新型农村合作医疗实施细则.docx

新型农村合作医疗实施细则建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的 重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，对 提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有 重大意义。根据关于建立新型农村合作医疗制度的实施 意见精神，结合我区2020年以来实施农村合作医疗工作 的实际情况，制定本实施细则。一、工作目标新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农 民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为 主的农民医疗互助共济制度，是保证农民获得基本医疗服务, 落实预防保健任务，防止减少因病致贫和因病返贫现象的一 项德政工程和民心工程。2020年以来我区就推广实施了农村 合作医疗制度，取得了较好成效，我区被省政府列为全省新 型农村合作医疗试点单位。在前几年的基础上，我区要加 大工作力度，争取在扩大农民参与的覆盖面、加大财政补 助力度、提高报销比例、增强抵御大病能力等方面有新的突 破。具体目标是：到2004年，全区10%的行政村、80%以上 的农村人口参加农村合作医疗；到2005年之后，农村合作 医疗制度进一步得到巩固，筹资和保障水平进一步提高。二、基本要求（一）政府引导，自愿参加。凡户籍在我区的所有农村 居民，均可以家庭为单位参加农村合作医疗，并在每年按 时足额缴纳农村合作医疗经费（如果居委会有条件，城镇居 民也可以参照执行）。各有关部门、乡镇（街道）、村要在 深入细致地广泛开展宣传动员的基础上，积 极引导农民自 愿参加。（二）因地制宜，量力而行。各乡镇（街道）要根据当 地的经济社会发展水平、农民的医疗保健需求和承受能力， 确定合理的筹资标准和报销比例，做到低起点，广覆盖，滚 动发展，逐步提高，重点是减轻患大病农民的经济负担。 各乡镇（街道）要以乡镇（街道）为单位统一筹资标准和 报销比例。（S）政府推动，多方筹资。农村合作医疗资金的筹集 实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机 制。在省、市政府给予专项补助的基础上，区、乡镇财政按 实际参加人数每年安排专项补助资金。鼓励社会团体、个 人、慈善机构资助农村合作医疗。两级统筹，分段报销。根据我区实际，推行“以区为主， 区、乡镇两级统筹，分段报销”的形式，以收定支，收支 平衡。分1万元以下和1万元以下两段，分别建立乡镇农村 合作医疗基金和区大病统筹基金，分段按比例报销，两种 报销相互补充。三、实施步骤（一）2003年11月份为调整政策阶段，区政府出台新 的实施意见和实施细则，成立区农村合 作医疗管理委员会 及经办机构。各乡镇（街道）根据区政府的实施意见，相应 调整本乡镇（街道）的实施方案，并做好新老政策的衔接 工作。12月份全区统一开展宣传发动工作。此前未启动此项 工作的*街道全面启动准备工作。（二）2004年为全面实施阶段，13月份全区统一进 行筹资，并按新标准实施报销，今后每年第一季度为筹资 时间。（三）2005年之后为巩固提高阶段，通过不断探索和及 时总结经验，使我区农村大病统筹合作医疗制度进一步得 到巩固，筹资和保障水平进一步提高。四、组织领导区政府成立由区长为主任、分管卫生和农业的副区长为 副主任，各有关部门领导为成员的农 村合作医疗管理委员 会（以下简称合作医管会），负责全区农村合作医疗工作的 有关组织、协调、管理监督和指导工作。合作医管会下设 经办机构（以下简称合作医管办），经办机构挂靠区卫生 局，人员从现有事业编制内调剂解决，暂定人员编制3人, 负责日常工作和具体的业务工作，并对乡镇（街道）合作医 管办工作进行管理与协调。各乡镇（街道）也要相应成立合作医管会，在各乡镇（街 道）防保站设立办公室，作为区合用医管办的派出机构。 各乡镇（街道）防保站负责人兼任乡镇（街道）合作医管办 主任，并由专人负责本乡镇（街道）农村合作医管会的日常 工作。各级合作医管办的有关人头经费和工作经费不得在农 村合作医疗基金开支。区农村合作医疗管理会办公室有关 人员的人头经费和工作经费列入区财政预算，乡镇政府对本 乡镇合作医管办的办公经费给予适当补助。各级农村合作医疗管会要制订年度工作计划，做到年初 有计划、年中有检查、年终有总结。管委会要定期召开会议， 及进听取和研究解决工作中存在的问题和困难。管委会全体 成员会议每年不得少于2次。五、享有的待遇每位参与农村合作医疗的群众的按照当地农村合作医 疗的规定，每年及时交纳农村合作医疗统筹资金，自觉遵 守农村合作医疗各项规章制度。同时有权按规定享受医疗卫 生服务，获得相应的医药费补偿，有权对农村合作医疗的管 理提出建议和意见，并实施民主监督。连续两 年参加农村 合作医疗而没有享受住院报销的60周岁以上的农民，在当 地卫生医疗机构享受免费常规性健康体检一次，并由医疗 单位建立健康档案。参加农村合作医疗的患者凭农村合作 医疗证到各指定医疗单位看病，每次门诊费用享受优惠。六、资金筹集实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 筹资标准为每人每年40元以上，其中农民个人出资20元 以上，村集体筹资5元以上，乡镇政府补助5元以上，区财 政补助10元，市财政补助8元，省财政补助5元，父母双 方均系农业户口，已领取独生子女父母光荣证的家庭、 已落实绝育手术的两女户家庭，子女年龄在14周岁（含14 周岁）以下的，其个人出资部分区财政补助10元，个人出 资10元以上（上述对象因户籍制度改革和城市建设用地转 为城镇居民的，五年内可视同农业户口）。农村五保户、低 保家庭和特困残疾人等困难群体，由区慈善机构每人每年 补助10元，个人免予出资。鼓励单位和个人损赠资金支持 农村合作医疗，拓宽筹资渠道。农民要以家庭为单位参加农村合作医疗。农民自愿交纳 的农村合作医疗经费由乡镇（街道）政府委托村委会单独 收取，上交乡镇合作医管会专用帐户，乡镇合作医委会使用 区财政部门统一印制的票据。每年第一季度为当年缴纳农 村合作医疗经费时间。七、资金的使用和管理农村合作医疗筹集的资金实行区、乡镇两级管理和使用（具体使用办法按实施细则执行）。在省、市、区补助经 费中，区级提留一部分建立区大病统筹基金，由区合作医管 会统筹管理使用，用于大病住院费用在1万元以上的大病 医疗补偿，其余部分下达到乡镇，纳入乡镇农 村合作医疗 基金。省、市、区补助资 金在下达至乡镇时，对西部乡镇 和个别乡镇的贫困人 群给予政策倾斜，具体补助标准为： 按实际对加农村合作医疗人数，平原地区每人每年补助5元, 对西部乡镇和瞿溪镇大川片、潘桥镇老竹片、丽禾镇和仙岩 镇的少数民族村每人每年补助12元。乡镇农村合作医疗基 金包括农民个人出资、村集体补助、乡镇政府补助、区级以 上补助中的一部分，由乡镇合作医管全统筹管理使用，主要 用于住院医疗费用在1万元以下的补偿。乡镇农村合作医 疗补偿比例原则上不少于40%o农村合作医疗资金应在国有商业狠行设立基金专和帐 户，专户专存，专款专用，加强监督，不得挤占挪用，确 保基金的安全和完整。要科学合理地使用农村合作医疗基金，力争做到收支平 衡。乡镇农村合作医疗基金和区大 病统筹基金年度收支有 结余的，滚入下年度使用，若年度经费超支，则分别由乡镇、 区财政 帮助解决。要根据当地农村合作医疗基金的实际收 支、使用情况，适时调整报销比例。八、区级大病统筹基金支付标准和办法（一）享有大病统筹补偿的资格：凡有60%以上农民参加农村合作医疗的，该乡镇的参保 对象才有资格享受区级大病统筹基金的补偿。（二）大病统筹补偿的标准：享有区级大病统筹基金补偿资格的农民，其大病住院费 用（指能报销的部分）年累计在1万元以上的，可按照比 例享受区级大病统筹医疗补偿。具体标准为：1万元以上不 足3万元的，补助30%； 3万元以上不足5万元的，补助35%； 5万元以上不足7万元的，补助40%； 7万元以上不足9万元 的，补助45%； 9万元以上不足10万元的，补助40%； 10万 元以上补助35%。实行分 段报销，实报4万元为封顶。为了合理使用农村合作医疗基金，报销比例以住区级医 院为标准，住市级医疗单位的，报销比例相应下降10个百 分点，住省级医疗单位的，下降15个百分点，住乡镇卫生 院（含中心卫生院）的，上浮10个百分点。独生子女户、 两女户、五保户、低保家庭和特困残疾人的报销 比例在上 述报销比例上上浮5个百分点。（S）大病统筹报销的申请程序；1、斯限：患者自出院之日起三个月内申请报销有效， 超过三个月，按自动放弃处理。2、报销时需提供材料：本人身份证或户籍证明； 农村合作医疗证；村委会证明；住院时门诊病历和住 院经过记录；经当地乡镇合作医管办盖章的住院发票及费 用清单复印件（原件留乡镇医管办）。独生子女户、两女 户、五保户、低保对象、特困残疾人另需提供相关证明或 证件。九、医疗费报销范围农村合作医疗费用的报销范围原则上参照省农村合作 医疗基本目录及公费医疗、社会保障等有关规定执行。（一）准予报销的住院费用范围：（1）定点医院（卫生院）和经过转诊的各级医院住院 费用。（2）休克、昏迷、大出血、脑外伤等危急病人可以送 上级医院或就近医疗住院的费用（脱险后一般须补办转诊 手续）。（3）在外地出差或工作而急诊住院的费用（应有当地 医疗出具的急诊证明）。（4）中西药费（按省厅标准）、检查费（一次性检查 IOO元以上的，必须事先审批）、治疗费、手术费、敷料费、 注射费、一次性输液管费、床位费（限30元/元）。除上述 费用以外按省卫生厅规定的标准报销，省厅没有规定报销的 一律不得报销。（二）重症病人准予报销的门诊费用：（1）慢性肾病肾功能衰竭腹膜透析、血透的费用。(2)恶性肿瘤的放、化疗费用。(S)不能纳入报销范围的费用：(1)不能提供统一、规范、完整的医疗机构医药费报 销票据和相关报销资料的，或在结算报销时弄虚作假被查 实的。(2)镶牙、配镜、助听器、美容、整容、按摩、假肢、 脏器移植、安装心脏起搏器、点名 手术费等项目的费用。(3)各种原因造成的伤害所支村的医疗费，依法应由 责任者承担的部分。(4)工伤造成的伤害所支付的医疗费。(5)采取挂名住院、冒名顶替住院等欺诈行为所发生 的医药费用。(6)自杀、车祸、酗酒、斗殴、服毒、犯罪等故意行 为造成伤害所支付的医药费用。(7)地震、洪水等不可抗拒的自然灾害造成伤害所支 付的医药费用。(8)凡因先天性生理缺陷而施行矫正的手术费用。(9)各种健康体检(除医管会统一安排的以外)和预 防接种费用。(10)落实计划生育措施的费用和正常分娩的费用。(四)报销流程：各级合作医管办要简化报销手续，方便农民报销。要制 订具体的报销制度、报销办法及固定 的报销时间，指定专 人负责报销审核工作。农民报销时有关发票要先经乡镇合作 医管办审核，报乡镇领导审阅。为方便农民，提供服务， 乡镇合作医管办可以统一代办区大病医疗补偿 报销对象的 报销工作。乡镇合作医管办的报销情况实行一月一报制，由 区合作医管办负责汇总。十、基金的监督管理各级合作医管办要定期向本级合作医管会汇报农村合 作医疗基金的收支、使用情况，一般每年不少于2次。要采 取张榜公布等形式，定期向社会公布农村合作医疗基金的具 体收支、使用情况，保证参与者的知情权和监督权。原则 上每季度公布一次。区合作医管会要主动向区人大、政协报 告工作，主动接受监督。审核部门要定期对各级农村合作 医疗基金收支和管理情况进行审计。十一、医疗服务管理各卫生医疗单位要当好政府的参谋和助手，主动配合当 地政府做好农村合作医疗工作。区卫生行政部门要加强对农 村卫生医疗机构的行业管理，不断提高各卫生医疗机构的卫 生服务能力、服务水平和工作效率。要完善并落实诊疗规范 和管理制度，保证服务质量。同时要建立农村合作医疗逐级 转诊制度，充分发挥农村社区卫生服务机构的功能和作用。 要按照省卫生厅规定的农村合作医疗基本药物目录、诊疗项 目、医疗服务设施标准开展医疗服务，超过标准的内容要 注明“自费”范围，努力降低医疗费用，减轻农民负担，严 格控制医疗费用的不 合理增长，减轻农村合作医疗基金的 支付压力。区合作医管会可以选择农村合作医疗定点机 构, 方便农民就医。各定点农村合作医疗机构对参加新型农村合 作医疗的农民，在就诊时要 给予优惠，其门诊费用凭农村 合作医疗证每次优惠5%T0%,在结帐时当场兑现。区合作医 管办加强对定点医院服务质量和费用的监管力度，定期或不 定期地进行各项检查，并在年终三线检查时列入检查内容。