呼吸困难诊断程序课件.ppt
呼吸困难的处理流程,广州医科大学广州第一人民医院曾 军,1,呼吸困难的处理流程广州医科大学1,呼吸困难流行病学,2,呼吸困难流行病学社区呼吸困难轻度中度美国就诊万人次年2,呼吸困难的中文表述,3,呼吸困难的中文表述胸闷气不够用喘息胸部紧缩感气短呼吸费力气促,呼吸困难定义教科书,4,呼吸困难定义教科书主观感觉客观表现空气不足呼吸费力4,美国定义,主观体验：呼吸不适强度、性质不同,5,美国定义主观体验：5,我国专家共识定义,6,我国专家共识定义主观体验呼吸费力表现（客观）空气不足张口呼吸,呼吸困难分类,病程急性呼吸困难：时间周,7,呼吸困难分类病程7,呼吸困难病因分析,肺源性呼吸困难（呼气性、吸气性、混合性）心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难,8,呼吸困难病因分析肺源性呼吸困难（呼气性、吸气性、混合性）8,呼吸困难病因分析,呼吸泵功能减退重度过度充气神经肌肉疾病肥胖胸腔积液气胸脊髓灰质炎,呼吸驱动增加心输出量减少有效减少低氧血症肾脏疾病肺内呼吸感受器兴奋性增加,无效通气肺毛细血管毁损肺大血管阻塞,心理异常因素焦虑躯体化障碍抑郁诈病,通气机械功能障碍腹部或胸部巨大肿块支气管哮喘、肺气肿、支气管炎气管内肿瘤肺间质纤维化脊柱畸形淋巴管性肿瘤肥胖中枢及外周气流受限胸膜增厚胸廓畸形气管或喉头水肿或狭窄,9,呼吸困难病因分析呼吸泵功能减退呼吸驱动增加无效通气心理异常因,呼吸困难的描述与机制,10,呼吸困难的描述与机制劳力性气流受限心肺疾病胸部发紧感支气管收,呼吸困难严重程度评估,11,呼吸困难严重程度评估临床感知情况评估英国医学研究协会呼吸困难,呼吸困难的发病机制,呼吸肌神经冲动,通气异常信号呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加,呼吸困难,大脑边缘系统感觉运动皮质区,感觉中枢,外周感受器（化学迷走神经纤维）,12,呼吸困难的发病机制呼吸肌神经冲动通气异常信号呼吸困难大脑边,呼吸困难的处理思路,呼吸困难,详细询问病史症状感受相应的检查初步何系统疾病,急性,慢性,生命体征是否稳定症状是否进行性加重,相应处理,通过综合问卷或疾病特异性问卷,症状的影响和负担,长期治疗和管理,病因判断准确处理恰当,呼吸困难减轻,原因不明,多学科会诊,13,呼吸困难的处理思路呼吸困难详细询问病史急性慢性生命体征是否稳,呼吸困难鉴别原则,14,呼吸困难鉴别原则系统原则确定何系统疾病如呼吸、心血管、神经、,呼吸困难鉴别诊断,呼吸困难,急性,慢性,发作性,急性左心衰肺血栓栓塞,慢性呼吸疾病,哮喘,病因清楚基础疾病加重,原有疾病恶化恶化的原因是否合并新的疾病,病因未明新发的呼吸困难,尽快明确潜在疾病,15,呼吸困难鉴别诊断呼吸困难急性慢性发作性急性左心衰慢性呼吸疾病,呼吸困难原因鉴别步骤,临床表现起病方式：诱因、伴随症状、体征,可能的病因,进行针对性检查,血常规血气分析胸片超声影像,肺功能支气管舒张激发心肺运动试验二聚体焦虑和抑郁状态评估等,16,呼吸困难原因鉴别步骤临床表现可能的病因进行针对性检查血常规肺,常见的不明原因的呼吸困难疾病,急性冠脉综合征哮喘肺炎肺动脉栓塞,住院时间并发症死亡率,17,常见的不明原因的呼吸困难疾病急性冠脉综合征住院时间17,肺动脉高压左室肥厚肾功能衰竭急性冠脉综合征房性心律失常脓毒症肺癌,美国急诊内科医师学院临床策略,或排除,或诊断,灰色地带,或在呼吸困难鉴别上的应用,18,美国急诊内科医师学院临床策略或灰色地带 或在呼,急性呼吸困难患者,进行气道、呼吸和循环情况评估判断生命体征情况进行重点体检根据患者情况做相应检查如血常规、血气、线胸片、重点询问相关病史：现患疾病、病史、药物使用和过敏史,19,急性呼吸困难患者进行气道、呼吸和循环情况评估19,病情紧急生命体征不稳定,建立静脉通路吸氧生命体征监测给予初步治疗,收住院进一步诊治,病情紧急生命体征稳定,生命体征监测给予初步治疗,症状或生命体征恶化,病情不紧急生命体征稳定,详细询问病史详细物理体检门诊治疗调整治疗药物,症状改善,建立静脉通路吸氧,20,病情紧急建立静脉通路收住院进一步诊治病情紧急生命体征监测症状,需要立即处理的致命性呼吸困难,21,需要立即处理的致命性呼吸困难心力衰竭静息或轻微活动出现呼吸困,需要立即处理的致命性呼吸困难,22,需要立即处理的致命性呼吸困难肺炎、虚弱气短、呼吸频率快（,需要立即处理的致命性呼吸困难,23,需要立即处理的致命性呼吸困难急性胰腺炎呼吸困难23,急诊呼吸困难处理流程,24,急诊呼吸困难处理流程24,急诊呼吸困难处理流程,25,急诊呼吸困难处理流程25,急性呼吸困难常见疾病,26,急性呼吸困难常见疾病疾病气道阻塞：喉痉挛、异物吸入诱因异物吸,急性呼吸困难常见疾病,27,急性呼吸困难常见疾病疾病原因肺部感染、误吸、脓毒症等临床呼吸,柏林定义,时间,已知临床诱因或新加重的呼吸症状在周内,胸部影像,双侧实变，不能用积液、叶肺不张或结节解释,肺水肿,呼吸衰竭不能用心衰或液体负荷过度解释。如无危险因素需客观评价排除静压水肿,氧合,轻度,中度,重度,或 ,定义 .,28,柏林定义时间已知临床诱因或新加重的呼吸症状在周内胸部双侧实变,肺保护策略,阻滞剂,根据食道压调节,体外膜氧合,液体限制,高,激素,俯卧位,高频通气,表面活性物质,脂质体前列腺素,抗氧化剂,受体激动剂,脂肪酸,降低死亡率,未降低死亡率,通气时间缩短,改善氧合,肺动脉导管导向,.,肺保护策略阻滞剂根据食道压体外膜氧合液体限制高激素俯卧位高频,的治疗选择,俯卧位,轻度,神经肌肉阻滞剂,高,低至中,低潮气通气,中度,重度,无创通气,干预强度增加,肺损伤的严重程度,. .,. .,30,的治疗选择俯卧位轻度神经肌肉阻滞剂高低至中低潮气通气中度重度,急性呼吸困难常见疾病,31,急性呼吸困难常见疾病疾病肺栓塞诱因制动、创伤、肿瘤、长期服避,王，女，岁活动性胸闷、气促周入院。院外 窦性心律 偶发室上性早搏，第二次正常既往高血压入院： 初步诊断：胸闷查因： 肺癌 气道阻塞 心功能不全等入院 肺 左肺动脉主干、左上肺动脉前后段栓塞治疗：依诺肝素 皮下注射华法林,病例介绍,32,王，女，岁病例介绍32,（） 吸氧后 肌钙蛋白,33,（）33,肌钙蛋白,血清生物标记物的变化,34,肌钙蛋白血清生物标记物的变化34,王,肺栓塞,王 肺栓塞,36,36,急性严重程度的临床评价,评价右室功能（超声或）血清标记物肌钙蛋白型脑钠肽,. .,37,急性严重程度的临床评价评价 . . 37,异常阈值的定义,（男）,（女）,（男）,（女）,. .,38,异常阈值的定义 （男）（女） （男）（女）,既往史,（）,异常,异常,值（）, 无,急性肺栓塞与右室功能的变化,. .,既往史 （）异常异常值（） 急性肺栓塞与右室功能的变,肌钙蛋白右室功能测定,临床价值准确性,. .,40,肌钙蛋白临床价值指标折点敏感率 . . 40,肌钙蛋白,时间,右室扩大右室负荷肺动脉高压心肌牵张,早,右室重构肺动脉高压严重程度预后判断,急性肺动脉高压,. .,41,肌钙蛋白时间右室扩大早右室重构急性肺动脉高压 . .,的变化,左室疾病的诊断和预后的判断,右室负荷右室扩大,急性肺动脉栓塞,的死亡率,预后,. .,42,的变化左室疾病的诊断右室负荷急性肺动脉栓塞的死亡率 预后,急性肺动脉栓塞,.,43,急性肺动脉栓塞 . 43,右室功能异常的评分标准,标准 扩张 分舒张末期直径舒张末期直径,评分,正常（分）轻度（分）,中度（分）重度（分）,.,44,右室功能异常的评分标准标准,（）,（）, 治疗前 治疗后 治疗周后,治疗后的变化,.,45,（）（） 治疗前治疗后的变化 . 45,急性呼吸困难常见疾病,46,急性呼吸困难常见疾病疾病肺炎临床咳嗽、咳痰、发热、胸痛检查胸,急性呼吸困难常见疾病,47,急性呼吸困难常见疾病疾病慢阻肺诱因吸烟史、粉尘接触史临床咳、,急性呼吸困难常见疾病,48,急性呼吸困难常见疾病疾病支气管哮喘诱因过敏史、支气管哮喘史临,急性呼吸困难常见疾病,49,急性呼吸困难常见疾病疾病气胸诱因用力动作或咳嗽、屏气临床胸痛,急性呼吸困难常见疾病,50,急性呼吸困难常见疾病疾病间质性肺疾病诱因职业及环境暴露临床进,急性呼吸困难常见疾病,51,急性呼吸困难常见疾病疾病心功能不全诱因高血压、冠心病、糖尿病,急性呼吸困难常见疾病,52,急性呼吸困难常见疾病疾病精神性呼吸困难诱因心理、躯体疾病等临,53,53,
