眼底血管造影ppt课件.ppt

第一节荧光眼底血管造影,荧光素眼底血管造影（FFA）是当代眼科诊断眼底病常见重要的检查方法之一。对眼底病的诊断、鉴别诊断、治疗选择、预后的推断都具有重要意义。,眼底荧光血管造影,眼底荧光血管造影的原理操作方法异常荧光图象的表现。,一、眼底荧光血管造影的原理,荧光素钠又称荧光红、荧光黄，是大量荧光物质中最富有荧光特性的化合物。其分子式C20H10O5Na2，分子量为376.27（Dalton）。在自然界，某些化合物受光线照射后，吸收辐射光的部分能量，并可发射出不同于原有波长的光线。当光线停止照射后，被照射的化合物发射的光线在9-10秒内停止者，称为荧光。用于血管造影的荧光素是一种染料，一般以钠盐的形式存在，即荧光素钠。 荧光是一种电子现象，主要受波长200800 nm光线的作用。眼底荧光血管造影时，眼底血管中循行的荧光素吸收波长被490 nm的蓝光激发后，发射出波长520 nm的绿光。人们根据荧光素的这种吸收和发射光谱的差异作为荧光造影机滤光片选择和组合的依据。,一、眼底荧光血管造影的原理,眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA），是将荧光素钠荧光素钠作造影剂从肘静脉注入，利用特定组合的滤光片和眼底照相机，观察并连续拍摄眼底血管中荧光素循行时吸收激光后所发射出的荧光，是主要反映视网膜血管及灌注状况的一种重要诊断技术。该技术的特点是将眼底检查从眼底镜下静态的形态学观察转变为动态的循环动力学研究，使眼底病的诊断方法由主观检查转变为可提供客观依据的科学鉴定。眼底荧光血管造影的检查结果可为临床医生提供眼底病诊断和治疗的客观指标。,二、 常用眼底造影系统,1、传统眼底照相机常用的有CANON， TOPCON， NIKON，ZEISS，KOWA等。2、激光扫描检眼镜（Scanning Laser Ophthalmoscope，SLO）3、共焦激光扫描（检眼镜）系统（CSLO）共焦激光扫描（检眼镜）系统（CSLO）其中海德堡视网膜血管造影 （Heidelberg Retina Angiography 2，HRA-）海德堡视网膜血管造影 （Heidelberg Retina Angiography 2，HRA-）比较常用。,KOWA,TOPCON,CANON,海德堡HRA,HRA-,现代眼底荧光造影使用数码图象处理系统进行血管造影的图象处理。在共焦光学系统中，用一个特定波长的激光光束激发荧光素钠造影染料，将光束聚焦于视网膜上，激光光束周期性地扫描视网膜，得到视网膜的二维图象。视网膜上每一点经过激光激发染料发出的光都被一个灵敏的探测器接收，未在焦平面上的聚焦光在到达探测器之前就被滤光器滤掉，从而得到高对比度的图象。以共焦激光眼底造影系统HRA-为例，激光器可发射三种不同波长的激光：在FFA固体激光发出波长为488 nm的激光（蓝光）用来激发荧光素钠染料，机器内部有一个500 nm的滤光片来分开激发光和激发后的荧光。不使用该滤光片的同波长激光用来做无赤光眼底像。 而对于ICGA（吲哚青绿眼底血管造影），半导体激光发出波长为795 nm的激光用来激发吲哚青绿染料，机器内部有一个810 nm的滤光片来分开激发光和被激发的荧光。半导体激光发出的波长为830 nm的激光用来获得红外光普通眼底像。,三、关于荧光造影注意事项,【禁忌症】对本品过敏者，有哮喘史和其他过敏性疾病者，严重肝、肾功能损害者，先天性缺血性心脏病，孕妇，血压超过160/100mmHg者，精神类疾病者禁用。【慎用】对有严重高血压、心血管疾病、肝肾功能不全及其他全身情况不良者（如感冒、发烧、各种慢性血液、呼吸、消化系统疾病等及有过重要脏器手术者）慎用。【患者准备】造影前常规作血、尿、血压及心电图检查，怀疑肝肾功能不全应查肝肾功，并详细询问有无过敏史。,注意事项,1、应严格掌握造影适应症，FFA主要用于视网膜及脉络膜以及视神经前部疾病。 2、检查前患者的准备：应详细询问患者过敏史；应作血、尿常规检查，肝肾功能，血糖检查，以及血压和心电图检查；眼底造影禁忌证：妊娠、严重肝脏疾病、肾脏疾病、碘过敏及荧光素染料过敏者。 3、用HRA-时，患者可不需要散瞳，如果患者屈光介质浑浊，散瞳可提高成像的清晰度。使用传统的眼底照像系统常要求患者在检查前散瞳。 4、静脉注射常规用量为1020 mg/kg体重。 5、造影操作时，先常规作荧光素过敏试验，如无反应，则快速注入造影剂。并同时依次拍摄全眼底像。荧光素对组织有较强的刺激性，注射过程中应格外小心避免溢出血管外。 6、造影过程中，应备有各种抗休克的急救药品和器械，以备急用。造影后应嘱患者稍事休息，待确定患者无不良反应后方可让其离开。 7、造影剂可造成患者皮肤、黏膜一过性黄染，应向患者解释并嘱患者适量多饮水，以促进造影剂排出体外。8、【特别注意】周末时因抢救人手少，非必要情况下尽量少开造影检查。,四、操作过程,向病人介绍造影剂的药物作用及不良反应(如极少数患者皮试阴性,但注射完后仍可能出现其他意外，故检查前应征得病人同意，并签给药同意书)。向病人介绍造影过程中的配合及有关注意事项。详细询问病史及有无严重过敏史，并测血压。常规眼部检查，屈光间质清晰，眼压正常。皮肤划痕过敏试验。备好急救用物和药物。双眼造影前1小时用复方托品酰胺眼液各点眼3次，每5-10分钟1次，散瞳孔散至8mm。造影前半小时口服VB6 20mg 扑尔敏4mg 胃复安10mg 。造影完成应向病人交代：A.因散瞳会出现视物模糊，4-6小时后即可恢复；B.因注射荧光素，全身皮肤，特别是面部会出现黄色，应多喝水，促进药物排泄。,五、适应证,视神经疾病：如视神经先天异常、视乳头水肿及视神经萎缩、视盘血管炎、缺血性视乳头病变。视网膜疾病：如视网膜先天异常、视网膜血管病变、视网膜炎、黄斑部疾病、视网膜色素上皮病、视网膜脱离、视网膜劈裂症、视网膜与全身病。脉络膜疾病:膜络膜炎、肉芽肿性脉络膜炎、膜络膜退行性变、脉络膜脱离等。玻璃体疾病：如玻璃体积血及混浊等。眼内肿瘤：如视神经肿瘤、视网膜肿瘤、脉络膜肿瘤等。眼外伤：如视网膜损伤、视神经损伤、脉络膜损伤等。眼内寄生虫：如视网膜下猪囊尾蚴等。,六、 正常参数,1、臂-视网膜循环时间（arm-retina circulation time，A-RCT）是指荧光素从肘前静脉注入后到达视网膜显影的循环时间。正常值为1015 s。 2、两眼的臂-视网膜循环时间差异正常情况下两者相差不超过1 s。 3、视网膜循环时间（retinal circulation time，RCT）由视网膜动脉在盘缘见到荧光起，到某一静脉出现荧光为止的时间，大约5 s。,A-RCT,RCT,正常参数,4、分期按荧光素在眼底血管中循环的过程，可分为： 动脉前期（pre-arterial phase）指视网膜中央动脉尚未充盈之前的阶段； 动脉期（arterial phase）从动脉开始充盈起到静脉充盈之前；动静脉期（arterial-venous phase）动脉充盈后到刚有一支静脉出现层流； 静脉期（venous phase）出现第一支静脉层流到各静脉主干均有荧光显示；静脉后期（venouse late phase）指荧光素血流从视网膜消退后。各期显示有一定的循环时间和不同的荧光表现。,正常参数,5、黄斑暗区正常情况下，黄斑区背景荧光淡弱，越近中心越暗。 6、视盘荧光在动脉前期出现深层朦胧荧光和浅层葡萄状荧光；动脉期出现放射状表层荧光；晚期表现为沿视盘边缘的环形晕状染色。 7、背景荧光在动脉前期，脉络膜毛细血管迅速被荧光素血流充盈并融合，形成弥漫性荧光。,七、 异常荧光图象的表现,1、荧光素血流循环动态异常指视网膜和脉络膜血管狭窄或闭塞而导致血流缓慢或中断，表现有： （） 充盈迟缓充盈迟缓中央动脉充盈迟缓，表明动脉的灌注压下降；静脉充盈迟缓，多见于静脉阻塞。除中央动脉外，颈动脉和主动脉疾患引起的供血障碍，也可引起视网膜动脉充盈迟缓和静脉回流受阻。 （） 充盈缺损充盈缺损指视网膜或脉络膜血管网中的某一支或某一部位无荧光素染料充盈，提示该部位有循环障碍。可见于视网膜分支动脉或静脉阻塞、视网膜毛细血管闭塞、脉络膜缺血或脉络膜毛细血管萎缩以及前部缺血性视神经病变。,（） 充盈倒置充盈倒置指视网膜中央动脉先于睫状后动脉充盈的次序颠倒的情况，可见于青光眼晚期、前部缺血性视神经病变和某些眼底萎缩性疾病。 （） 逆行充盈逆行充盈多在静脉期出现。某分支动脉阻塞，其所属的毛细血管无灌注，因而早期无荧光充盈；当相邻正常开放的小动脉所供应的毛细血管荧光充盈后，可通过交通支使无灌区的毛细血管得到充盈，并逆向沿原阻塞的小动脉末梢推进，在造影时表现为，阻塞动脉的近端主干无荧光素充盈，而末梢有荧光素逆行充盈。,异常荧光图象的表现,2、强荧光或高荧光表现有： （） 窗样缺损窗样缺损通常见于因视网膜色素上皮的色素脱失，局部背景荧光增强所致。特点是荧光斑随脉络膜的充盈而出现，并随背景荧光增强而增强，又随背景荧光消退而减弱。 （） 荧光素渗漏荧光素渗漏多提示有视网膜屏障功能的损害，即视网膜血管内皮和视网膜色素上皮细胞屏障受到破坏所致。荧光素由血管壁渗出后进入组织间隙，并逐渐积蓄。其特点为不在造影早期出现，造影后期，渗漏处的荧光大小、形状和亮度随之增加。临床多见于中心性浆液性视网膜病变、严重的色素膜炎、重度的眼球挫伤等。,2、强荧光或高荧光表现（） 异常血管结构：毛细血管扩张，表现为毛细血管网状结构明显，能见度增加以及造影后期的荧光素渗漏；毛细血管闭塞，表现为境界清楚的荧光素无灌区，呈现弱荧光区；动静脉短路，常见于毛细血管无灌区，也见于某些先天异常；新生血管，可发生在视网膜、视盘或视网膜下，并可伸入玻璃体腔，最常见于糖尿病性视网膜病变、年龄相关性视网膜病变、视网膜静脉周围炎以及视网膜静脉阻塞；动脉瘤和血管瘤，指血管壁的局限性膨胀，造影图象表现为壶腹状或纺锤状的荧光充盈，可有渗漏。 （） 视盘及背景荧光增强：视盘毛细血管扩张可形成强荧光，表现为清晰的毛细血管荧光，不伴渗漏，见于视网膜中央动脉阻塞；毛细血管扩张并伴渗漏，形成持续性强荧光者，多见于视盘水肿、视盘炎，也见于缺血性视神经病变。背景荧光增强见于脉络膜炎。,异常荧光图象的表现,3、低荧光或弱荧光 （） 遮挡荧光遮挡荧光指由于组织或液体的遮蔽使正常荧光不能显现或模糊不清。可见于出血、炎症或变性过程中的色素团块堆积、色素瘤等。 （） 无灌区视网膜脉络膜无灌区毛细血管闭塞形成的大片无荧光暗区，称为无灌注区，常见于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等。 （） 视盘及背景荧光减弱可见于前部缺血性视神经病变，发病前两周的造影早期可见缺血部位呈现低荧光，其余部位代偿性高荧光；原发性开角型青光眼与视野缺损相对应的视盘部位出现弱荧光；视盘弱荧光还可见于视神经萎缩。,原发性视网膜色素变性,典型的临床表现为夜盲、视乳头蜡黄、血管细、骨细胞样色素沉着、视野向心性缩小,例：原发性视网膜色素变性,非典型类型有：无色素性RP,单眼RP,中心性RP,区域性RP等,无色素性RP,单眼RP,中心性RP,区域性RP,继发性视网膜变性,眼外伤、各种炎症、药物中毒、视网膜脱离手术等均可对RPE造成很大影响。眼底可见RPE的萎缩增生及迁移。,第二节吲哚氰绿脉络膜造影,一、方法及临床应用,ICGA是将吲哚氰绿注入血管内，利用红外线的数码眼底照相机快速拍摄眼底照片，观察ICG吲哚氰绿在脉络膜的充盈时间及形态、以及是否渗漏及血管外储留等现象，确切的识别脉络膜来源的新生血管.对AMD的诊断、评价新生血管化的上皮脱落，激光光凝术后的追踪观察、以及眼内良恶性肿瘤的鉴别诊断,增殖性糖尿病性视网膜病变,变性性近视和失症性疾病,以及影响脉络膜的各种疾病都非常有意义等具有重要意义。,青綠眼底血管造影(indocyanine green angiography,ICGA?青綠眼底血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)，是眼底血管造影的另一種方法。ICGA以?青綠?造影劑，主要反映脈絡膜血管的情況，可發現脈絡膜新生血管、滲圖15-1視網膜脈絡膜同步 血管造影儀漏、新生物等病理變化，彌補了眼底熒光血管造影（FFA）的某些不足。FFA較好地顯示視網膜血管的病變，而ICGA則反映脈絡膜的病變，兩者相互配合使用?眼底疾病的診斷提供了極有價值的資訊。 ?青綠是一種水溶性、無毒的三碳青染料，呈暗綠色結晶狀粉末，分子式?C43H47N2O6S2Na,分子量?775（Dalton）。ICGA的基本原理是運用具有熒光特性的?青綠作?顯影染料，通過肘靜脈快速地注入受檢者體內，充分與血漿蛋白結合的?青綠經血循環至眼底血管中，在一定波長光的激發下?生黃綠色熒光；同時通過紅外眼底攝像機或鐳射掃描檢眼檢鏡獲得連續錄影血管造影，可以記錄?青綠在視網膜和脈絡膜迴圈的情況。,新一代?青綠造影設備，如視網膜脈絡膜同步血管造影儀(Heidelberg Retinal Angiograph ,HRA-視網膜脈絡膜同步血管造影儀(Heidelberg Retinal Angiograph ,HRA-)，採用共焦鐳射掃描系統，適用於熒光素鈉和?青綠的數位化血管造影儀器(圖15-1)。熒光素鈉和?青綠可同步造影，亦可分別造影。HRA-的主要特點是使用的激發光?純鐳射光源，應用共焦雷射技術,大大提高了攝影圖像的解析度和清晰度（詳見第十四章），小瞳孔下即可造影。 HRA-基本組成?:鐳射掃描攝像頭、帶頭托的攝像頭底座、觸控面板、帶雷射器的電源盒、電腦和絕緣變壓器。 1鐳射掃描攝像頭是HRA-造影的核心部分，它包括三維掃描系統、探測器以及一些電子部件。鐳射掃描攝像頭安裝在專用的底座上，此底座還帶有病人頭托，可上下、左右、前後移動。 2觸控面板用來控制和設置獲取圖像的模式和參數。 3固體雷射器HRA-的鐳射模組中有一個固體雷射器，鐳射通過一根光纖傳輸至鐳射掃描攝像頭中。鐳射掃描攝像頭中有兩個半導體雷射器。 4電源盒用於鐳射掃描攝像頭供電，它的開關位於電源盒的前面板上，當開關位於“0”位置時，電源盒處於關閉狀態。,二、注意事项,对ICGA染料过敏者，肝脏疾病，尿毒症，妊娠以及对碘过敏的病人禁做。其余注意事项同FFA检查。,一、 主要參數 理論上將?青綠血管造影劃分?數期，但精確的劃分有一定的困難。實際應用可將ICGA分?早期、中期和後期。 早期：注射?青綠後1 s，其特徵是?青綠染料首先在脈絡膜迴圈中出現，大的脈絡膜動脈、靜脈和視網膜血管中可見熒光。 中期：注射後515 s，此期脈絡膜血管開始模糊不清，逐漸彌散成?均勻的脈絡膜熒光；視網膜血管的高熒光漸減弱。此期，臨床上高熒光性損傷的徵象與減弱的熒光背景對比逐漸顯露出來。 後期：大約注射後15 s，視網膜和脈絡膜血管輪廓不清，視盤色暗，脈絡膜大血管呈現低熒光。此期，異常脈絡膜充盈與明顯減弱的背景熒光相比可清楚地顯現出來。,二、 臨床應用 ICGA的適應症：疑有脈絡膜及視網膜色素上皮疾病，或視網膜下新生血管等疾病。ICGA的禁忌症基本同FFA，因一些供應商提供的?青綠染料中含有碘，碘過敏亦應列为禁忌症。有資料表明，ICG染料對視網膜有毒性作用；但大部分資料顯示ICG染料在疾病診斷上的應用是安全的，其不良反應也較熒光素少。 患者準備同FFA一樣。造影前必須作ICG過敏試驗，如無異常反應，則可將準備好的造影劑在24 s內迅速由肘靜脈注入，同時按动計時器，並開始攝像及由監視器觀察造影過程。 ICGA的異常表現：,（一） 持續異常高熒光 由脈絡膜新生血管形成，染料滲漏所致。常見疾病有年齡相關性黃斑變性、漿液性視網膜色素上皮脫離、視網膜色素上皮破孔和玻璃膜疣等。 1脈絡膜新生血管?青綠造影可確定年齡相關性黃斑變性的脈絡膜新生血管，尤其對於隱匿性脈絡膜新生血管，造影晚期隱匿性邊緣不清的脈絡膜新生血管明顯可見；異常血管滲漏的?青綠使纖維組織染色；典型的脈絡膜新生血管，熒光素造影可有更良好的顯示。HRA-同時造影（應用FFA/ICGA程式模式）具有重要的臨床診斷價值(圖15-2,圖15-3)。 圖15-2高度近視脈絡膜新生血管(左)，脈絡膜滋養血管(右) 圖15-3FFA/ICGA同步造影脈絡膜新生血管 2漿液性視網膜色素上皮脫離滲漏點可出現在視網膜色素上皮脫離的下方或遠離該區，顯示?斑點狀高熒光；同時ICGA可提示視網膜色素上皮脫離的脈絡膜新生血管，指導臨床治療。 3視網膜色素上皮破孔常見於嚴重的視網膜色素上皮脫離眼鐳射光凝術後，ICGA顯示與色素上皮破口相對應區域的高熒光。 4玻璃膜疣玻璃膜疣玻璃膜疣是位於Bruch膜上的沈積物，可分?軟性和硬性兩大類，ICGA中硬性玻璃膜疣不能顯影；軟性和融合的玻璃膜疣可表現?病變部位片狀高熒光。,（二） 持續異常低熒光 1熒光遮蔽大面積的出血，色素增殖（脈絡膜痣、脈絡膜黑色素瘤、脈絡膜轉移瘤）可表現?低熒光或熒光遮蔽。脈絡膜痣和出血在ICGA中沒有大血管；脈絡膜黑色素瘤常可發現腫瘤表面擴張或迂曲的血管；脈絡膜轉移瘤因轉移瘤所含血管數量不同而顯現不同熒光亮度，但在轉移瘤的下方一般可見正常的脈絡膜血管，尤其在病?的周邊部位(圖15-4)。 圖15-4熒光遮蔽脈絡膜黑色素瘤 2血管延遲充盈或無灌注脈絡膜灌注不良。 3紗幕狀熒光減弱或消失提示?脈絡膜毛細血管萎縮。,