用药物选择,四 预防,.,对象：过敏性疾病高风险人群特应性疾病(包括哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎、食物过敏)家族史阳性者(至少一位一级亲属患过敏性疾病)和曾发生食物或环境过敏原致敏的儿童视为高危儿。中华医学会儿科学分会儿童保健组.婴幼儿食物过敏诊治建议.中华儿科杂志,2011,49(5):344-348,营养策略,.,喂养方式：纯母乳喂养至少46月龄；有条件 的配方奶喂养者建议选择部分水解配方。2. 固体食物引入：46月龄后常规引入固体食物，不晚于1岁； 每次只引入一种新食物且持续35d或5d以上食物多样化， 保持日常摄入以维持其耐受性。3. 其他：添加益生菌仅用于预防湿疹；不能母乳喂养者建议 添加含有益生元的配方粉；不建议采用其他免疫调节性营 养食物（如3，维生素D）预防过敏性疾病。,五 教育管理,.,1. 为什么要进行患者管理？ 提高患者依从性，从而保证患者治疗效果。 及时跟踪患者不良反应，有效提高患者治疗信息。 有效评估疾病，指定合理个体化治疗方案。2. 患者管理形式？ 首诊教育 强化教育（随访教育） 家庭及看护人员教育,人格品德 至诚至信,专业技术 精益精,宁夏医科大学总医院,THANKS,