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急性肺栓塞诊治,急性肺栓塞诊治,基本概念易患因素危险分层诊断策略溶栓治疗抗凝治疗,2008ESC指南,European Heart J , 2008, 29: 2276-2315,急性肺栓塞诊治,2,基本概念2008ESC指南European Heart,推荐类别,I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中 IIa类:倾向于有用和(或)有效; IIb类:尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。,急性肺栓塞诊治,3,推荐类别 I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和,证据水平的分级,A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级为证据来自小型研究和(或)专家共识,急性肺栓塞诊治,4,证据水平的分级A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,急性肺栓塞诊治,5,基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,急性肺栓塞诊治,6,基本概念肺梗死（pulmonary infarction,P,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19,急性肺栓塞诊治,7,静脉血栓栓塞易患因素易患因素,肺栓塞的自然病程,PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发,急性肺栓塞诊治,8,肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患,临床表现,不明原因的呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安咯血咳嗽心悸,急性肺栓塞诊治,9,临床表现不明原因的呼吸困难急性肺栓塞诊治9,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,急性肺栓塞诊治,10,2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massiv,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,急性肺栓塞诊治,11,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,急性肺栓塞诊治,12,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞诊治12,2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压）高危+ a a 溶栓或栓子切除术(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (1%) 早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,急性肺栓塞诊治,13,2008年急性肺栓塞危险分层非高危a:当出现低血压后休克时就,肺栓塞的临床表现,症状 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11%,体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%,任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE，但应高度怀疑急性肺栓塞对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。,急性肺栓塞诊治,14,肺栓塞的临床表现 症状 确诊 排除 体征,临床可能性评分系统 （Wells评分）,临床可能性：低度6.0,急性肺栓塞诊治,15,临床可能性评分系统 （Wells评分）变量,D-D二聚体静脉加压超声 (CUS)肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan)CT扫描: SDCT 和MDCT肺动脉造影心脏超声,肺栓塞诊断方法,急性肺栓塞诊治,16,D-D二聚体肺栓塞诊断方法急性肺栓塞诊治16,肺栓塞诊断方法,D二聚体敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查对于临床高可能性的PE患者， D二聚体正常也不能排除诊断,急性肺栓塞诊治,17,肺栓塞诊断方法 D二聚体急性肺栓塞诊治17,静脉加压超声（CUS）检查对诊断DVT的敏感性达90，特异性达95%单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断,肺栓塞诊断方法,急性肺栓塞诊治,18,静脉加压超声（CUS）检查肺栓塞诊断方法急性肺栓塞诊,通气-血流灌注显像(V/Q scan) 具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除PE；V/Q扫描高度可能时PE可能性也高，但应进一步检查明确诊断。,肺栓塞诊断方法,急性肺栓塞诊治,19,通气-血流灌注显像(V/Q scan)肺栓塞诊断方法急性,CT可作出段以上肺栓塞诊断单层螺旋CT(SDCT）特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断多层螺旋CT（MDCT）特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段,肺栓塞诊断方法,急性肺栓塞诊治,20,CT肺栓塞诊断方法急性肺栓塞诊治20,肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。,肺栓塞诊断方法,急性肺栓塞诊治,21,肺动脉造影肺栓塞诊断方法急性肺栓塞诊治21,肺栓塞诊断方法,超声心动图对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有6070%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断,急性肺栓塞诊治,22,肺栓塞诊断方法超声心动图急性肺栓塞诊治22,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 诊断策略1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,急性肺栓塞诊治,23,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）急性肺栓塞诊治23,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强MDCT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强MDCT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,急性肺栓塞诊治,24,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）急性肺栓塞诊治2,诊断措施的具体推荐意见,根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针对不同的检测结果做出诊断。可疑的高危PE推荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断（1C）可疑的非高危PE应根据临床可能性选择诊断策略（1A）推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（1A）可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVT，如果结果是阳性，可避免进一步的影像学检查（IIb-B）不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC）当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影 （IIa-C）临床可能性不同诊断标准不同 （1B）,急性肺栓塞诊治,25,诊断措施的具体推荐意见 根据危险分层和临床可能性，选择,PE治疗,一般处理呼吸循环支持治疗容栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,急性肺栓塞诊治,26,PE治疗一般处理仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患,PE治疗：一般处理,重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛,急性肺栓塞诊治,27,PE治疗：一般处理重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心,呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,PE治疗：呼吸循环支持治疗,急性肺栓塞诊治,28,呼吸支持PE治疗：呼吸循环支持治疗急性肺栓塞诊治28,循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B）血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 （1C)；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB),PE治疗：呼吸循环支持治疗,急性肺栓塞诊治,29,循环支持PE治疗：呼吸循环支持治疗急性肺栓塞诊治29,PE治疗：溶栓治疗,2008年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B) 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB),急性肺栓塞诊治,30,PE治疗：溶栓治疗2008年溶栓建议急性肺栓塞诊治30,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,急性肺栓塞诊治,31,溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险,急性肺栓塞诊治,32,溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血,相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,急性肺栓塞诊治,33,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证急性肺栓塞诊治3,初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,PE治疗：抗凝治疗,急性肺栓塞诊治,34,初始抗凝治疗PE治疗：抗凝治疗急性肺栓塞诊治34,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C)高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）,PE抗凝治疗,急性肺栓塞诊治,35,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(,Vitamin K 拮抗剂 (INR 2.0 - 3.0), 3 月,LMWH or UFH 或磺达肝癸,至少5天 (until INR 2),初始治疗（怀疑PE开始）,长期治疗,急性PE推荐在第一天即启用VKA,+,PE抗凝治疗方案,急性肺栓塞诊治,36,Vitamin K 拮抗剂 (INR 2.0 - 3.0),急性肺栓塞诊治培训课件,普通肝素抗凝治疗,普通肝素应用指征肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,急性肺栓塞诊治,38,普通肝素抗凝治疗普通肝素应用指征急性肺栓塞诊治38,普通肝素抗凝治疗方法,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,急性肺栓塞诊治,39,普通肝素抗凝治疗方法 常用的普通肝素给药方法是静脉,根据APTT调整普通肝素用量的方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg静脉推入, 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,急性肺栓塞诊治,40,根据APTT调整普通肝素用量的方案 急性肺,与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测APTT。,低分子肝素抗凝治疗,急性肺栓塞诊治,41,与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（依诺肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次（磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg)10 mg (体重100 kg),急性肺栓塞诊治,42,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时,口服抗凝药抗凝治疗,最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用肝素。对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.03.0之间,急性肺栓塞诊治,43,口服抗凝药抗凝治疗 最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,急性肺栓塞诊治,44,抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（1A）对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A）对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C）,急性肺栓塞诊治,45,抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创,可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝,急性肺栓塞诊治流程,急性肺栓塞诊治,46,可疑患者急性肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治46,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,急性肺栓塞诊治,47,下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并,肺栓塞特例,孕妇肺栓塞的诊治在妊娠过程中， 血浆D-二聚体水平是升高的，D-二聚体阳性预测值在妊娠时更低所有用于检测PE的检查方法包括CT，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用VKA抗凝，但妊娠结束后可使用VKA抗凝治疗需持续至妊娠结束后3个月,急性肺栓塞诊治,48,肺栓塞特例孕妇肺栓塞的诊治急性肺栓塞诊治48,肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤是VTE的主要诱发因素，但对无明显诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查低分子肝素治疗至少3-6个月，并应长期抗凝治疗,肺栓塞特例,急性肺栓塞诊治,49,肿瘤患者肺栓塞治疗肺栓塞特例急性肺栓塞诊治49,肺栓塞合并右心血栓诊治右心血栓是PE复发的高危因素，如果不治疗，死亡率高达80-100%心脏超声可确诊右心血栓存在治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术，二者效果比较缺乏试验证据单独抗凝治疗效果差,肺栓塞特例,急性肺栓塞诊治,50,肺栓塞合并右心血栓诊治肺栓塞特例急性肺栓塞诊治50,谢 谢！,急性肺栓塞诊治,51,谢 谢！急性肺栓塞诊治51,