抗革兰氏阳性菌药物ppt课件.ppt

革兰氏阳性菌及其治疗药物,南京市第一医院抗感染专业学员 刘欣怡 指导老师：朱君荣 2015.11,目录,一、革兰氏阳性菌的分类、致病性二、具抗革兰氏阳性菌作用的抗菌药物三、常见抗革兰氏阳性菌药物的选用四、抗G+菌药物简介及对比分析,G+球菌分类,庆大霉素MIC500mg/L链霉素MIC2000mg/L,G+杆菌分类,金葡菌所致疾病,（1）皮肤软组织感染主要有疖、痈、毛囊炎、脓痤疮、甲沟炎、麦粒肿、蜂窝组织炎、伤口化脓等。（2）内脏器官感染如肺炎、脓胸、中耳炎、脑膜炎、心包炎、心内膜炎等。（3）全身感染如败血症、脓毒血症等。（4）急性胃肠炎即食物中毒由葡萄球菌肠毒素引起。（5）烫伤样皮肤综合征由表皮溶解毒素引起。（6）毒性休克综合征由TSST1（毒性休克综合征毒素-1）引起。,凝固酶阴性葡萄球菌所致疾病,凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤黏膜正常菌群之一，是医院内感染的主要病原菌。表皮葡萄球菌所致疾病：人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染、腹膜透析性腹膜炎、血管相关感染和人工关节感染等。腐生葡萄球菌则是女性尿路感染的重要病原菌。,化脓性链球菌所致疾病,临床上可引起痈、蜂窝织炎、急性咽炎、丹毒、脓疱疮、猩红热、医源性伤口感染和产后感染等，也可引起急、慢性风湿热和急性肾小球肾炎等严重变态反应性并发症。肺炎链球菌所致疾病主要引起人类大叶性肺炎，肺炎后可继发胸膜炎、脓胸，也可引起中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、脑膜炎和败血症等。,肠球菌所致疾病,肠球菌是革兰阳性菌中仅次于葡萄球菌属的重要医院感染病原菌，其感染最常见的为尿路感染，其次为腹部和盆腔等部位创伤和术后感染，引起肺炎、心内膜炎、脑膜炎、败血症等疾病 。,抗G+菌作用的抗菌药物,(1)青毒素类：青霉素、氨苄西林、阿莫西林；(2)头孢菌素：第一、二、四代头孢菌素；(3)氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星；(4)大环内酯类：阿奇霉素，罗红霉素，克拉霉素；(5)氟喹诺酮：环丙沙星、氧氟沙星、托氟沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星，吉米沙星；(6)磺胺类: 磺胺噁唑/甲氧苄啶(SMZ/TMP)。(7)利福霉素类：利福平(8) 四环素类：多西环素、米诺环素； (9)林可霉素类：林可霉素、克林霉素,(10)糖肽类：万古霉素，替考拉宁，雷莫拉宁，达巴万星，泰拉万星；(11)碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南；(12)链阳霉素类：奎奴普丁-达福普汀；(13)环脂肽类：达托霉素；(14)噁唑烷酮类：利奈唑胺，依哌唑胺；(15)酮内酯类（三代大环内酯）：泰利霉素，赛红霉素(16)甘氨酰环素（新四环素）：替加环素；(17)其他：夫西地酸,常见抗G+菌药物的选用,菌 种 宜选药物 次选药物 金葡菌属 MSSA 苯唑西林，氯唑西林， 一、二代头孢，克林霉素 头孢唑林 氟喹诺酮类， 氨基糖苷 MRSA 万古霉素 替加环素，利奈唑胺， 替考拉宁 克林霉素，奎奴普丁-达福 普汀，达托霉素， SMZ/TMP、磷霉素、 利福平、夫西地酸 （后四者用于联合治疗） VRSA 利奈唑胺，达托霉素 特拉万星，欧利万星,Mec A基因调控PBP2a的表达,菌 种 宜选药物 次选药物 凝固酶阴性 葡萄球菌属 MSCNS 苯唑西林，氯唑西林 一、二代头孢， 克林霉素，氟喹诺酮类， 氨基糖苷类，万古霉素 MRCNS 万古霉素 、替考拉宁 达托霉素， 利福平 利福平+氟喹诺酮类 链球菌属 化脓性链球菌 青霉素 一、二代头孢，红霉素，（A,B,C,G,F组） 阿奇霉素，克拉霉素,常见抗G+菌药物的选用,常见抗G+菌药物的选用,菌种 宜选药物 次选药物 肺炎链球菌 PSSP 青霉素G 青霉素类、头孢菌素、 氟喹诺酮类等多类药物 PISP 头孢曲松 、头孢噻肟、 头孢吡肟、头孢呋辛、 喹诺酮类抗菌药物 亚胺培南 PRSP 头孢噻肟、头孢曲松、 亚胺培南、 万古霉素 新喹诺酮类药物 耐青霉素、 万古霉素利福平 新喹诺酮类药物 红霉素、 四环素、氯霉素和 SMZ/TMP,与PBPs亲和力下降,菌种 宜选药物 次选药物,常见G+菌药物的选用,对屎肠球菌耐药率高,常见G+菌药物的选用,菌种 宜选药物 次选药物,对粪肠球菌耐药率高,抗G+菌药物介绍及对比分析,糖肽类,一、结构特征,各类糖肽类抗生素的差异在于肽链上的取代基的数量、类型和取代位置的不同,作用机制,与-内酰胺类抗生素相同，都是通过干扰细菌细胞壁肽聚糖的交联，从而使细菌细胞发生溶解。此外还能抑制细菌浆内RNA合成，影响细菌细胞膜的通透性。 革兰阳性菌的细胞壁是由一层厚厚的肽聚糖层构成，其位于细胞质膜（内膜的外侧）；而革兰阴性菌在一薄薄的肽聚糖层外面还有一完整的细胞外膜，其阻止糖肽类抗生素渗透到肽聚糖。 因此，这类抗生素仅对革兰阳性菌有效。,菌种 耐药性 万古霉素 替考拉宁 欧利万星 达巴万星 特拉万星,几种糖肽类抗生素对革兰阳性菌的体外抗菌活性(MIC90，gmL),糖肽类抗生素健康人体药动学及药效学参数,万古霉素是糖肽类抗生素的代表药物，主要用于治疗耐药G+菌感染。其在体外对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌( MSSA) 的杀菌作用明显慢于 内酰胺类，治疗MSSA 菌血症和感染性心内膜炎方面的疗效显著低于 内酰胺类，因此不能将万古霉素作为金黄色葡萄球菌感染的一线药物*。临床上用于对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的感染，对青霉素过敏及不能使用其他抗生素，或使用后无效的葡萄球菌、肠球菌、链球菌和棒状杆菌、类白喉杆菌属等感染，如心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组织感染。也可用于防治血液透析患者发生葡萄球菌属所致的动、静脉血分流感染。口服用于伪膜性结肠炎或葡萄球菌性肠炎。,替考拉宁抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似，体外试验对金黄色葡萄球菌和肠球菌的抗菌活性与万古霉素相比相当或稍优，临床研究显示其与万古霉素疗效无差异。可肌注给药。可用于皮肤和软组织感染，泌尿道感染，呼吸道感染，骨和关节感染，败血症，心内膜炎，持续不卧床腹膜透析相关性腹膜炎。在骨科手术具有革兰阳性菌感染的高危因素时，本药也可作预防用。因难通过血脑屏障，此药不用于中枢神经系统感染,达巴万星（Dalbavancin）FDA推荐的给药方案是2剂疗法，1周给药1次。FDA批准适用为治疗革兰氏阳性敏感菌株所致急性细菌性皮肤和皮肤结构感染(ABSSSI)的成年患者。如金黄色葡萄球菌（包括MSSA、MRSA)，化脓性链球菌，无乳链球菌和咽峡炎链球菌群。 静脉输注给予达巴万星，总输注时间30分钟以上，以减少输注-相关反应的风险。迅速静脉输注可能导致静脉炎、 “红人综合症”（包括上身发红，荨麻疹，瘙痒，和/或皮疹）。停止或减慢输注可能导致这些反应停止。,特拉万星（Telavancin）对MRSA、MRSE等活力均高于万古霉素和替考拉宁，在第二代糖肽类抗生素中活力中等。用于复杂皮肤和皮肤结构感染，医院获得性及呼吸机相关性肺炎。半衰期比万古霉素长，临床上1日1次给药。 杀菌活力提高是通过干扰脂合成，与其他糖肽类抗菌药物不同。其肾毒性较万古霉素更为常见，需要监测肌酐水平，并根据肌酐清除率来调整药物剂量。,欧利万星（Oritavancin）抗菌谱与万古霉素相似。欧利万星作用时间很长，临床上单剂量给药， 1200mg，静脉注射。体外试验表明，其对耐糖肽类抗生素的金葡菌(GRSA)、VanB型肠球菌和耐青霉素的肺炎链球菌均比达巴万星、特拉万星有更好的疗效。用于由敏感革兰氏阳性菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）导致的急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSIs）成人患者的治疗。欧利万星有较长的抗生素后效应，能与内酰胺类抗生素或氨基糖苷类抗生素协同作用，抗菌活力是浓度依赖型、时间依赖型。雷莫拉宁（Ramcplanin）对葡萄球菌的抗菌活力时万古霉素和替考拉宁的48倍。对需氧、厌氧G+菌有强大杀菌作用，对耐万古霉素的粪肠球菌（VRE）、艰难梭菌也有作用。目前还在临床试验期，未批准上市。,噁唑烷酮类,利奈唑胺结构图作用机制 与细菌50S亚基上核糖体RNA的23S位点结合，阻止形成70S始动复合物，不影响肽基转移酶活性，只是作用于翻译系统的起始阶段，抑制细菌蛋白质的合成。,抗菌谱,需氧的和兼性的革兰阳性致病菌：肠球菌（万古霉素敏感或耐药）金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林耐药的菌株）无乳链球菌肺炎链球菌（包括对多药耐药的菌株MDRSP）化脓性链球菌,体外抗菌谱,适应症耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括伴发的菌血症金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）或肺炎链球菌（包括多药耐药的菌株MDRSP）引起的HAP、CAP、VAP。复杂性的皮肤和皮肤软组织感染，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染。2007年3月16日美国FDA发出安全性警告，适应症外用药可能导致死亡率增加。因此，在美国利奈唑胺没有被批准用于导管相关性血流感染、导管接触部位感染。,药代动力学特点,血浆蛋白结合率约为31%，且呈非浓度依赖性，口服吸收快速、完全。服药后约1-2小时达血浆峰浓度，绝对生物利用度约为100%静滴滴注/口服序贯给药无需调整剂量，口服给药时无须考虑进食时间。给药后药物快速分布于灌注良好的组织，组织穿透力强，能穿过血脑屏障，健康成人稳态分布容积为40-50L。,监护要点,慎用于哺乳期妇女；不推荐经验性用于儿童中枢神经系统感染；每2周进行全血细胞计数的检查，尤其是用药超过两周的或以前有过骨髓抑制病史的；贫血、血小板计数基础值低（200109L）的患者避免使用；乳酸性酸中毒风险患者慎用，如糖尿病酮症酸中毒、癫痫大发作、服用诱发乳酸性酸中毒药物（双胍类）等等；出现反复恶心或呕吐、有不明原因的酸中毒或低碳酸血症，需要立即进行临床检查。患者应避免食用酪胺含量高的食物或饮料，如奶酪、风干肉类、蚕豆、鸡肝、葡萄酒；,如患者出现视力损害的症状时，如：视敏度改变、色觉改变、视力模糊或视野缺损，应及时进行眼科检查。疗程超过28天的患者尤其要注意。不用于未控制的高血压、嗜铬细胞瘤、类癌综合征和未经治疗的甲状腺机能亢进的患者；与拟交感神经药物（如伪麻黄碱）、血管加压药（如NE）、多巴胺类药物（如DA）、5-HT摄取抑制剂（如氟西汀）不能合用，否则可能会出现恶心、呕吐、呼吸困难、运动失调、血压升高等症状；停药两周后才可使用麻醉镇痛药如哌替啶、芬太尼等，否则可能出现多汗、肌肉僵直、呼吸抑制、昏迷、高热、惊厥等症状。,三种强效抗G+菌抗生素对比,环脂肽类,达托霉素 结构图,作用机制 与G+菌细胞不可逆结合，使细胞膜快速去极化，导致细菌非溶解性死亡。由于细菌膜结构的不同，对革兰阴性菌无作用。抗菌谱及特点 达托霉素对MSSA，MRSA，万古霉素中度敏感金葡菌(VISA)、MRCNS以及VRE均有杀菌作用。相比其他抗菌药物，达托霉素对于静止期细菌的杀菌率有显著性升高。对附着于医疗装置表面及生物被膜的细菌有显著有效性。疗效与AUC/MIC有关。,适应症 2003年获FDA批准用于皮肤软组织感染； 2007年批准用于金黄色葡萄球菌引起的血流感染以及伴发的右侧感染性心内膜炎。在人工瓣膜心内膜炎或脑膜炎患者中，尚未对达托霉素进行评价。在患有由金黄色葡萄球菌引起的左侧感染性心内膜炎的患者中，其疗效不佳。 不能用于肺炎的治疗,快速杀菌作用,对于金葡菌，2-4倍MIC的达托霉素达到杀菌作用（降低3log)只需要1小时左右；对于VRE，则需要2-5小时左右,对于形成生物被膜的导管葡萄球菌感染具有很强的的穿透力,2011年美国IDSA MRSA感染治疗指南,达托霉素作为MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎的治疗方案, 证据等级及推荐度( AI)高于万古霉素( AII) 达托霉素在成人复杂性SSTI治疗推荐中与万古霉素、利奈唑胺等药物为同等级( AI)骨髓炎和化脓性关节炎治疗中与万古霉素、利奈唑胺等药物同等级( BII)临床研究发现其在中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI），肿瘤，粒细胞缺乏合并革兰阳性球菌重症感染的治疗中有优势。,药代动力学,达托霉素的t1/2较长(约8 h)，因此可每日给药1次。80从肾小球滤出，66以药物原形排泄，其余从粪便排出。肾功能受损时，可延长至30h以上，此时需调整给药剂量。达托霉素与血清蛋白结合率达92，因此药物主要分布在血浆中。,抗菌效力,达托霉素对2003年收集于美国医院的2759株细菌的抗菌活性,用法用量,6 mg/kg本药溶解在0.9 %氯化钠注射液中，以30分钟的时程滴注，每24小时1次，至少2-6周。由于达托霉素主要通过肾脏消除，建议对肌酐清除率 30 mL/min的患者，包括接受血液透析或连续不卧床腹膜透析（CAPD）的患者进行剂量调整如下。推荐的剂量方案为CLCR30 mL/min的患者每24小时给予6 mg/kg ；对CLCR30 mL/min的患者，包括接受血液透析或CAPD的患者，每48小时给予6 mg/kg。对肾功能不全的患者，应增加对肾功能和CPK进行监测的频率。如有可能，在血液透析日完成血液透析后，再给予本药,不良反应 最常见的不良反应包括便秘，注射点的局部反应、恶心、头痛、腹泻与呕吐。胃肠道的反应是由于药物对肠道菌群的影响。另外，健康志愿者接受该药多剂量静脉给药后出现一过性肌无力、肌痛及C P K 升高，不良反应在中止用药后自行消失或部分逆转。 2010年FDA警告达托霉素或致嗜酸粒细胞肺炎。,监护要点,所有接受达托霉素治疗的患者需每周监测肌痛或乏力，尤其是四肢远端的。对CPK升高的患者需要更频繁的监测，出现无法解释 的肌病症状和体征伴CPK 1000U/L，终止治疗，若CPK升高2000U/L，无论是否有症状都停止治疗。患有持续性或复发性金黄色葡萄球菌感染、或临床疗效欠佳的患者，应该进行重复血培养。如果血培养为金黄色葡萄球菌阳性，则应按照标准操作规程进行该菌株的MIC药敏试验，并且应进行诊断评价以排除罕见病灶存在。可能需要适当的外科干预（例如清创术、去除假体装置、瓣膜置换术）和/或考虑改变抗生素治疗方案。在未确认或强烈怀疑为细菌感染的情况下，使用本药不能为患者带来益处，反而会增加耐药菌发展的危险。妊娠B级，仅在利大于弊时使用。,相互作用,当某些重组促凝血酶原激酶药物用于该试验时，达托霉素的临床相关血浆水平可引起明显的浓度依赖性的假的凝血酶原时间（PT）延长及国际标准化比率（INR）升高。由于达托霉素与重组促凝血酶原激酶药物间的相互作用，可能会导致一种错误的PT/INR升高的结果。建议在达托霉素谷浓度时采血样测定凝血酶原时间。与HMG-CoA抑制剂合用可产生肌病。,链阳霉素类,奎努普丁/达福普汀结构图 奎努普丁 达福普汀,作用机制 本剂含有从链霉菌提取的普那霉素 (Pristinamycin)的两个半合成衍生物达福普汀与奎努普丁，可与细菌70 s核糖体的50s亚基不可逆地结合，从而抑制细菌蛋白质的合成。达福普汀与细菌核糖体结合后引起核糖体构象改变，使奎努普丁与细菌核糖体的亲和力提高。与达福普汀和奎努普丁单独作用时具有的抑菌作用相比，本剂的杀菌性更能体现出药物的协同作用。,抗菌谱：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、表皮葡萄球菌、棒状杆菌、屎肠球菌等多重耐药菌均有效。适应症：FDA批准的适应证为MSSA和化脓链球菌引起的复杂皮肤和皮肤组织感染等。用法用量：7.5 mg/kg q12h，溶媒为5%葡萄糖溶液，滴注时间长于60mins，疗程至少7天。 （IDSA 推荐：成人持续性MRSA菌血症及万古霉素治疗失败的患者，推荐使用奎奴普丁/达福普汀7.5mg/kg IV，q8h）,药代动力学健康成年男性，静脉给药7.5mg/ kg，q8h，910次主要由胆汁通过粪排泄，少量自尿排泄,常见的不良反应有注射部位不适，烦燥，头痛，恶心，呕吐，腹泻，皮疹，瘙痒，关节疼痛，肌痛，肌无力。相互作用：抑制细胞色素P450 3A4酶对环孢素A、咪达唑仑、特非那定和硝苯地平的代谢。注意事项：患者可能会出现抗生素相关腹泻；妊娠分级B级药物；为避免静脉炎、重度关节痛和肌痛以及与细胞色素P450系统的相互作用，本品需采用中心静脉导管给药。不得与其他药物混合输注。,夫西地酸,结构图作用机制 通过干扰G因子参加蛋白质合成的移位，抑制细菌的蛋白质合成而产生杀菌作用。 夫西地酸属抑菌剂，但在高浓度时具杀菌作用。,抗菌谱：对革兰阳性菌葡萄球菌作用强，如对金葡菌、表葡菌有高度抗菌活性，对甲氧西林耐药菌株亦具良好抗菌作用；腐生葡萄球菌及其他革兰阳性菌如链球菌属、肺炎链球菌、肠球菌属作用较弱；在厌氧菌中，除梭菌属外多较敏感，革兰阳性杆菌如破伤风杆菌。适应证:其组织渗透能力极好，体内分布广泛，在脓液、痰液、骨关节、脑脓肿和眼内等血管分布较少的组织中也具有高浓度。 局部用药用于治疗MRSA 引起的皮肤软组织感染， 静脉输注用于骨关节感染、皮肤软组织、败血症、心 内膜炎、肺炎。,特点不易透过血脑屏障；通过肝脏代谢，胆汁排泄，胆汁浓度高，尿浓度低。与其他抗菌药物无交叉耐药性，可用于治疗对其它抗菌药物禁忌的患者。肾功能不全及血液透析病人无需调整剂量。长期使用易产生耐药，一般需与其他抗葡萄球菌药物联用。,用法用量静脉滴注，每日3 次，每次500mg，儿童，每日3 次，20mg/kg/天。每次滴注时间应为24h。不良反应 常见的不良反应为局部疼痛、血栓性静脉炎、静脉痉挛，肝功能异常、胆红素升高等。偶见皮疹、白细胞减少、血小板减少。眼科局部用药，偶有轻至中度刺激症状。,监护要点,当长期大剂量用药或夫西地酸钠联合其它排出途径相似的药物(如林可霉素或利福平)时，对肝功能不全和胆道异常的病人应2周检查一次检查肝功能。停药后肝功能可恢复。不能与卡那霉素、庆大霉素、万古霉素、头孢噻定或羟苄青霉素混合注射，亦不可与全血、氨基酸溶液或含钙溶液混合，当溶液PH低于7.4时会沉淀。妊娠后三个月避免使用本品。哺乳期妇女可使用。其与他汀类药物、香豆素类抗凝血药、HIV蛋白酶抑制剂、环孢素联用可使后者血药浓度升高，产生毒副作用。早产儿和伴有黄疸的新生儿中需警惕出现核黄疸的可能,喹诺酮类,喹诺酮类分类,基本结构,作用机制对大多数革兰阴性细菌，DNA回旋酶是喹诺酮类药物的主要靶酶，而对于大多数革兰阳性细菌，喹诺酮类药物主要抑制细菌的拓扑异构酶，拓扑异构酶为解链酶，可在DNA复制时将缠绕的子代染色体释放。,药代动力学,美国感染病学会(IDSA)与美国胸科学会(ATS)于2007年共同发布的社区获得性肺炎(CAP)指南,将呼吸喹诺酮界定为400mg/d莫西沙星、320mg/d吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星。对多数呼吸道病原有很好的杀菌活性,且药物代谢动力学特点显示容易进入肺脏组织和支气管分泌物。 优点: 抗菌谱广,同时覆盖呼吸道感染常见细菌及非典型致病原（肺炎支原体、肺炎衣原体）,对耐药肺炎链球菌活性优秀; 具有良好的药动学/药效学(PK/PD)特性,呼吸道感染靶位的药物浓度超过血药浓度数倍; 耐药突变预防浓度(MPC)值低,耐药突变选择窗(MSW)窄,可有效预防耐药; 有较长的半衰期,可每日1次给药,更方便序贯疗法。,适应症,泌尿系统感染（不包括淋病奈瑟菌引起的感染） 宜选：环丙沙星、左氧氟沙星呼吸系统感染 宜选：呼吸喹诺酮、环丙沙星（有绿脓杆菌感染者宜选环丙沙星或左氧氟沙星）皮肤及皮肤结构感染 复杂性的宜选环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星（怀疑MRSA感染者不宜选氟喹诺酮类） 非复杂性的宜选左氧氟沙星、莫西沙星骨关节感染 宜选：环丙沙星等，根据药敏结果选择腹腔感染 宜选：环丙沙星、莫西沙星,不良反应,1、胃肠道症状（2%20%）表现：腹部不适或疼痛、恶心、呕吐、腹泻处理：避免空腹服用2、中枢神经系统毒性（0.5%）表现：头痛、头晕、焦虑、烦躁、失眠、嗜睡，诱发惊厥、癫痫、精神异常危险因素：老年人、肾功能不全、既往有癫痫史，与茶碱、NSAIDs联用。处理：出现抽搐立即停药，给予人工辅助呼吸、吸氧，静脉给予地西泮、甘露醇对症处理。,不良反应,3、光敏反应表现：暴露在光照下的皮肤区出现红斑、丘疹、脱屑和小水 疱，可发展至非照射部位。处理：避光、停药。4.肾损害 表现：血肌肝轻度升高，严重的可引起结晶尿。 预防：最好保持每日尿量1500mL以上。（50岁以上，尤其65岁以上的患者）。5、肝损害 表现：ALT、AST、ALP升高 预防：监测肝功能,6、心脏毒性表现：可见QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速（TdP）危险因素：严重心血管疾病患者、老年患者、肾功能不全患者、电解质紊乱、与延长Q-T间期的药物（如：a、类抗心律失常药、西沙比利、红霉素）合用。处理：停药，监测心电图，静脉注射10硫酸镁12g，510min 内注射完，必要时15min后重复12次；如TdP停止发作，可持续静脉滴注硫酸镁320 mg/min，直至QT间期缩短至500ms左右。也可用异丙肾上腺素14ug/min，持续静脉滴注，维持心率在每分钟100次左右。上述治疗无效，可采用人工临时心脏起搏器。,7、骨骼肌肉表现：关节炎，软骨组织损害，单侧或双侧跟腱疼痛、充血 、炎性水肿。危险因素：长期联用糖皮质激素、肾功能不全、高龄、使用利尿剂、接受心肺肾移植者、或过度运动的患者。预防处理：18岁以下人群禁用。若发生不良反应，立即停用喹诺酮类药物，绝对卧床休息，避免患侧肢体活动。必要时给予抗感染治疗，可减轻因跟腱炎性渗出而引起的肿胀和疼痛及防止继发感染；局部热敷促进炎症吸收等8、血糖紊乱表现：血糖双相改变：高血糖、低血糖、糖耐量异常、高血糖昏迷、低血糖昏迷。处理：停药，对症给予葡萄糖或胰岛素,药物相互作用,1）与氨基糖苷类药物联用有协同作用。2）与-内酰胺类联用时，易于发挥杀菌作用。3）喹诺酮药物与氯霉素、红霉素同用可导致效用降低。4）含镁、铝等离子的抗酸药可影响该药的吸收，避免同时服用，要在口服本类药4小时前或2小时后。5）丙磺舒能减少肾小管的分泌，使喹诺酮类药物血药浓度升高。6）与茶碱、NSAIDs联用CNS不良反应增加。7）与肾上腺皮质激素联用肌腱炎发生率增加。8）与延长Q-T间期的药物（如：a、类抗心律失常药、西沙比利、红霉素）合用，可能发生心律紊乱。,9）联用可使咖啡因消除减少，半衰期延长，神经毒性增加10）长期与PPI制剂联用可增加急性肾功能衰竭、低镁血症、骨折的风险。11）与抗糖尿病药物联用可能会出现血糖紊乱如高血糖或低血糖。12）与环孢素联用需监测环孢素血药浓度。13）可能会增强华法林的抗凝作用，需监测INR值,甘氨酰环素类,替加环素1、结构图（米诺环素 衍生物）2、作用机制 通过与细菌核糖体30s亚单位结合、阻止氨酰化tRNA进入核糖体，从而抑制细菌蛋白质合成，最终起到杀灭或抑制细菌蛋白质合成，最终起到杀灭或抑制细菌生长的作用。,抗菌谱,G+:替加环素应作为多药耐药金黄色葡萄球菌感染的推荐药物，包括对糖肽类中介的葡萄球菌。许多研究表明:替加环素是对肠球菌属最有效的抗生素，且不论其对万古霉素敏感或耐药与否。G-：替加环素对肠杆菌科细菌具有高度活性，不论其是否产ESBL。对奇异变形菌和吲哚阳性变形菌活性低，铜绿假单胞菌对其天然耐药。 厌氧菌：替加环素对绝大部分拟杆菌属、消化链球菌高度敏感。对消化链球菌属具有高度的抗菌活性。研究显示替加环素对艰难梭菌活性最好，甚至超过甲硝唑。非典型病原体：对肺炎支原体活性强于米诺环素或四环素，但对解脲支原体活性弱于米诺环素、四环素。对肺炎衣原体、沙眼衣原体、沙眼支原体活性强大。,适应症 替加环素获得FDA批准的适应证包括复杂皮肤和软组织感染（cSSSI）、复杂腹腔内感染（cIAI）和社区获得性肺炎（CAP），未批准用于医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎 目前在国内批准的适应证为成人cIAI。国内指南推荐情况2013年中华医学会呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南推荐替加环素用于鲍曼不动杆菌、产ESBLs肠杆菌、MRSA导致的VAP。2015年卫生部抗菌药物临床应用指导原则推荐适应症为cSSSI、cIAI、CAP、HAP。,用法用量,标准剂量 初始剂量 100mg IV，随后50mg IV q12h，推荐疗程5-14天适合患者 18 岁PK 不受年龄、性别或者种族的影响 肾功能损伤 不必调整剂量肝功能损伤 对于轻度到中度损伤的患者，不必调整剂量严重肝功能损伤的患者中（Child-Paugh C），初始剂量为100mg IV，随后25mg IV q12h,药代动力学,替加环素的稳定状态分布容积约为500-700升(7至9 L/kg)，且其分布范围要超过血浆的分布容积，可广泛分布到全身各个组织根据临床研究观察(0.1至1.0 g/mL)，替加环素的体外血浆蛋白结合率约为71%至89%,代谢在体内代谢少，在人肝细胞微粒体、肝组织切片和肝细胞中进行的体外研究显示，只有微量的替加环素被代谢 不经过肝脏P450酶代谢（3A4，2C9，2C19），药物相互作用少清除主要以原型随尿液和粪便排出 约59%的放射性标记药物经胆汁/粪便消除，33%的经尿液排泄,监护要点,在3、4期临床试验中观察到，使用替加环素治疗的患者比对照组患者的全因死亡率增加。增加的原因尚未明确。但在治疗选择时应考虑全因死亡率的增加。四环素类过敏患者慎用肝功能异常患者用药时需监测肝功8岁以下儿童用药可致四环素牙妊娠期妇女用药可能存在胎儿毒性使用替加环素后怀疑引发胰腺炎者应停药。,不良反应,最常见的是消化道反应（表现为恶心、呕吐、腹泻）其他的全身：乏力、感染、头痛等心血管系统：静脉炎血液系统：贫血神经系统：头晕皮肤及其附属结构：皮疹替加环素疑似相关性急性胰腺炎,药物相互作用,与华法林同时使用可导致华法林清除率减少，但对INR值无显著影响，但用药时仍需监测凝血酶原时间抗生素与口服避孕药同时使用可导致口服避孕药作用降低。轻度降低地高辛血药浓度。,谢谢！,