川崎病诊断和治疗进展课件.ppt

川崎病诊断和治疗进展,川崎病诊断和治疗进展,川崎病（Kawasaki disease，KD） 又名皮肤粘膜淋巴结综合征(Mucocutaneous lymphnode Syndrome，MCLS) 日本川崎富作1967年首先报道 病因、发病机理不明,川崎病（Kawasaki disease，KD）,以全身血管炎为主要病变急性热性发疹性疾病，多侵犯冠状动脉，部分患儿形成冠状动脉瘤，其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或栓塞，甚至导致心肌梗死。,以全身血管炎为主要病变急性热性发疹性疾病，多,病因和发病机制,病因和发病机制,病因未明 呈一定的流行性、地方性，临床有发热、皮疹等，推测与感染有关，但尚未证实。 本病急性期存在明显免疫调节异常，免疫活化细胞激活是KD的基本免疫病理改变。,病因未明,主要病理改变为全身性非特异性血管炎 早期为全身微血管炎 两周后表现为主动脉分支的动脉内膜炎和动脉周围炎，尤其是冠状动脉多易受累，部分病例在急性期形成动脉瘤,主要病理改变为全身性非特异性血管炎,急性期后动脉瘤可以消退或持续存在，后者可有冠状动脉瘤的血栓形成，或冠状动脉内膜异常增厚、钙化、血浆成分浸润、肉芽增生，继而机化导致冠状动脉狭窄、阻塞，或血管再通。,急性期后动脉瘤可以消退或持续存在，后者,在急性期心脏受累可表现为心肌炎、心内膜炎及心包炎。除血管系统外，全身器官如消化、神经系统、肾、关节及皮肤等部位的血管亦可受损,在急性期心脏受累可表现为心肌炎、心内,诊 断,诊 断,A:主要症状1、发热持续5天以上。2、双侧眼球结膜充血。3、口腔表现：口唇潮红、杨梅舌，口 腔咽部粘膜弥漫性充血。4、不定形皮疹。,诊断标准:(2002年2月修订,日本川崎病研究班),A:主要症状诊断标准:(2002年2月修订,日本川崎病研究班,5、四肢末端变化： 【急性期】手足硬肿，掌跖及指、趾端红斑； 【恢复期】甲床皮肤移行处膜样脱皮。6、在急性期非化脓性颈部淋巴结肿大。 符合上述主要症状5项以上者即可诊断，4项符合，但在病程中经二维超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤（包括动脉扩张）者亦可诊断。但疾病不能被其他已知疾病所解释。,5、四肢末端变化：,膜状脱皮,膜状脱皮,川崎病诊断和治疗进展课件,口唇 杨梅舌 结膜充血,口唇,手足硬肿 皮疹,B、参考项目1、心血管系统： 听 诊：心脏杂音、奔马律、心音低顿 心电图：P-R、Q-T间期延长，异常Q波，低电 压，ST-T改变，心律失常 二维超声心动图：心包积液、冠状动脉瘤 胸部X线：心影扩大 此外可有心绞痛、体动脉瘤（腋窝等）等。,B、参考项目,川崎病诊断和治疗进展课件,2、消化系统：腹泻、呕吐、腹痛，胆囊肿大，麻痹性肠梗阻，轻度黄疸，血清转氨酶增高。3、血液：白细胞增多伴核左移、血小板增多、血沉增快、C-反应蛋白阳性，低蛋白血症，2球蛋白增加，轻度贫血。4、尿改变：蛋白尿、沉渣中白细胞增多。,2、消化系统：腹泻、呕吐、腹痛，胆囊肿大，麻痹性肠梗阻，轻度,备注,1、主要症状中四肢末端恢复期的表现应重视。2、急性期非化脓性颈部淋巴结肿大与其他主要 症状相比表现率低（约占65%）。3、本病性别比，男：女为1.31.5：1，年龄分 布4岁一下者占8085 %，死亡率0.1 %左右。4、复发率占23 %，同胞发病率占12 %。5、不符合上述诊断标准主要条件者，并否定其 他疾病的疑似病例约占10 %。,备注1、主要症状中四肢末端恢复期的表现应重视。,5、皮肤：BCG接种部位发红，形成痂皮， 甲床横沟。6、呼吸系统：咳嗽、流涕，肺部异常阴影。7、关节：疼痛、肿胀。8、神经系统：脑脊液单核细胞增多，惊厥， 意识障碍，面神经麻痹，四肢瘫。,5、皮肤：BCG接种部位发红，形成痂皮，,KD主要症状的表现率：,发热持续5天以上（少数病例5天以内退热轻症）双眼球结膜充血口唇潮红、口轻粘膜弥漫性充血、杨梅舌多形性红斑,KD主要症状的表现率：发热持续5天以上（少数病例5天以内退热,不完全型KD,发病年龄：多见小于6个月1岁或大于4岁儿童 尤其是小于6个月者。临床症状的诊断： BCG瘢痕处再现红斑（接种3个月3年内 易出现），特异性较高，对诊断有重要价值 不完全型KD的肛周脱皮表现率较高(50%)， 出现时间亦较早，有助于不完全型KD的诊断。,不完全型KD发病年龄：多见小于6个月1岁或大于4岁儿童,下列检查对不完全型KD的诊断有参考价值：,1、血液检查：（1）高密度脂蛋白胆固醇(HDL胆固醇): 初期稍降低，病程2周左右显著降低，3中后逐渐增加并恢复正常。（2）血浆脑利钠肽（BNP)：急性期水平显著升高，恢复期降至正常水平。,下列检查对不完全型KD的诊断有参考价值：,2、尿液检查: 可有无菌性脓尿 （白细胞10个/HP）3、超声心动图：提示有冠状动脉炎（冠状动脉壁辉度增强，毛玻璃样)或冠状动脉扩张（或瘤）。4、腹部超声检查：KD伴胆囊肿大发生率约占5-20%，多在病程7天左右，年长儿童多见。,2、尿液检查: 可有无菌性脓尿,诊断标准6项中只有4项或3项，但在病程中UCG或ANGI证明有冠状动脉瘤者（多见于8岁年长儿）诊断标准6项中只有4项，但可见冠状动脉壁辉度增强（次型冠状动脉扩张少见）应除外其他感染疾病（病毒性感染、溶血性链球菌感染等）,不完全型KD的诊断,诊断标准6项中只有4项或3项，但在病程中UCG或ANGI证明,BCG接种处再现红斑 血小板数明显增多 CRP、ESR明显增加 UCG：冠状动脉扩张或动脉壁辉度增 强 心脏杂音（SM或心包摩擦音） 低蛋白血症、低钠血症,不完全型KD诊断的参考项目,BCG接种处再现红斑不完全型KD诊断的参考项目,鉴别诊断,1.耶尔森菌感染： 本病约有10%病例的临床表现符合川崎病的诊断标准，亦可并发冠状动脉瘤/扩张；但本病多有发热、腹痛、腹泻等小肠结肠炎症状。 最有特征表现为机型肾功能衰竭。 粪便培养和血清抗体有助本病诊断。,鉴别诊断1.耶尔森菌感染：,2.慢性活动性EB病毒感染： 临床表现可类似川崎病亦可并发冠状动脉瘤。（1）病程持续3个月以上或反复出现单核 细胞增多症临床表现；（2）EB病毒特异抗体阳性；（3）外周血易检测出EBV基因；（4）重型有持续高热，肝脾肿大、肝功能 异常显著和全血减少。,2.慢性活动性EB病毒感染：,心血管的并发症,心血管的并发症,心脏和冠状动脉受累多发生在起病16周。 心血管病变主要涉及全身中小动脉及心脏，尤其是冠状动脉多被侵犯，部分患儿可形成冠状动脉瘤，如冠状动脉瘤发生钙化、狭窄及血栓，可导致心肌梗死甚至猝死。,心脏和冠状动脉受累多发生在起病16周。,KD血管并发症表现谱 冠状动脉 （） 一过性扩张（急性期） 247/923 （26.7） 冠状动脉瘤 263/1545 （17.0）1991-1993（IVGG-原田记分） 14/190 （7.3）全身动脉瘤（腋、髂、肾等） 23/1545 （1.7）心包炎或心包积液 212/1236 （17.1）心肌炎 50 （可能）心肌梗死 21/1540 （1.3）死亡 8/1545 (0.55),KD血管并发症表现谱,冠状动脉炎多为扩张，其中一部分发展为冠状动脉瘤，冠状动脉瘤的发病率是1530（急性期未治疗者）。在急性期后，炎症消失，动脉瘤消退；冠状动脉瘤持续存在，部分病例发展为冠状动脉狭窄闭塞，导致缺血性心脏病或心肌梗塞等，并可引起猝死。,冠状动脉瘤,冠状动脉炎多为扩张，其中一部分发展为冠状动脉瘤,冠状动脉瘤的诊断,冠状动脉造影二维超声心动图电子束CT,冠状动脉瘤的诊断,二维超声心动图,不同年龄段冠状动脉正常值： 9岁 3.5mmCA/AO值： 0.16,二维超声心动图不同年龄段冠状动脉正常值：,川崎病诊断和治疗进展课件,川崎病诊断和治疗进展课件,川崎病诊断和治疗进展课件,川崎病诊断和治疗进展课件,川崎病诊断和治疗进展课件,川崎病诊断和治疗进展课件,多层螺旋CT（MSCT）,MSCT能观察冠状动脉的全貌,特别是冠状动脉的中远段,在诊断钙化和狭窄方面具有独到之处,弥补了二维超声的不足,可部分取代传统的冠状动脉造影,是一种有价值的川崎病追踪随访的检查手段。,多层螺旋CT（MSCT） MSCT能观察冠,A、MSCT示左前降支上有一个巨大的动脉瘤（大箭头）伴钙化（蛋壳样高密度影）、血栓（低密度影）及不规则的残留腔。在中间部分还可见一小的动脉瘤（小箭头） B、结合冠状动脉造影,A、MSCT示左前降支上有一个巨大的动脉瘤（大箭头）,C、MSCT所示右冠状动脉的多个动脉瘤（箭头），其中两个（星号所示）比冠状动脉造影更直观（D图中箭头所指）,C、MSCT所示右冠状动脉的多个动脉瘤（箭头），其中两个（星,冠状动脉瘤的自然病程 Kato等对川崎病急性期后810例患儿经选择性冠状动脉造影，发现冠状动脉瘤191例（20.15），其中171例经11.5年后造影复查，发现99例（58）冠状动脉瘤消失。余72例（42）仍有异常改变。个别患儿发展为冠状动脉狭窄或阻塞性变，引起心肌缺血、梗死。,冠状动脉瘤的自然病程,高危因素 冠状动脉瘤的最大直径8mm以上冠状动脉瘤形态为囊状、念珠状、香肠状急性期发热持续21天以上急性期单独使用皮质激素发病年龄2岁以下,冠状动脉瘤并发心肌梗死,高危因素 冠状动脉瘤并发心肌梗死,临床特点多在休息、安静或睡眠中突然发生（占63） 多表现为休克、强烈哭叫、胸痛、腹痛、呕吐 等消化道症状，婴儿主诉胸痛者少（可能与年 龄有关），亦可表现呼吸困难、心力衰竭、心 律失常；无症状者占较大比例（占77，73/95），此 为川崎病并发心肌梗死的特征；心肌梗死的预后与再梗死次数及冠状动脉阻塞 部位有关。,临床特点,川崎病并发心肌梗死约占1%2%，多于病程1年内发生。 急性心肌梗死的心电图衍变：（1）心肌梗死发病即刻（超级性期）为尖 锐高耸的T波；（2）发病12小时后示ST段抬高呈上凸曲 线（持续数小时数周）；（3）随后出现异常Q波；（4）逐步转变为对称性增深倒置的T波。,川崎病并发心肌梗死约占1%2%，多于病程1年内发生。,冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄病变,狭窄病变多于发病后47周开始发生，表现为节段性狭窄及限局性狭窄，多导致缺血性心脏病。,冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄病变 狭窄病变多于发病后4,冠状动脉瘤伴血栓形成,CAA尤其是巨大动脉瘤（内径8mm）易发生血栓，大块血栓可伴有心肌梗死或闭塞。 血栓诊断主要依靠2D-Echo、冠状动脉造影、EBCT。,冠状动脉瘤伴血栓形成 CAA尤其是巨大动脉瘤（内径8,冠状动脉瘤破裂伴心包积血,突然发病，心源性休克， 心包压塞，甚至猝死,冠状动脉瘤破裂伴心包积血 突然发病，心源性休克，,KD并发全身动脉瘤（SAA）,KD并发SAA发生率占1.7%；主要部位：腋、髂、肾和肠系 膜动脉等,KD并发全身动脉瘤（SAA）KD并发SAA发生率占1.7%；,KD并发心肌炎、心包炎和心瓣膜炎,（1）KD并发心肌炎： 多发生病程12周内，发生率50%，ECG：P-R或Q-T间期延长，ST-T改变、低电压等提示心肌炎。（2）KD并发心包积液（心包炎）：多发生病程12周内，发生率平均为25 %，多为急性期一过性少量心包积液，少数病例可有大量心包积液或心脏压塞。,KD并发心肌炎、心包炎和心瓣膜炎（1）KD并发心肌炎：,治 疗,治 疗,治疗目的 控制全身血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。 阿斯匹林（ASA）：为治疗本病首选药物，它具有抗炎、抗血小板作用。其作用机制是抑制环氧酶、减少前列腺素的合成。口服剂量为3050mg/(kg.d) ,热退后35mg/(kg.d)。,急性期治疗,治疗目的 控制全身血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻,静脉注射丙种球蛋白（Intravenous Gamma globulin, IVGG） 目前多主张早期（发病7天内）静脉注射。 IVGG疗法的效果：单用阿司匹林组，急性期冠状动脉扩大性病变发生率为3545；阿斯匹林和IVGG连用组, 发生率为1525。 已形成冠状动脉瘤者, 采用IVGG组动脉瘤退缩有较单用阿司匹林组早的倾向。,静脉注射丙种球蛋白（Intravenous Gamma gl,IVGG疗法的适应症:美国心脏协会（AHA）提出川崎病患儿全部均使用IVGG疗法。 日本川崎病研究组IVGG疗法适应症:冠状动脉瘤的高危病儿,IVGG疗法的适应症:美国心脏协会（AHA）提出川崎病,冠状动脉瘤的高危病儿,白细胞12109/L；血小板350109/L； CRP强阳性；红细胞压积0.35；血浆白蛋白35g/l; 年龄12个月；男性生病7天内计分大于4分为IVGG适应症,冠状动脉瘤的高危病儿白细胞12109/L；, IVGG的使用方法，治疗越早效果越好。一般用量400mg/(kg.d)，连续注射5日。目前国际上多推荐使用IVGG单次剂量为2g/kg，1012小时输入，取得较好疗效。, IVGG的使用方法，治疗越早效果越好。一般用量400mg,GG封闭了血液中单核细胞、血小板或血管内皮细胞表面的IgFc与IgFc受体的免疫反应； GG可使抗独特型抗体（idiotype）修复（抗原进入机体后导致特异性抗体的产生，当达到一定量时将引起抗Ig分子独特型免疫应答的稳定平衡）,IVGG防止川崎病并发冠状动脉病变的机理,GG封闭了血液中单核细胞、血小板或血管内皮细胞表面的Ig,GG含有细胞因子自身抗体，中和细胞因子，中和KD特异性抗原和超抗原（毒素）作用。GG抑制核转录因子（NF-B）活化，抑制炎性细胞因子产生，发挥抗炎作用。,GG含有细胞因子自身抗体，中和细胞因子，中和KD特异性抗原和,IVGG不反应者（nonresponders，耐药）： 大剂量IVGG治疗KD后发热（38） 持续48小时者。,IVGG不反应者（nonresponders，耐药）：,发热不退（38）CRP不下降白细胞数（尤其中性粒细胞）不下降血浆白蛋白降低（尤其3g/dl）血小板数不减少血FDPE/D二聚物和2微球蛋白不下降UCG：冠状动脉辉度增强,KD对大剂量IVGG耐药的判断,发热不退（38）KD对大剂量IVGG耐药的判断,重复IVGG；皮质激素；乌司他丁；抗细胞因子疗法。,IVGG不反应者（耐药）对策,重复IVGG；IVGG不反应者（耐药）对策,糖皮质激素,对IVGG不反应者推荐泼尼松龙（P）与IVGG联合治疗。 P：IV剂量2mg/kg.d, 同时并用ASA和双密达莫，治疗后退热，CRP明显改善，甲泼尼龙改为口服，每间隔1周剂量减半，总疗程3周。 合用治疗开始后24小内或病程8日仍不退热为超高危型，可选用乌司他丁治疗。,糖皮质激素 对IVGG不反应者推荐泼尼松龙（P）与IVG,乌司他丁（UTI）,UTI为蛋白酶抑制剂。 多形核中性粒细胞-弹性硬蛋白酶（PMN-elastase)在川崎病并发冠状动脉瘤的发生机制中起重要作用。 PMN-elastase可分解血管壁弹性硬蛋白（冠状动脉内膜弹性板断裂）和分解纤维整合素（形成血管间隙空洞化，血管内皮细胞障碍，血管壁通透性亢进，血浆白蛋白降低），而导致冠状动脉的扩张和瘤的形成。,乌司他丁（UTI）UTI为蛋白酶抑制剂。,UTI的药理作用： 抑制PMN-elastase的释放； 抑制免疫细胞活化； 消除过多的氧化物； 抑制单核细胞产生细胞因子（TNF-、 IL-1和IL-6）,UTI的药理作用：,目前UTI用于冠状动脉瘤高危患者或 IVGG 不反应者。 UTI和IVGG联用， UTI的用量为每次剂量3000U-5000U/kg， 3次/日，缓慢静脉注射，连续59日左右。,目前UTI用于冠状动脉瘤高危患者或 IVGG,抗细胞因子疗法,KD患儿多呈“高细胞因子血症”(血TNF-、sTNF-R和sICAM-1呈高值，并发CAA者尤为显著） 血浆置换（去除高细胞因子血症） 已酮可碱：抑制多种炎症细胞因子（ TNF-、IL-1、IL-6），可降低TNF-水平，减少CA损害。,抗细胞因子疗法KD患儿多呈“高细胞因子血症”(血TNF-、,急性期后治疗 阿斯匹林 : 口服剂量为35 mg/(kg.d)，每日一次。,急性期后治疗,氟比洛芬 非甾体抗炎药，以抑制血小板功能作用 强，引起肝损害少为其特点。 用量：24mg/kg.d，每日分23次服。 不良反应：消化不良、胃灼热、胃溃 疡，哮喘者慎用。,氟比洛芬,双嘧达莫（潘生丁） 可抑制磷酸二酯酶，使血小板内环磷酸腺苷浓度升高，而产生抗血小板作用。 通常用量为56 mg/(kg.d)，分23次服。因抗血小板作用较弱，目前不主张单独应用。,双嘧达莫（潘生丁）,华法林主要作用在肝脏微粒体内抑制维生素K依赖性凝血因子、的合成，预防巨大冠状动脉瘤内血栓可应用本药。 首次剂量：0.2mg/kg.d,1次口服维持剂量：0.05-0.12mg/kg.d可以凝血酶原时间为参考，调节药物剂量。,华法林,血栓溶解（溶栓）疗法,急性心肌梗死时（冠状动脉闭塞或巨大动脉瘤内血栓），早期（尤其是发作6个小时内）应采用溶栓疗法。,血栓溶解（溶栓）疗法 急性心肌梗死时（冠,冠状动脉病变的经皮冠状动脉介入治疗,经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA)和冠状动脉内支架置入术经皮冠状动脉腔内旋磨术（PTCRA)血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂在经皮冠状动脉介入(PCI)治疗中的作用。,冠状动脉病变的经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉腔内成形术,冠状动脉病变的外科治疗,冠状动脉旁路移植术（CABG）,冠状动脉病变的外科治疗冠状动脉旁路移植术（CABG）,THANK YOU !,THANK YOU !,