皮肤科医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（抗结核病药致苔藓样药疹病例分析）.docx

皮肤科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰抗结核病药致苔葬样药疹病例分析患者男，53岁，因全身丘疹、斑块、脱屑3个月伴脱发2 月余于2015年12月来我科就诊。5个多月前患者于我院诊断 为结核"肺结核，服用盐酸莫西沙星片、乙胺丁醇、利福喷丁治 疗2月余后，双下肢开始出现散在丘疹、斑块，伴大量脱屑，并 逐渐累及躯干和双上肢，无自觉症状，无水疱、脓疱、糜烂、渗 液等。呼吸内科门诊随访，考虑为药疹，在维持原有药物用量 的基础上加用地氯雷他定5mgd治疗1个月，皮损未见好转， 且蔓延至颈项和头面部，并开始出现脱发。再次就诊于呼吸内 科，遵医嘱停用抗结核病药物，半个月后新发皮损明显减少， 原有 皮损逐渐变平，颜色变暗，上覆大量鳞屑。患者有糖尿病、 高血压病史，皮下 注射胰岛素控制血糖2年，自述体重减 轻后 血压恢复正常，已停用降压药半年余。否认过敏史及冶游史。 家族史无特殊。体检：各系统检查无特殊发现。皮肤科情况：躯干、四肢 散在或聚集分布绿豆至钱币大小褐红色斑丘疹、斑块，部分融 合成苔葬样大斑块，上覆灰白色粘着性鳞屑（图1）,以腰能部 及双下肢为甚；头、面、颈部密集分布大小不等的紫褐色斑丘 疹，部分呈苔葬样变，上覆细小鳞屑，伴大部分头发脱落（图 2）；黏膜无受累。实验室及辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞绝对值0. 59 X109L（参考值 0. 02X109 几一 O. 50×109L）,余正常； 血生化示血糖 14. 36 mmol / L,尿素 14. 1 1 mmol L(2. 0- 6. 9 mmol / L), 肌酎 265. 1 I b mol / L(40-133 Ixmol / L), 尿酸 561 I 山 mol / L (150. 0-430. 0 4m01L),血清胱抑素 C 2. 60 m7L(0. 51 1. 09 mg / L).肾小球滤过率 20. 2 ml min 1. 73 mo (65. 0220. OnIl rain 1 . 73 ino 2),余正常。腹部及泌尿系彩超示肝 实质内约0.5cm><04 12111 实性占位，考虑为血管瘤；右输尿管上段结石伴扩张；右肾积 水，双肾结石；脾稍大。胸部CT与6个月前相比，肺部病灶明 显吸收。左臀部皮损组织病理检查：表皮明显角化过度伴灶性 角化不全，灶性基底层空泡变性；真皮乳头可见胶样小体，真 皮浅中层小血管周围较多淋巴细胞、少量嗜酸I生粒细胞及噬色 素细胞浸润。枕部皮损组织病理检查：表皮角化过度伴灶性角 化不全，毛囊角栓，基底层灶性空泡变性，部分毛囊周围较多 淋巴细胞浸润及胶样小体，表皮及外毛根鞘散在角化不良细胞, 真皮浅中层小血管周围中等量淋巴细胞浸润。诊断：苔葬样药疹。治疗：给予口服维生素E软胶囊IOOnIg/d、氯雷他定10 mg IZ复方甘草酸甘片2片日3次，面颈部外用2%氢能乳 膏。 治疗3个月后患者全身无新发皮损，原有丘疹、斑块、鳞屑消 失，全身散在色素沉着与色素减退斑，头发基本恢复正常。结 核科门诊随访评估其病情较稳定，肺部病灶吸收良好，暂不予 药物治疗。图1患者腰能部聚集分布绿豆至钱币大小的褐红色斑丘疹、 斑块，部分融合成苔葬样大斑块.上覆灰白色粘着性鳞屑图2 大部分头发脱落讨论皮肤药物不良反应是抗结核病药物最常见的不良反应之一, 其中麻疹型、多形红斑型、尊麻疹型药疹最为常见，而苔彝样 药疹(IiChenoiddrUgerUPtion, LDE)少见。与 其他药疹相比, LDE有相对更长的潜伏期和病程23。文献报道的一线抗结核药 致LDE的潜伏期多在2周至7个月bo 7,本例患者在用药后2 个多月开始出现皮疹，与文献报道一致。LDE应与特发性扁平苔葬相鉴别。后者皮损常出现于前臂 屈侧、手背、生殖器及胫骨前区，典型皮损为紫红色平顶丘疹， 可有WiCkham纹，常累及黏膜；而LDE皮损范围更广，鳞屑更 加明显，更易累及躯干而避开黏膜部位。组织病理学上二者的 改变类似，但有学者ES-93认为嗜酸性粒细胞浸润是LDE最重 要的特点。本例患者的组织病理学改变有角化不全和嗜酸陛粒细 胞浸润，结合患者的用药史、临床表现及停用抗结核药后的反应， 支持LDE的诊断。由于患者前期一直在呼吸内科随访，于我科 就诊时皮损处于消退期，故临床图片为不典型的陈旧性皮损。 此外，LDE还需与多发性苔葬样角化症”叫等相鉴别。目前抗结核治疗的最佳方案是联合用药，故哪种药最易致 皮肤药物不良反应并无统一定论。对于抗结核治疗引起的皮肤 药物不良反应是否继续原有的治疗方案需依赖于效益风险评估。 多数情况下LDE预后较好，鉴于停用抗结核病药物会导致原发 病治疗中断、失败或复发，大多数案例采取了在严密监测下更 换可疑致敏药物、继续以其他一线抗结核药治疗的方式，配合 小剂量糖皮质激素及抗组胺药、糖皮质激素软膏局部外用等， 取得较满意的疗效b。但本例LDE因皮损广泛，严重影响患者 生活质量而建议其停药，今后是否继续使用一线抗结核药物需 结核科专家评估并密切随访。