查体与临床教学课件.ppt

查体与临床,1,.,查体与临床1.,临床查体,体格检查是物理学诊断的核心部份。也是临床医生必须掌握的基本技能。体格检查有很强的艺术性，一个训练有素的医生，在进行体格检查时，手法正确，动作轻柔、协调，既不会使病人感到不适，又能获得正确的检查结果有利于疾病的诊断。,2,.,临床查体 体格检查是物理学诊断的核心部份。也是临床医生,重视查体,对一个疾病的诊断评估，国外有关资料表明；85%耒自病史及体查，10%耒自一般检查；5%耒自特殊检查。,3,.,重视查体 对一个疾病的诊断评估，国外有关资料表明,体格检查在病历描述中存在的问题,1 .缺乏视触叩听基本功2 .人体重要解剖标志及查体正常与异常的判定标准掌握不准如:环甲膜 颈动脉标志 胸骨角 胆囊点 输尿管压痛点 发育 营养 意识状态 生命征 面容 言语障碍 体位 肌力 肌张力 肌容积 出血点 紫癜 瘀斑 血肿 瞳孔大小 肠鸣音 正常与异常呼吸音 罗音 心脏杂音 腹部的触诊 神经反射。,4,.,体格检查在病历描述中存在的问题1 .缺乏视触叩听基本功4.,3.体查中描述：“发育好”、“发育中等”、“自然面容”、“营养优良”、“营养好”、“语明”、“语言略含混”、“语言含糊”，“颈软”。 4.四肢痛觉对称”、“腹部扣鼓”、“肠鸣音正常活跃”、 “各瓣膜区未闻及病理性杂音”、各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音、“触语颤均匀”。 5.视、触、扣、听、生命征、发育、营养、体位等的描写顺序杂乱，采取自由化的方式 。 6.肛门生殖器写成二阴。,5,.,3.体查中描述：“发育好”、“发育中等”、“自然面容”、“营,7.脉率与心率不一致，脉率快于心率。8.描述意识障碍用神志不清、意识不清等词，应用轻、中、深度昏迷、谵妄等。9.皮肤粘膜无黄疸的描述是错误的，应描写为无黄染。黄疸是黄染的病因，是由血清胆红素增高所致。10.体格检查中不易写无明显出血倾向。出血倾向不仅在皮肤粘膜 而且还应在内脏。只能描述皮肤粘膜无出血倾向，不代表内脏有无出血。11.发绀的描述为唇及肢端发绀，不易描述粘膜发绀。12.五官无异常者应头颅五官大小形态无异常。不应写五官端正(意义含糊),6,.,7.脉率与心率不一致，脉率快于心率。6.,13.颈静脉是怒张不是曲张，怒张是压力的变化，而曲张则是除压力变化外还有形态的变化(下肢静脉、腹壁静脉)14.肝颈静脉回流征：在肝脏肿大时考慮到是否为淤 血所致故做此实验，非肝脏肿大时不必做。15.压痛反跳痛不明显、心脏扩大不明显、似无杂音等：作为法律效应的病历，用词要准确，避免使用模棱两可的字句。16.触及不满意、听及不满意。及乃到也，即然触到则不应不満意但因患者不配合可以描述触诊或听诊不满意。,7,.,13.颈静脉是怒张不是曲张，怒张是压力的变化，而曲张则是除压,17.胸腹部静脉曲张时除描述曲张静脉还要描述血流方向(门静脉阻塞时血流方向，脐以上向上，脐以下向下，下腔静脉阻塞时血流方向上，上腔静脉阻塞时血流方向下。 18.心界的扣诊应描述左、右心浊音界在各肋间的位置，而不是某处，如用心尖搏动位于某助间描述是错误的,8,.,8.,根据最近卫生部高校诊断咨询委员会的,要求，为了减少来回翻动病人，进行全身体格检查时，应打破系统的界限，按照大的部位，将各系统检查综合起来进行。在进行测量体温和血压等生命体征和一般状态检查后，全身体格检查的顺序是：头部颈部-前胸部背部腹部肛门直肠和生殖器上肢下肢-。按此顺序，卧位病人只需坐起一次，坐位病人亦只需躺下一次。,9,.,根据最近卫生部高校诊断咨询委员会的 要求,一、一般检查：（1）测量体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）观察被检查者发育、营养、体型、表情、体位、意识。其中重点强调意识状态如神志清楚、嗜睡、昏睡、昏迷、（轻 中 重）。谵妄、意识模糊、去皮层状态、无动性缄默等。,10,.,一、一般检查：（1）测量体温、,测量血压：一般情况下测量左上肢，被检查手臂（卧位时与腋中线在同一水平上，坐位时与第四肋软骨平行，外展45度），气袖下缘距肘窝2-3厘米，听诊器胸件放在肱动脉上，取动脉搏动最开始的音为收缩压，取动脉搏动音消失时的压力为舒张压。连测量两次，取其最低值。,11,.,测量血压：一般情况下测量左上肢，被检查手臂（卧位时与腋中线,脉搏检查,以食指中指无名指指尖并拢,平放在桡动脉近腕处.,12,.,脉搏检查以食指中指无名指指尖并拢,平放在桡动脉近腕处.12.,发育（正常、不正常）；营养（良好、中等、不良）。意识（思维、反应、情感、计算力、定向力等)，严重者 进行痛觉试验、瞳孔及腱反射等。生命征(体温、脉搏、呼吸、血压) 、体位、瞳孔、皮肤、浅表淋巴结、甲状腺、颈静脉、胸骨角。,13,.,发育（正常、不正常）；13.,发育：通过身高、体重、智力与年龄之间的关系来判断正常与不正常。描写方式：正常、不正常。营养：根据皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断，描写方式为良好、中等、不良。面容：只描述有特征性面容。描写方式：急性面容、慢性面容、贫血面容、二尖瓣面容、肾病面容、甲亢面容、肝病面容等。体位：观察病人在卧位时所处的状态。描写方式：自主体位、 被动体位、强迫体位。,14,.,发育：通过身高、体重、智力与年龄之间的关系来判断正常与不正常,语调与语态：言语过程中的音调及言语过程中的节奏。描写方式：失音、失语（运动性失语及感觉性失语）、口吃。语言不畅、快慢不均、音节不清。,15,.,语调与语态：15.,二、头部检查： 包括观察头部皮肤、头发、头颅外形，有无压痛、包块等。检查眉毛、眼睑，然后观察眼睑结膜、后穹隆结膜与球结膜。 眼球运动，巩膜检查，角膜及角膜反射。清醒病人不检查角膜反射。观察瞳孔，两侧对照，聚焦手电光圈，先查左侧后查右侧瞳孔。对光反射、集合反射检查。检查耳廓、外耳道、乳突，先左后右，检查鼻腔、鼻窦、鼻通气。口腔粘膜、牙齿、牙龈、咽部、舌、扁桃体。,16,.,二、头部检查：,眼球运动：检查者伸右手示指，距被检者眼前30-40cm处，嘱被检查者注视，手指水平向左外左上左下，水平向右外右上右下，共6个方向，检查每个方向时，都要从中向外作。,17,.,眼球运动：检查者伸右手示指，距被检者眼前30-40cm处，嘱,直接对光反射：观察瞳孔：两侧对照，聚焦手电光圈，先查左侧瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，观察瞳孔有无缩小。间接对光反射：用手隔开双眼，用手电光照射瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小。然后用同法检查另一侧瞳孔的直接和间接对光反射。,18,.,直接对光反射：观察瞳孔：两侧对照，聚焦手电光圈，先查左侧瞳孔,集合反射检查：嘱被检查者注视1m以外的示指，然后将示指较快地向眼球方向移动距眼球约10cm处，观察两侧瞳孔缩小，两眼球同时向内聚合。,19,.,集合反射检查：嘱被检查者注视1m以外的示指，然后将示指较快,视颈部皮肤、血管及甲状腺、气管、颈部淋巴结。,三、颈部：,20,.,视颈部皮肤、血管及甲状腺、气管、颈部淋巴结。三、颈部：20,头颈部淋巴结触诊（双手）：耳前耳后乳突区枕骨下区额下、颏下颈部（颈前区、颈外侧区）锁骨上窝（用双手触诊）。注意：淋巴结检查应滑动触诊，触诊颈部时让被检查者头稍低，偏向检查侧。,21,.,头颈部淋巴结触诊（双手）：耳前耳后乳突区枕骨下区额下,甲状腺触诊（在被检查者前面触诊）：先查甲状腺峡部，再检查甲状腺侧叶，注意甲状腺的轮廓、大小及形状。听诊甲状腺血管杂音（左、右）,22,.,甲状腺触诊（在被检查者前面触诊）：先查甲状腺峡部，再检查甲状,气管位置检查：将右手示指、环指分别放在被检查者两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指与示指、环指之间距离，判断是否气管位移。,23,.,气管位置检查：将右手示指、环指分别放在被检查者两侧胸锁关节上,解开衣服，充分暴露前胸部，视皮肤、胸壁静脉、胸廓外形、呼吸运动、双侧乳房、腋窝淋巴结。,四、前胸部及心肺部检查,24,.,解开衣服，充分暴露前胸部，视皮肤、胸壁静脉、胸廓外形、呼吸,腋窝淋巴结触诊（先左后右）：检查者左手扶托被检查者左前臂，向外上外展抬高45度，手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊腋窝外侧壁。同法检查右腋窝淋巴结。,25,.,腋窝淋巴结触诊（先左后右）：检查者左手扶托被检查者左前臂，向,胸廓扩张度检查：两手掌及伸展的手指置于胸廓下面前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，嘱被检查者深呼吸动作，比较两手呼吸动作是否一致。,26,.,胸廓扩张度检查：两手掌及伸展的手指置于胸廓下面前侧部，左右拇,语音震颤检查：检查者置双手掌于被检查者胸部的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，比较两侧相应部位语音震动感的异同。(多用低调，因敏感),27,.,语音震颤检查：检查者置双手掌于被检查者胸部的对称位置，嘱其以,前胸肺野叩诊：板指平贴于肋于间隙，与肋骨平行，左右对比，自上而下叩诊。,28,.,前胸肺野叩诊：板指平贴于肋于间隙，与肋骨平行，左右对比，自上,肺野叩诊 (前胸) 肺野叩诊(肩胛间区) 肺野叩诊(肩胛下区) 肺尖叩诊,29,.,肺野叩诊 (前胸) 肺野叩诊(肩胛间区),肺部听诊：左右对比，从肺尖开始，自上而下，注意呼吸音有无异常，有无罗音，有无胸膜摩擦音。必要时嘱被检查者作深呼吸动作。,30,.,肺部听诊：左右对比，从肺尖开始，自上而下，注意呼吸音有无异,磨擦音、捻发音的鉴别诊断：磨擦音： 捻发音:吸及呼时都可听到 吸气末可听到压力后增强 压力后不变有时可触到 不能触到膈运动后可听到 膈运动后不能听到咳嗽后不变 咳嗽后可消失可同时伴有胸痛 无胸痛,31,.,31.,病理性呼吸音：(1)肺泡呼吸音的变化：减弱、增强、呼气延长、粗糙、断续。(2)病理性管呼。(3)病理性混合性呼吸音。,32,.,病理性呼吸音：32.,五、心脏检查,33,.,五、心脏检查33.,心脏视诊：心前区是否隆起（平视）。观察心尖搏动及心脏异常搏动。心脏触诊：手指确定心尖搏动的位置、范围（是否弥散）和强度（有无抬举性搏动）。触诊心前区异常搏动（包括剑突下搏动）。手掌(必要时用鱼际部)触诊心尖部和心底部震颤(部位和时期)及心前区有无心包摩擦感.,34,.,心脏视诊：心前区是否隆起（平视）。观察心尖搏动及心脏异常搏,心脏浊音界检查：叩诊先叩左界，再叩右界。左侧从心尖搏动最强点外2-3cm处开始（看不见心尖搏动时，则从第5肋间左锁骨中线稍外处开始）。沿肋间由外向内，叩至清音变浊，并作出标记。如此自下向上叩至第二肋间。叩右界，则先沿右锁骨中线，自上而下叩出肝界，于其上一肋由外向内叩出浊音界，往上叩至第二肋间，分别作出标记。然后用直尺测量并记录心浊音界各标记点距正中线的距离。,35,.,心脏浊音界检查：叩诊先叩左界，再叩右界。左侧从心尖搏动最强,心脏听诊：内容：心率（1分钟）、心律、心音（强度改变、心音分裂）、额外心音（奔马律、二尖瓣开放拍击音）杂音（部位、时期、性质、传导、强度及与体位的关系）及心包摩擦音。听诊的顺序按逆时针进行其顺序：二、肺、主、主二、三(三尖瓣位于胸骨左缘第四五肋间)。,36,.,心脏听诊：内容：心率（1分钟）、心律、心音（强度改变、心音分,六、背部检查,37,.,六、背部检查37.,肺定界及下界的移动度范围检查：先叩诊左侧，沿肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界，嘱患者深吸气后屏住呼吸片刻，迅速自上而下叩出浊音界并作标记，再嘱其深呼气后屏气，迅速再自下而上叩出上移的肺下缘，作标记。测量两个标记点的距离，既为移动度。同样方法再叩右侧。正常肺移动度6-8厘米。,38,.,肺定界及下界的移动度范围检查：先叩诊左侧，沿肩胛线自上而下，,背部听诊：呼吸音、罗音、语音共振，均为双侧对称做。 活动颈部及腰部，检查脊柱活动度及弯曲度、压痛、直接及间接叩击痛。 肋脊点、肋腰点检查：肋脊点为背部第12肋与脊柱的夹角的顶点既为肾区叩击痛点。肋腰点为第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点。该两点为肾脏疾患常出现的压痛点。,39,.,背部听诊：呼吸音、罗音、语音共振，均为双侧对称做,顺序：视、听、叩、触。（防触导致肠鸣音的改变）,七、腹部检查,40,.,顺序：视、听、叩、触。（防触导致肠鸣音的改变）七,腹部触诊：（1）浅触诊：即用掌指关节滑行触摸，先检查无病痛的部位，一般自左下腹开始，沿逆时针方向，注意腹壁的紧张度、压痛、包块。再做深触诊。（2）深触诊：检查深部的压痛、反跳痛、肿块（位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系），要求病人腹肌放松，用手掌及腕关节的力量。（3）反跳痛：即在深压痛的基础上突然松开手指加剧为反跳痛。,41,.,腹部触诊：（1）浅触诊：即用掌指关节滑行触摸，先检查无病痛的,肝脏触诊：双手触诊法。沿右锁骨中线，从髂前上棘连线处开始，与呼吸动作配合（注意吸气时的手指上抬速度要落后于腹壁的抬起），渐向肋缘移动。然后在腹前正中线触诊肝脏左叶，从脐部开始，自下至上，与呼吸运动配合。注意肝脏的大小外，还应查其质地、表面、边缘、压痛、搏动。肝大时要作肝颈回流征的检查。,42,.,肝脏触诊：双手触诊法。沿右锁骨中线，从髂前上棘连线处开始，,脾脏触诊：检查者的左手掌置于其左腰部第7-10肋处，右手掌与肋弓大致呈垂直的方向，自脐部随呼吸运动向肋弓方向触。必要时可右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲。注意脾脏的质地、表面情况、有无压痛。脾脏重度肿大时则可测量三条线。左肋下3公分为轻大，3-脐为中大，超过脐则为高度肿大。胰腺正常不能触及。,43,.,脾脏触诊：检查者的左手掌置于其左腰部第7-10肋处，右手掌与,墨菲氏征：左手平放于病人的右肋缘部，将左手的大拇指勾压于腹直肌的外缘与右肋弓交界处（胆囊点，）嘱病人深吸气时，如有触痛，而无吸气停则为胆囊触痛。如在吸气的过程中因疼痛而终止吸气则为墨菲氏征阳性。,44,.,墨菲氏征：左手平放于病人的右肋缘部，将左手的大拇指勾压于腹直,肾脏的检查及季肋点输尿管压痛检查：检查者左手在腰部托起肾脏，右手掌平放在右上腹部配合呼吸触诊。同样方法检查对侧。季肋点（第10肋骨前端，相当肾盂）即前肾点。上输尿管在脐水平线上腹直肌外缘，中则在髂前上棘水平腹直肌外缘。,45,.,肾脏的检查及季肋点输尿管压痛检查：检查者左手在腰部托起肾脏，,46,.,46.,液波震颤检查：用于检查腹水病人，一手掌轻贴被检查者的腹壁一侧，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁。如有腹水，则手掌有水波感，再叫助手将尺侧缘压在中间即脐部腹部正中线上。再叩一次如水波感消失，则为腹壁脂肪传导。振水音检查：冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液的冲击声音。检查脾区、肝区、肾区叩击痛,47,.,液波震颤检查：用于检查腹水病人，一手掌轻贴被检查者的腹壁一侧,移动性浊音：平卧位从脐部向两侧叩诊。如有腹水则中间为鼓音，腹侧壁为浊音。转向对侧位后，听音的变化，如出现浊音区随体位变动的情况，为移动性浊音阳性。一般要有1000毫升的水时，才会清楚的叩出。,48,.,移动性浊音：平卧位从脐部向两侧叩诊。如有腹水则中间为鼓音，腹,腹壁反射：用棉纤均自外向内划剌激腹壁，上、中、下（肋缘、脐、腹股沟）均左右对称作。,49,.,腹壁反射：用棉纤均自外向内划剌激腹壁，上、中、下（肋缘、脐、,八、四肢及神经反射,50,.,八、四肢及神经反射50.,四肢的肌力、肌张力、肌容积,肌力分级0级：无肌肉收缩；1级：仅肌肉轻度收缩无关节活动；2级：肢体能活动，但无抗地心引力；3级：能克服地心引力而活动；4级：能抵抗阻力，但能力差；5级：正常肌力。肌张力：肌肉的紧张度肌容积：,51,.,四肢的肌力、肌张力、肌容积肌力分级51.,皮肤弹性：检查手背及上臂内侧肘上3-4厘米处皮肤。,52,.,皮肤弹性：检查手背及上臂内侧肘上3-4厘米处皮肤。52.,滑车上淋巴结：左手扶托被检查者左前臂，右手小指抵在肱骨内上髁上，示指、中指、环指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟滑动触诊。换手查右侧。,53,.,滑车上淋巴结：左手扶托被检查者左前臂，右手小指抵在肱骨内,双侧桡动脉触诊，有无交替脉、奇脉.手细血管征、手细血管搏动、水冲脉、枪击音及杜氏双重音。,54,.,双侧桡动脉触诊，有无交替脉、奇脉.手细血管征、手细血管搏动、,上肢反射：肱二、肱三头肌反射，桡骨膜反射和霍夫曼征检查。,55,.,上肢反射：肱二、肱三头肌反射，桡骨膜反射和霍夫曼征检查。5,下肢反射检查：膝腱反射，巴宾斯基征、奥本海姆征、查多克征检查。检查颈有无抵抗、直腿抬高试验、克氏症。,56,.,下肢反射检查：膝腱反射，巴宾斯基征、奥本海姆征、查多克征检查,57,.,57.,脑膜刺激症：，,拉赛格征,凯尔尼格征,布鲁斯津基征,58,.,脑膜刺激症：，拉赛格征凯尔尼格征布鲁斯津基征58.,谢谢！,59,.,谢谢！59.,