神经内科医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（脑萎缩、缺血性脑血管病诊治病例分析）.docx

神经内科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日脑萎缩、缺血性脑血管病诊治病例分析【一般资料】女性，80岁，农民【主诉】主因：头晕，头痛6天入院。【现病史】患者缘于入院前6天,无明显诱因出现头晕伴有头痛，呈 持续性，白天较轻,夜间疼痛加重，无肢体活动障碍，伸舌右 很Il偏斜，无口角歪斜、流涎，头晕，无视物模糊，无恶心、呕吐, 无耳鸣，无发热、大汗，无胸闷，胸痛。未行特殊治疗,今为 进一步诊治而来我院就诊;头MRl示：两侧基底节、两侧丘脑 点片状软化灶两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血 性改变脑萎缩。遂以“缺血性脑血管病”收入我科。患者自 发病以来,精神、食欲及睡眠均正常，大小便如常。【既往史】既往脑出血病史1年，遗留右侧肢体无力；否认高血压、 冠心病病史，否认糖尿病病史,无肝炎结核及其他慢性传染 病病史,无外伤、手木及输血史,无食物及药物过敏史。【查体】体温：36. 5 脉搏74次/分，呼吸20次/分血压 14891mmHg 发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及 干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律74次/分,律整, 各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正 常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利，查体合 作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称，鼻唇沟 对称，口角无歪斜,伸级,肌张力正常。左例I肢体肌力、肌张 力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、梯骨膜反射、膝腱 反射正常。双侧hoffmann征（-）、BabinSki征（-）。脑膜* 征：颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。【辅助检查】辅助检查：头MRI示；两侧基底节两侧上脑点片状软化 灶两侧侧脑室旁两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变脑萎 缩；【初步诊断】L脑萎缩、缺血性脑血管病;2.脑出血后遗症。【鉴别诊断】脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激 动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大, 呕吐等症状，头Ct可鉴别【诊疗经过】内科二级护理,低盐低脂低盐饮食，暂给予静点银杏叶 提取物、胞磷胆碱钠、依达拉奉等药物治疗，密观病情变化。【临床诊断】L脑萎缩、缺血性脑血管病;2.脑出血后遗症。【病例分析/讨论】患者年龄较大，目前症状应考虑跟脑供血不足，脑萎缩, 脑动脉硬化有直接关系，结合入院后查头颅磁共振支持目前 诊断。