肿瘤的多学科综合治疗课件.pptx

肿瘤的多学科综合治疗,肿瘤的多学科综合治疗,术语:综合治疗（Synthetic Therapy）多手段治疗（Multimodality Therapy）肿瘤多学科综合治疗（Multidisciplinary Synthetic Therapy）,肿瘤的多学科综合治疗,根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。,不同治疗方法在肿瘤学中的地位,外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法治疗的重点自然放在局部上，也即是控制局部生长和局部扩散特别是淋巴结的转移上。药物治疗属于全身效应的方法。着眼点在恶性肿瘤的扩散和转移上。对肿瘤治疗的观点为细胞指数杀灭的观点，故强调了多疗程、足剂量的用药方法。,不同治疗方法在肿瘤学中的地位,肿瘤的生物治疗: 免疫调节剂、细胞因子、过继性免疫疗法、单克隆抗体和特异性主动免疫治疗为五大支柱。 生物治疗的治疗效应并不强求对肿瘤的完全杀灭，只要宿主与肿瘤之间形成了平衡，肿瘤不能继续发展便达到了效应。,目前肿瘤治疗上的几个特点,在一段时间内，对局限性实体瘤仍然必须采纳以外科手术为主的治疗方法。放射治疗对局部肿瘤的效应则为单位剂量的细胞指数杀灭.肿瘤化学治疗，在治疗局部性病灶上，化疗有其不足的地方。但扮演着越来越重要的角色。肿瘤生物治疗， “理论的巨人、效果的矮子”,局部与全身并重的原则,乳腺癌的治疗：局部治疗： 手术；缩小手术的基础全身治疗：化疗或内分泌治疗恶性淋巴瘤的治疗：全身治疗为主局部治疗：放射治疗或手术治疗,单一治疗方法疗效的比较,肿 瘤 外 科 放 射 治 疗 化 学 治 疗 （5年生存率%）（5年生存率%） （缓 解 期）支气管肿瘤 22.947.3 5 10 48月食管贲门癌 24 44 4.316.8 79月胃 癌 30 50 辅助性 36月肝 癌 15 45 辅助性 12月大肠癌 40 68 直肠癌5-10 辅助性乳腺癌 64 81 1037 812月宫颈癌期 68.796.5 68.288.2 辅助性鼻咽癌 无 42.549.5 辅助性,恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则,多学科综合治疗方案的最终判定指标必须是能够延长病人的无瘤生存期和总的生存期必须是有尽量少的近远期毒副作用，必须是能够提高病人的生存质量，也必须是符合成本效益的原则。,局部与全身并重的原则,在设计恶性肿瘤的治疗方案时，在以处理局部肿瘤为主的方案中，应兼顾到全身治疗的方法，而在以全身治疗为主时，辅以局部治疗，往往能收到事半功倍的效果。,局部与全身并重的原则,非小细胞肺癌的不完全性切除 例数 5-年生存率 P值单纯手术 118 17.4 0.0094术后化疗 23 12.4 0.0158术后放疗 78 20.0 0.0262术后放化疗 25 50.4,分期治疗的原则,UICC的TNM分类法T: 原发肿瘤N：局部淋巴结M: 远处转移肺癌：T1N0M0, T2N0M0 =期 T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0 =期,分期治疗的原则,恶性肿瘤综合治疗方案设计和对照比较治疗效果的基础同一恶性肿瘤不同的TNM和不同的分期，有不同的综合治疗方案。分期的多样性决定了综合治疗方案的多样化。,分期治疗的原则,非小细胞肺癌的分期治疗- 期： 手术治疗A 期： 以手术为主的综合治疗B 期： 以非手术为主的综合治疗 期： 以化疗为主的治疗,个体化治疗的原则,具体的多学科综合治疗方案的设计病人的预期寿命治疗耐受性期望的生活质量病人自己的愿望肿瘤的异质性,个体化治疗的原则,癌症病人的预期寿命可由年龄、功能状态和伴随病来估计；治疗的耐受性可由功能状态、伴随病情况、活动能力和社会支持的有效性来预测；生存质量是针对特定癌肿用若干手段加以测量的；个人愿望则由病人自身来表达，当表达有障碍则由病人的家属或其他受委托的人来解释,治疗前的评价体系,年龄: 大部份人的生理年龄和心理年龄的改变发生在70到75岁之间伴随病: Charlson水平和累积疾病等级水平 冠心病、高血压、糖尿病的严重性,治疗前的评价体系,活动能力: 基本的日常生活能力，如洗澡、穿衣、上厕所、自理、进食和走动。日常器械生活能力，如购物、驾车或使用交通工具、使用电话、家务、服药、理财。高级活动能力，如社交、工作等。,生存率与生活质量并重的原则,病人的预期寿命是否因癌症的治疗而得到延长？病人的生活质量是否因癌症治疗而得到改善？病人生活的依赖性是否因癌症治疗而得到改变？,成本与效果并重的原则,成本最低原则：假设有多种治疗模式，其临床效果基本是一样的，那么，首选的是经济费用最低的方案。成本效果原则：其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果。成本效用原则：在成本同样的情况下，选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益大的首选。,中西医并重的原则,中医药的最大长处是在协助肿瘤患者的康复上，中医的辩证施治对减少化疗和放疗的副作用均有相当的治疗作用，这对巩固和加强肿瘤的治疗效果，延长患者的生命和保证生存质量是相当需要的。,恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础,生物学指标的可靠性：level：结论来自meta分析或大宗的、统计学有高度显著性意义的、以评价生物学指标作用为目的的同期对照研究。 level：结论来自为验证治疗方法而设计的前瞻性临床试验，其中生物学指标被列为第二位的研究对象,恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础,level ：研究结论来自于大宗的回顾性分析（每个亚组病例数不少于200例）或结论是用多变量分析的。level ：结论来自于小样本或没有进行多变量分析的材料。level ：见于小样本、回顾性和没有同临床结果相联系的研究。,恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础,肿瘤标记物AFP、HCG、CEA、ER、PRCA系列（CA19-9、CA15-3、CA125等）、DNA指数、S时相比率、Ki-67、PCNA、组织蛋白酶D等。癌基因和抑癌基因p53、ras、erbB、生长因子家族、MDR1/gp170 分子分期,恶性肿瘤多学科综合治疗的模式,序贯疗法（Sequential Therapy）同时疗法（Concurrent Therapy）交替疗法（Alternating Therapy）新辅助治疗（Neoadjuvant therapy）术后辅助性放、化疗（Adjuvant Chemotherapy or Radiotherapy）,临床研究,发现更好的治疗方法发现治疗手段（药物、方法）毒性和副作用寻找更好的病人照顾计划研究疾病的生物学本质,获得证据：临床随机对照研究,对具体临床问题的探讨避免研究者与其他的误差目的明确严密的设计入组标准与退出标准伦理学的考虑评价标准,临床随机对照研究,评价标准：金标准：生存期、死亡率、并发症率中间指标：血清学指标、免疫学指标,术后放射治疗的系统评估-PORT META研究组，THE LANCET 1998；352：257-263,资料来源：9个随机研究，2128例比较：术后放疗对单纯手术结果：术后放疗相对死亡危险增加21%2年生存率下降7%（55% 48%）,术后放射治疗的系统评估 -PORT META研究组，THE LANCET 1998；352：257-263,结果：危险最大在N0，N1的、期病人N2的期病人结论不清楚,问题的提出- 乳腺癌术后放射治疗的价值,一般观点: 术后放疗减少局部复发率，但不能提高生存率。-EBCTCG对接受保守治疗的乳腺癌病人，内乳淋巴结链放疗并无好处。-Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:997,乳腺癌术后放疗的系统研究,PMRT可使局部复发率减少2/3; 综合全世界所有PMRT，生存率略有提高，但无统计学意义; 最近2项随机研究，生存率中度改善，尤其在早期者（LN3, T5CM).-Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999,44:989,问题的提出- 转移性或高危原发性乳腺癌强化治疗的价值,80年代中期开始的治疗方法：用较标准化疗量达5-30倍的剂量加干细胞或骨髓移植高危概念：10个以上的LN转移,有关乳腺癌强化治疗的研究,783例高危原发性乳腺癌患者，三年生存率：HDC/BMT（68%）：对照组（64%）-美国癌症和白血病合作研究B组553例转移性乳腺癌，三年生存率：HDC/干细胞（32%）：CMF（38%）-ECOG高危原发性，HDC/BMT未产生生存的有益效应-斯堪的纳维亚研究组HDC/BMT复发间期较长，生存率未提高-法国研究组,综合治疗方案的设计，必须考虑到恶性肿瘤治疗失败的原因,恶性肿瘤治疗失败的三个原因：局部治疗不彻底及局部复发；远处转移；机体免疫功能降低。,根据肿瘤细胞生物学规律设计各种手段的使用顺序,如果重点在于减少局部复发与局部淋巴结转移，则引流区及瘤床的放射治疗不可少。如果肿瘤为容易扩散转移的病理类型，分化程度差或是侵犯血管，属于有远处转移倾向的，则手术前后辅助治疗手段的使用必须针对减少转移这一目的。另外，如何重视调动和保护机体的抗病能力，则是综合治疗方案自始至终需贯彻的基本原则,常见人类癌症的播散模型,癌肿 血道转移 淋巴道转移局部浸润腺癌 乳腺4 3 2 子宫内膜1 2 1 卵巢2 3 4 胃 4 4 3 胰腺4 4 3说明：0：从不发生; 1：30%; 4：50%.,常见人类癌症的播散模型,癌肿 血道转移 淋巴道转移局部浸润腺癌 结肠 3 3 1 肾 2 2 2 前列腺3 3 3 肝 1 1 4说明：0：从不发生; 1：30%; 4：50%.,常见人类癌症的播散模型,癌肿 血道转移 淋巴道转移局部浸润鳞癌 肺 4 3 2 口咽 1 3 3 喉 1 3 2 宫颈 1 4 3说明：0：从不发生; 1：30%; 4：50%.,癌肿 血道转移 淋巴道转移局部浸润移行上皮癌 膀胱 2 3 4皮肤肿瘤 鳞癌 1 2 1 黑色素瘤 3 3 2 基底细胞癌 0 0 1肉瘤 骨 4 1 1 软组织 4 1 3脑肿瘤 0 0 4 说明：0：从不发生; 1：30%; 4：50%.,恶性肿瘤多学科综合治疗的存在问题,盲目性较大，缺乏有说服力的研究结果综合治疗中各种手段的合理应用尚有很大的困难 作为综合治疗的组成部分，某些方法尚不够成熟,恶性肿瘤多学科综合治疗的发展趋向,加强了有关细胞分子生物学预测和预后因素的研究各学科自身研究的深化为综合治疗方案制定增添了更多的选择强调证据的客观性,用更多的统计学方法加入到临床研究中,临床研究的方式、方法、方向,发现问题,寻找最好的证据,确定,不确定,批判性评估证据,随机对照研究专家组一致性意见,新的最好证据,临床指引,11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。,11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。,