贵州省医疗保障信用评价标准、异议申请表、反馈单、信用修复申请表、确认书、告知书.docx

附件IT贵州省医疗保障信用评价标准（定点医药机构）序号二级指标分值依据评价规则1协议 履行较轻、一般 违约责任20医疗保障定点医疗机构服务协议 医疗保障定点零售药店服务协议存在“较轻违约责任”“一般违约责任”所列情形之一，受到医保 经办机构处理的，每发生一次扣1分，扣完为止。2较重违约责 任25存在“较重违约责任”所列情形之一，受到医保经办机构处理 的，每发生一次扣2分，扣完为止。3严重违约责 任30存在“严重违约责任”所列情形之一，受到医保经办机构处理 的，每发生一次扣5分，扣完为止。4特别严重违 约责任存在“特别严重违约责任”所列情形之一，受到医保经办机构处 理的，直接定为最低等级（E级）。5行政 处理行政处罚20医疗保障基金使用监督管理条例 等被相关行政部门给予行政处罚的，每发生一次扣5分，扣完为 止。6司法 处理司法处理医疗保障基金使用监督管理条例 等定点医药机构及其工作人员因欺诈骗保被司法机关追究治安或刑 事责任的，直接定为最低等级（E级）。7奖励 情况表扬嘉奖5受到国家、省、市（州）医疗保障部门通报表扬的，分别得5、 3、1分，同一事项受到多层级通报表扬的，按最高分予以得分。贵州省医疗保障信用评价标准（医药企业）序号级标 一指二级 指标评级依据评价规则1信用 评价信用 评价C国家医保局医存在医药价格和招采信用评级的裁量基准（2020版）明确失信等级评定为“一般”“中 等”所列情形之一的。2D药价格和招标采 购指导中心医药 价格和招采信用 评级的裁量基准 （2020版）存在医药价格和招采信用评级的裁量基准（2020版）明确失信等级评定为“严重”所列 情形之一的。3E存在医药价格和招采信用评级的裁量基准（2020版）明确失信等级评定为“特别严重” 所列情形之一的。贵州省医疗保障信用评价标准（定点医药机构相关工作人员）序号一级指标二级指标评级依据评价规则1服务管理违规服务C医疗保障定点医疗机构服务协 议医疗保障定点零售药店服务协 议存在“一般违约责任”所列相关情形之一，受到 医保经办机构处理的。2D存在“较重违约责任”所列相关情形之一，受到 医保经办机构处理的。3D存在“严重违约责任”所列相关情形之一，受 到医保经办机构处理的。4E存在“特别严重违约责任”所列相关情形之 一，受到医保经办机构处理的。5行政处理行政处罚D医疗保障基金使用监督管理条 例等受到相关行政部门行政处罚的。6纪检处理调查处置E医疗保障基金使用监督管理条 例等因医保方面问题，受到纪律检查或监察部门处 理的。7司法处理司法处理E医疗保障基金使用监督管理条 例等因欺诈骗保被司法机关追究治安或刑事责任 的。贵州省医疗保障信用评价标准（参保人员）序 号一级指标二级 指标评级依据评价规则1行政 处理行政 处罚D医疗保障 基金使用监 督管理条例将本人的医保凭证借给他人使用，造成医保基金损失，受到医保行政部门行政处罚的。2D冒用他人的医保凭证就医，造成医保基金损失，受到医保行政部门行政处罚的。3D重复享受医保待遇，造成医保基金损失，受到医保行政部门行政处罚的。4D利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，造成 医保基金损失，受到医保行政部门行政处罚的。5D伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料 或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出，受到医保行政部门行政处罚的。6司法 处理司法 处理E医疗保障 基金使用监将本人的医保凭证借给他人使用，造成医保基金损失,被司法机关追究治安或刑事责任 的。7E冒用他人的医保凭证就医，造成医保基金损失，被司法机关追究治安或刑事责任的。8E督管理条 例重复享受医保待遇，造成医保基金损失，被司法机关追究治安或刑事责任的。9E利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，造成 医保基金损失，被司法机关追究治安或刑事责任的。10E伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料 或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出，被司法机关追究治安或刑事责任 的。贵州省医疗保障信用评价异议申请表申请时间：年 月日申请单位（人）法人统一社会信用代码联系人联系方式信用评价异议信息描述申请理由（可附页）年 月日（盖章）信用承诺本单位（人）承诺所填写内容和提交的相关材料真 实准确，否则由此产生的相应后果自负。签字：（盖章）备注贵州省医疗保障信用评价异议处理结果反馈单申请单位（人）信用评价 异议信息 申请内容信用评价 异议信息 核查情况处理结果XX医疗保障局（盖章）年 月日备注贵州省医疗保障信用修复申请表申请单位（人）法人统一社会信用代码联系人联系方式申请修复 的失信信 息内容描 述XXXX年XX月XX日，因*行为被处以*罚款或者解除协议等（可提供页面打印件或复印件）申请信用修复的理由符合贵州省医疗保障信用管理暂行办法第XX条规定等（可提供页面打印件或复印件）申请人承 诺本单位（本人）声明，提交的材料真实有效。法定代表人（自然人）签字：（盖章）申请日期：年 月日贵州省医疗保障信用修复确认通知书编号:申请修 复的失 信主体名称（填写法人单位名称或自然人名称）统一社会信用代码（自然人填写身份证号）法定代表人联系方式失信信息内容医疗保 障部门意见修复条件认定情况经核实，已履行法定责任和义务，社会 不良影响基本消除。至申请日，失信信息已 披露X年X个月，期间未产生新的记入信用 档案的同类失信信息。经办人：单位主要负责人（签字）：单位（盖章）：年 月曰贵州省医疗保障不予信用修复告知书编号:我局于年月一日收到你（单位）提出的申请， 经审查，不符合贵州省医疗保障信用管理暂行办法规定， 决定不予信用修复。如你（单位）不服本决定，可以自收到本告知书之日起 5个工作日内，向 提出异议申请。单位名称（公章）年 月日联系人电话:签收入电话:医保局联系人:签 收人: