肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件.ppt

肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗,概述,肾小球疾病 是由多种病因和发病机制引起的，病理类型各异而临床表现又相互重叠的一组疾病。肾小球疾病的分型 按临床表现分型、按功能改变分期、按病变的解剖部位分型、按病变的病理形态分型、按发病机制分型、按病因分型,肾小球疾病的临床特点,肾小球对蛋白及细胞通透性改变肾小球对水、电解质、酸碱平衡及血压调节能力障碍肾小球滤过功能损害早于肾小管功能障碍,原发性肾小球疾病分类,临床分类急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis,AGN)急进性肾小球肾炎 (rapidly progressive GN,RPGN)慢性肾小球肾炎 (chronic GN,CGN)隐匿性肾小球肾炎 (latent GN,LGN)肾病综合征 (nephrotic syndrome,NS),肾小球疾病的临床分型,急性肾小球肾炎急性肾炎综合症急骤进展性肾炎-急进性肾炎综合症慢性肾小球肾炎-慢性肾炎综合症隐匿性肾炎-无症状性血尿或蛋白尿综合症肾病综合症,病理分型,（一）轻微病变性肾小球肾炎（二）局灶性节段性病变（三）弥漫性肾小球肾炎 1 膜性肾病 2 增生性肾炎 3 硬化性肾小球肾炎（四）未分类的肾小球肾炎,系膜增生性肾炎毛细血管内增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎致密物沉积物性肾炎新月体肾炎,不同肾小球疾病的临床表现,肾小球疾病的免疫学发病机制,多数肾小球疾病为免疫介导疾病细胞免疫 T细胞、单核细胞、巨噬细胞体液免疫抗体产生在正常免疫反应中，体液免疫和细胞免疫的组成成分均参与针对大多数抗原的免疫反应，且二者相互依赖。发生组织损伤时，二者往往均参与发病机制.,(一)、免疫反应1、体液免疫：可通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物 循环免疫复合物（CIC）沉积:某些外源性抗原（如致肾炎链球菌的某些成分）或内源性抗原（如天然DNA）可刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或为肾小球捕捉并激活炎症介质导致肾炎。 原位免疫复合物形成：系指血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，在肾局部形成IC,并导致肾炎。,2、细胞免疫：微小病变型肾病肾小球内无IC证据，但研究显示患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子。急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。,(二)炎症反应 免疫反应引起炎症反应，导致肾小球损伤与临床症状。炎症介导系统可分为炎症细胞与炎症介质两大类，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又可趋化，激活炎症细胞，各种炎症介质间相互促进或制约，形成复杂的网络关系。(三) 非免疫机制作用 肾小球疾病慢性进展过程中，存在非免疫机制参与。健存肾单位血流动力学改变，高血压、大量蛋白尿，高脂血症，可加重肾小球损伤。,炎症细胞(单核细胞、粒细胞、血小板及肾小球固有细胞),炎症反应,非免疫非炎症损伤机制,循环免疫复合物沉积,免疫反应,蛋白尿 高血压糖尿 血脂,原位免疫复合物形成,炎症介质,肾小球疾病,肾小球疾病发病机制图示,肾病综合征(Nephrotic Syndrome),肾病综合症的定义,大量蛋白尿低蛋白血症明显水肿高脂血症,肾病综合征的分类和常见病因,* NS仅为综合征，并非独立的疾病，可由多种疾病导致,肾病综合症的常见病理类型,微小病变肾病膜性肾病IgA肾病肾小球局灶节段性硬化症系膜毛细血管性肾炎,肾病综合症的肾活检指针,不能除外继发性肾病综合症伴血尿、高血压及肾功能损害中、老年患者单纯性肾病综合症的激素依赖和抵抗型出现急性肾功能衰竭,诊 断(五部曲),1、是否NS 三高一低特殊情况下肾病综合症的诊断2、有无继发性因素： 过敏性紫癜肾炎 糖尿病肾病 系统性红斑狼疮 肾淀粉样变 乙肝相关性肾炎 骨髓瘤样肾病3、明确病理类型：肾活检4、肾脏功能情况 CKD分期5、有无并发症,慢性肾脏疾病（CKD）的定义,肾脏损害3个月，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 病理异常 有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常,GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损害,鉴别诊断（1),过敏性紫癜性肾炎 青少年，紫癜，关节痛，腹痛系统性红斑狼疮肾炎 女性，多系统受累，多种自身抗体阳性 血管炎 多系统、多器官受累积，老年男性常见，ANCA阳性乙型肝炎病毒相关性肾炎 血清HBV抗原阳性，排除其它原因的肾小球肾炎，肾活检检出HBV抗原,光过敏,鉴别诊断(2),糖尿病肾病 中老年，糖尿病史，特征性眼底改变肾淀粉样变性 中老年，多器官受累，需要肾活检骨髓瘤性肾病 中老年男性，骨痛，M蛋白，骨髓浆细胞异常增生,肾病综合症的病理生理改变,蛋白尿 正常时大于70KD血浆蛋白不能透过肾小球滤过膜。尿蛋白与肾小球滤过膜的损伤和肾小管重吸收功能减低有关。血浆白蛋白水平和肾小球滤过率水平也会影响蛋白尿的多少。 尿蛋白的选择性及临床意义 足细胞（podocyte）病变nephrin,podocin突变或基底膜隔膜蛋白，膜面蛋白或结构蛋白异常致电荷异常或细胞引起的GBM异常。,低血浆白蛋白血症 尿中蛋白的丢失与分解超过蛋白质合成增加的速度。其他血浆成分的丢失球蛋白及补体成分的变化 凝血及纤溶有关的蛋白质变化 纤维蛋白原、血管内纤维蛋白形成、巨球蛋白及组织纤溶酶原活性增加肝代偿性合成增加及抗凝血酶III水平下降（丢失所致）结合蛋白水平下降,高脂血症和脂质尿 肝脏代偿合成增加 脂蛋白的脱脂和分解减缓 血管内脂蛋白脂酶含量下降 是NS患者动脉粥样硬化高发的原因。与血栓形成、进行性肾小球硬化有关。,肾病综合症的治疗,1、针对蛋白尿的治疗 激素与免疫抑制剂的应用2、针对并发症的治疗 感染、深静脉血栓形成、AKI3、对症治疗,激素和免疫抑制剂治疗,肾脏疾病常用糖皮质激素的剂量,小剂量激素 10mg/d中剂量激素 0.50.75mg/Kg.d诱导剂量激素1mg/Kg.d 大剂量冲击 5001000mg/d,起始足量,强的松 1mg/kg/d(不小于40-60mg/d) 8-12周,缓慢减量,足量治疗后每2周减原用量的10,长期维持,减至 20mg/d 时维持2-4周 最小有效剂量(10mg/d)维持6-12月(甚至终生),规范性治疗,肾病综合症时糖皮质激素使用原则,口服用药,成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（最大剂量不超过80mg/d）建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA的抑制作用逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服,静脉用药,严重水肿 因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可 采用静脉用药病情严重 应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5- 1.0g/d3天，必要时重复1-2个疗程,首次发作的治疗 强的松60mg/m2/d，或1mg/kg/d 最大量60mg/d，46周 40 mg/m2，qd或qod，46周 (greda A)不经常复发的治疗 强的松 60mg/m2/d，最大剂量60mg/d 蛋白尿消失3天 40 mg/m2，qd或qod， 1个月 (grade A),1、轻微病变肾病循证治疗(MCD）,频繁复发的治疗 环磷酰胺 8周 (grade A) 长期隔日强的松治疗 (grade D) 左旋咪唑 2.5mg/kg，qd或qod，3次/w 激素依赖 环磷酰胺200mg/d 812周 (grade D)激素抵抗（5%儿童） 环孢素A6个月 有时可诱导缓解，恢复激素的反应 (grade D),复发及难治MCD的原因及对策,患者顺应性不够，实际服药量不足严重水肿患者口服吸收减少，改为静脉用药可能有效成人患者激素反应较儿童慢，约1/4于治疗15周缓解CTX和CsA均可选择，非随机对照研究显示停药后复发率CsA稍高。MMF和FK506也是选择之一,2、局灶节段肾小球硬化治疗(FSGS),Ponticelli， AJKD 1999,FSGS激素治疗的反应,激素治疗FSGS,方案可参照MCD足量激素治疗时间可延长到16w完全缓解的中位时间为3-4m缓解率15%-61%判断激素治疗FSGS敏感性的时间为16w对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗,FSGS的免疫抑制剂治疗,免疫抑制剂：环孢素降蛋白尿有效，1.5-3mg/kg/d，减少剂量或停药，75%复发(grade B) 。需要长期用药，维持缓解(grade D)环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥只作为第二线治疗 (grade D)其他：肾移植病人FSGS复发，可用血浆置换或蛋白吸附(grade D)ACEI和AR可降低蛋白尿延缓肾衰发展。,3、膜性肾病（MN）治疗单用激素无效，需联合免疫抑制剂治疗,下述情况予激素免疫抑制剂联合治疗：肾功能受损者，初发时尿蛋白定量5g/24h，尿蛋白3.5g/24h持续时间超过6个月，血浆白蛋白25g/L者血肌酐3.0 mg/dl或肾萎缩的患者，不主张使用任何形式的免疫抑制剂；蛋白尿3g/24h，肾功能正常者，予以减少蛋白尿、控制血压和血脂为主的非特异性治疗,Penticelli c, Kidney Int,1995,48,1600-1604,MN联合治疗激素苯丁酸氮芥（CH）,意大利方案（Penticelli 等）该方案为第1、3、5个月先静脉滴注甲强龙（MP）1g/d3天，接着口服泼尼松0.4 mg/(kgd) 27天；第2、4、6个月则停用激素，改为口服CH 0.2 mg/(kgd)，整个疗程为6个月。研究结果均证实MP+CH 方案对IMN肾病综合征患者具有降低蛋白尿和保护肾功能的作用。,MP+CTX与MP+CH疗效和副作用比较3年内两组蛋白尿完全和部分缓解率分别为93和82两组患者肾功能都稳定在正常范围，但后组有14不能完成全程治疗，而前组仅有5提示MP+CTX优于MP+CH联合治疗，副作用相对较少,MN联合治疗(改良意大利方案)激素环磷酰胺（CTX）,荷兰方案（Du Buf-Vereijken PW等）第1、3、5个月首先静脉滴注甲强龙（MP）1g/d3天，随后隔日口服泼尼松0.5mg/kg，共6月。CTX剂量为1.52.0mg/(kgd) ，口服治疗12月。该组资料肾脏5年存活率为94，7年为74,Du Buf-Vereijken P.W.G Q J Med 2004;97:353-360,MN联合治疗激素环磷酰胺（CTX）,加拿大方案（Cattran等）使用CsA51例MN，平均用剂量为3.7 mg/(kgd)，共治疗6月治疗组缓解率为75%，而对照组为22,Cattran DC Kidney Int,2001,MN联合治疗-激素环孢霉素A（CsA）,特发性膜增殖性肾炎,24小时尿蛋白定量，内生肌酐清除率测定,尿蛋白3g/d,尿蛋白3.0g/d,肾功能正常,肾功能异常*,肾功能正常*,肾功能异常*,(grade C),儿童：强的松3月(1mg/kg， qd或qod)成人：不需治疗，每3月随访 Bp和血脂,(A级),(B级),儿童：试用强的松(40mg/m2，qd/qod)612个月,成人：试用阿斯匹林(325mg/d),612个月,定期随访,定期随访,无改变,肾功能改变,蛋白尿增加,进入“*”,继续随访减少频率,4、膜增殖性肾炎的治疗和随访,肾病综合症的并发症治疗,并发症,急性肾衰竭 容量不足致肾前性氮质血症 肾间质高度水肿压迫肾小管、大量蛋白管型阻塞肾小管。 蛋白质及脂肪代谢紊乱,肾病综合症并发症的治疗,感染 蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素使用 IgG水平下降 丢失、合成减少、全身营养状况下降、先天性低IgG血症 补体水平低下 B因子、D因子下降影响补体旁路激活。 白细胞功能下降 T细胞活性受抑制。血浆内抑制因子？ 低转铁蛋白及低锌血症 影响淋巴细胞功能 激素及免疫抑制剂的使用 增加对病原微生物的敏感性,营养不良急性肾损伤 肾前性少尿 特发性急性肾衰竭 弥漫性间质水肿、肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落伴再生。 肾小管功能损伤 糖尿、氨基酸尿-范可尼综合症 视黄醇结合蛋白与2微球蛋白增多-近曲小管损伤,血栓，栓塞 严重的低白蛋白血症 高脂血症 凝血、抗凝和纤溶系统失衡 血小板功能亢进等均导致高凝状态国外报道，血栓形成率，40-60%国内报道，血栓形成占40%。以肾静脉为最高发，占35%。下肢深静脉占25%，肺动脉栓塞占20%。,典型的肾静脉血栓或栓塞可表现如下：,剧烈的肋腹痛，肋脊角压痛；突然尿蛋白加重；出现肉眼血尿；肾功能急剧减退；而大多数可能仅有轻微症状，如肾区隐痛、肿胀。 确诊可行选择性血管造影，CT、Doppler超声血流图、静脉肾盂造影。,肺栓塞的临床表现,肺栓塞常缺乏典型的症状，不超过1/3出现临床症状，如：胸痛；咳嗽、咯血；呼吸困难；大面积栓塞时猝死。 确诊可通过肺闪烁扫描、HRCT等检查。,肾病综合征高凝状态的治疗,一般治疗低脂饮食，戒烟，控制体重，适当活动、防止长期卧床。对症治疗控制血压，使舒张压90mmHg，使用降血脂药物，如HMG CoA还原酶抑制剂；纠正低蛋白血症，如应用血管紧张素转换酶抑制剂和白蛋白制剂；适当应用利尿剂。,普通肝素(UFH)分子量为3000-30000，为带阴电荷的酸性粘多糖，有降低血液粘滞度作用；其抗凝作用，可阻止血栓的形成（特别是肾小球损伤时肾内微血栓的形成，从而减轻肾小球病理损伤的过程），对肾小球系膜细胞的增殖以及肾内炎性介质的释放均有抑制作用。 可减少胶原、纤维连结蛋白等的产生，阻止肾小球病变的慢性进展。,抗凝治疗,(2)低分子肝素(LMWH),普通肝素经化学或酶促解聚后，分解成一些由较短的多糖链构成的、分子量在40006500道尔顿之间的化合物。半衰期为普通肝素的24倍。引起血小板减少，自发性出血较普通肝素少。,低分子肝素治疗肾脏疾病的机理,抗栓、抗凝作用：选择性抗Xa活性，增加血管内皮的抗血栓作用，促进系膜细胞释放组织因子途径抑制物防治肾小球内凝血纤溶作用：主要通过刺激血管内皮释放t-PA 利尿作用 抑制醛固酮合成 促进心钠素释放 刺激肾内多巴胺的合成, 维生素K拮抗剂: 华法令mg/d,口服，每日次，维持月需监测INR。（1.5-2）.抗凝血酶：肾病综合征病人约30%出现AT-明显降低，应酌情补充一定量的AT-制剂。 降低纤维蛋白原：应用降低纤维蛋白原制剂可降低高脂血症病人血中纤维蛋白原约20%40%。, 抑制血小板聚集和活化： 可用潘生丁及阿斯匹林。 潘生丁具有抑制血小板聚集的作用，也能抑制血小板对胶原、肾上腺素及凝血酶的释放反应，剂量-mg/kg/d，时间宜长，可使用到激素减到维持量时停用。 阿斯匹林有较持久的抗粘附和抗凝聚作用，口服0.3g天。,休息与活动的安排 饮食治疗 盐、蛋白质、脂肪的摄入 降压治疗 降脂治疗 HMC CoA还原酶抑制剂,肾病综合症的对症治疗,原发性肾病综合症的临床诊治流程,急进性肾小球肾炎（Rapidly progressive glomernlonephritis）,指在肾炎综合症的基础上短期内出现少尿、无尿、肾功能急骤进展的一组临床综合症。是一种预后恶劣的肾小球肾炎。,急性肾炎综合征肾功能急剧恶化少尿性急性肾衰竭新月体肾小球肾炎预后差,急进性肾小球肾炎,5年存活率约25%男性发病率较高 男女之比为1.5-3.0：1以成人为多见,病 理,大体：肾脏体积常长大（或正常）类型：新月体肾小球肾炎 50%以上小球有新月体形成 新月体占肾小球囊腔的50%以上 细胞性新月体 细胞纤维性新月体 纤维性新月体,原发性急进性肾小球肾炎的分类,I 抗GBM型II 免疫复合物型III 非免疫复合物型,约占急进性肾炎的20%患者年轻，青中年多见血清中可测得抗肾小球基膜抗体免疫荧光检查在肾小球基底膜上可见线样状均匀一致的沉积肾功能损害发展快，少尿或无尿发生率高合并肺出血， Goodpasture综合征治疗效果差,I 型急进性肾炎,免疫荧光检查在系膜区有免疫复合物颗粒状沉积本型预后严重，但较I型好常见的II型RPGN多继发于：LN (lupus nephritis)IgANHSPN (henoch-schonlein purpura过敏性紫癜),II 型急进性肾炎,血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性肾脏免疫荧光常阴性此型预后较I、II型好，临床上更常见多见于老年病人，男性常见,III 型急进性肾炎,免疫复合物性新月体肾炎的病因构成,RPGN比较,不同免疫病理类型的新月体肾炎的特点,临床表现,前驱感染：呼吸道起病急，进展快急性肾炎综合征: 血尿、蛋白尿、高血压进行性少尿、无尿腰痛；发热、乏力、关节痛、咯血,实验室检查,尿异常：血尿、蛋白尿、管形尿素氮、肌酐迅速上升贫血抗GBM抗体（I）ANCA（III）CIC升高、C3降低B超：双肾长大,诊 断,急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化新月体肾炎（病理）,鉴别诊断,慢性肾脏疾病急性加重急性肾小管坏死急性间质性肾炎血栓性微血管病,治疗,强调早期发现和确诊，及时治疗治疗窗口期强化治疗大剂量糖皮质激素冲击治疗细胞毒药物： CTX血浆置换：I 型；II型；III型替代治疗,治 疗,强化治疗支持治疗,强化治疗（1）,1、甲泼尼龙冲击和环磷酰胺、骁息治疗 甲泼尼龙 0.5-1.0g静滴 QD或QOD 共3次 以后 1 mg/(kg.d) 每日顿服 CTX 口服2-3mg/(kg.d) 累积=68g 或冲击1.0g 静滴 1次/月 MMF 1.02.0g/d,分两次服用。诱导期6月，维持期不少于2年。1年后维持量约0.751.0g/d.,2、强化血浆置换法,患者血,血浆,血细胞,血浆置换机,抗体、补体炎性因子细胞因子等,正常人血浆、白蛋白,回输,2-4L/次 每日或隔日1次，共10次,I型、Goodpasture综合征、原发性小血管炎首选,替代治疗：透析治疗对症治疗：降压、纠正电解质紊乱、控制心衰、控制感染等,其他治疗,预 后,早诊断、早强化治疗III型 II型 I型青年老年,Chronic Glomerulonephritis,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎概述,流行病学：国内外起病隐匿，病情迁延多样性：蛋白尿、血尿、高血压、水肿，可有肾功能减退最终发展为肾功能衰竭,多种病理改变，一般可有如下几种类型：病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成硬化性肾炎,病 理,系膜增生性肾炎 IgA 非IgA膜增殖性肾炎局灶增生性肾炎膜性肾病局灶或节段性肾小球硬化,慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见 多数起病缓慢，隐匿临床表现多样性，个体差异大 以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，可有不同程度肾功能减退，渐进发展为慢性肾衰竭肾功能进展快慢主要与病理类型相关,临床表现及实验室检查,慢性肾小球肾炎的诊断,凡尿化验异常（蛋白尿血尿管型尿），水肿及高血压病史一年以上，无论有无肾损害均应考虑此病。除外继发性及遗传性肾小球肾炎可诊断为慢性肾炎。,慢性肾小球肾炎的鉴别诊断,1.继发性肾损害 2.Alport综合征3.原发性高血压肾损害 4.隐匿性肾小球肾炎,慢性肾炎和高血压肾损害的鉴别要点,慢性肾炎 高血压肾损害年龄 多45岁以下 多45岁以上临床表现 尿的改变在前 高血压在前 先有小球功能受损 先有小管功能受损靶器官受损 相对较少、轻 较多、重尿蛋白量 可+以上 或+贫血程度 相对较重 相对轻病理特点 不同病理类型 肾小动脉及小球硬化,慢性肾小球肾炎的治疗,治疗目的 防止或延缓肾功能进行性恶化缓解临床症状防治严重合并症一般不宜用激素和细胞毒药物，可采用综合治疗,1.积极控制高血压蛋白尿1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下 蛋白尿1g/d，血压可控制在130/80mmHg以下 高血压时应限盐（3g/d） 有钠水储留时应用利尿剂 应选用具有肾脏保护作用的降压药物，常用血管转化抑制剂和钙离子拮抗剂。也可选用受体阻滞剂。,治 疗,1.积极控制高血压2.低蛋白饮食 3.抗血小板药物 4.避免加重肾损害的因素,2.低蛋白饮食 肾功能不全时应限制蛋白及磷的入量 3.抗血小板药物 大剂量双嘧达莫(300400mg/d)，小剂量阿司匹林(40300mg/d)对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效,激素与免疫抑制剂治疗？,肾活检病种构成,IgA肾病（Berger氏病，1969年）,免疫病理学诊断名称, 典型的免疫病理表现：肾小球系膜区颗粒性IgA沉积为主诊断：靠肾活检流行病学典型临床表现预后：良性 ？ 恶性？,IgA肾病,临床表现：1、年龄：青少年多见2、性别：男性多3、咽炎同步血尿，感染13天之内4、血IgA,IgA肾病临床分型,隐匿性性肾炎型.无症状性蛋白尿伴或不伴镜下血尿型反复发作肉眼血尿型.不伴水肿、高血压、持续性蛋白尿肾病综合症型慢性肾炎型；恶性高血压型.高血压、肾功能不全、血尿和蛋白尿型；急进性肾炎型；,IgA肾病的临床诊断线索,（）上呼吸道感染或扁桃体炎发作同时或短期内出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻；（）典型的畸形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿；（）血清IgA值增高,IgA 肾病的病理诊断要点,（）免疫病理： IgA 肾病是病理诊断，主要表现为以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫沉积，可伴有IgG和IgM的沉积。绝大多数病例合并C3沉积，并与IgA 分布一致。 出现C4、C1 沉积要注意除外继发性因素。 继发性肾小球IgA沉积包括：狼疮性肾炎、紫癜肾炎、乙肝肾炎等继发性肾小球疾病，同时需要与肝硬化、腹部疾病和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等引起的肾小球IgA 沉积相鉴别。,少见的情况下IgA 肾病与其他疾病相关，包括疱疹样皮炎、血清阴性关节炎（特别是强直性脊柱炎）、小细胞癌、淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、蕈样肉芽肿）、播散性结核、阻塞性细支气管炎和炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）。 KDIGO指南指出对所有经肾活检证实为IgA肾病的患者均应进行继发病因鉴别,根据光镜表现将IgAN按轻到重分5级：（LEE标准） 级：轻微损伤（光镜表现正常）；级：轻度损伤，伴系膜轻度扩展，系膜细胞增殖超过3个；级：局灶节段性肾小球肾炎，50%以下肾小球出现节段性硬化和系膜细胞增殖，其余肾小球只有轻微损害，偶尔可见小的新月体和轻微的间质病变；级：显著的弥漫性系膜增殖和硬化，常可见到退废的肾小球和局灶性新月体，小管间质改变明显；级：弥漫硬化性肾小球肾炎，75%以上肾小球有不同程度硬化，可见严重的间质纤维化。,IgA肾病病理分级：,2009年牛津IgA肾病分类,重点关注系膜细胞增殖（）、节段性肾小球硬化（）、毛细血管内细胞增生（）、小管萎缩间质纤维化（）的程度。牛津分型研究组认为：肾组织、 和 病变与肾活检时患者24小时尿蛋白定量、血压水平以及肾小球滤过率（GFR）等临床指标密切相关，可被用于评价IgA 肾病患者的肾脏预后。而且，牛津病理分型系统制定严密，充分考虑了可重复性，是目前最严谨科学的分型方法。,治疗方案,年龄、婚育状况肾功能 血压根据24小时尿蛋白肾脏病理分级,IgA肾病的支持治疗血管紧张素系统（RAS）阻断剂的应用,KDIGO指南充分肯定了RAS 阻断剂在IgA肾病治疗中的作 用。推荐当24小时尿蛋白1g时，使用长效血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗，并且建议在能够耐受的范围内逐步增加ACEIARB 的剂量，以使 蛋白尿降至1gd；若24小时尿蛋白在0.5-1.0，建议使用 ACEI或者ARB治疗。血压的控制应该首选RAS 阻断剂，24小时尿蛋白1g 患者，血压的控制目标应当130/80mmHg；当24小时尿蛋白1g则血压控制目标应125/75mmHg。,扁桃体摘除、鱼油和抗血小板药物治疗,对于血尿患者， 扁桃体摘除、抗血小板聚集及抗凝促纤溶治疗，有利于患者完 全缓解。KDIGO指南建议使用鱼油治疗3-6个月的支持疗 法。但由于证据不充分， KDIGO指南不建议对IgA 肾病患者进行扁桃体摘除和抗血小板药物治疗。,IgA肾病的糖皮质激素治疗,KDIGO指南中IgA肾病糖皮质激素治疗适宜人群（）经过36个月最佳的支持治疗（包括使用ACEI 或者ARB 和控制至目标血压的治疗）后，24 小时尿蛋白仍然持续 且 GFR50mlmin 的患者；（）临床上呈肾病综合征同时病理表现为微小病变的IgA肾病患者；（ ）新月体性IgA 肾病或伴有肾功能快速下降的患者。 此外，KDIGO指南指出目前没有明显证据推荐或建议糖皮质激素在其他各种表现的IgA 肾病中应用，特别强调需要在肾功能已经受损（GFR50mlmin） IgA 肾病患者中评估糖皮质激素治疗的疗效和不良反应带来的各种风险。,糖皮质激素治疗方案,（）对 小时尿蛋白持续 患者：KDIGO 指南建议糖皮质激素治疗疗程 个月，但对于激素的用量尚不能给出推荐方案。可在综合评估患者临床及病理表现、激素不良反应后参照其他肾炎的治疗措施制定个体化治疗方案。中华医学会肾病临床诊疗指南中，建议给予泼尼松每日0.61.0， -周后酌情减量，总疗程-12 个月。 （）临床上呈肾病综合征同时病理表现为微小病变的IgA 肾病患者： KDIGO 指南、中华医学会肾脏病临床诊疗指南和中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家治疗共识都建议按微小病变肾病综合征处理，常用泼尼松每日 （不超过 ）或 隔日口服（不超过120 ）连续使用 周以上直至缓解（最长不超过 周），之后在 个月内缓慢减量。,（）新月体型 肾病：,新月体型 肾病是指肾活检提 示 肾病同时有超过肾小球新月体形成伴快速进展性 肾衰竭。中华医学会肾脏病临床诊疗指南和KDIGO指南都建 议积极的免疫抑制治疗，建议激素联合免疫抑制剂治疗，方案 类似于ANCA 相关性血管炎的治疗。并且在没有严重感染、活 动性消化道溃疡出血等禁忌证的前提下，可给予甲泼尼龙冲击 治疗，即静脉滴入甲泼尼龙.051.0，连续 日。随后给与 常规剂量的糖皮质激素（强的松每日1mg/kg）联合免疫抑制剂 治疗。,IgA肾病的免疫抑制剂治疗,IgA肾病免疫抑制剂治疗适宜人群 在KDIGO指南中，除非新月体型IgA肾病伴有肾功能快速 下降，不建议应用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗；除新月体 型IgA肾病伴肾功能迅速恶化外，GFR30ml/min的患者不建议免疫抑制剂治疗。,中华医学会肾脏病临床诊疗指南中， 免疫抑制剂治疗适宜人群更广，除新月体型 肾病需糖皮质 激素联合免疫抑制剂治疗外，还包括：（ ） 小时尿蛋白持续 的 肾病患者，在激素反应不佳、不良反应不能耐受或有禁忌证，可联用或单独应用免疫抑制剂治疗；（）临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的重症 肾病患者，建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。,免疫抑制剂的选择 在KDIGO指南中环磷酰胺、硫唑嘌呤都可作为治疗 肾病的免疫抑制剂选择。常用环磷酰胺每日1.5-2mgkg3个月诱导治疗，后接续硫唑嘌呤每日1.5-2mgkg，总疗程1-2年。 由于研究结果不一致，KDIGO指南中不建议应用霉酚酸酯（MMF）治疗IgA肾病，但目前对于MMF 在IgA肾病患者中的应用仍有争议。我国的一项随机临床研究认为MMF能降低IgA肾病患者的蛋白尿水平，并具有肾功能保护作用，但国外 的研究并没有提示 的有效性，尚需大规模临床试验进 一步评价。 环孢素 和他克莫司在IgA 肾病中应用证据较少，KDIGO指南和中华医学会肾脏病临床诊疗指南都未推荐其应用于IgA肾病。,单纯性血尿 IgA肾病患者的治疗,KDIGO指南指出，单纯性血尿IgA肾病患者，疾病可能呈进展过程，需密切随访。 对于单纯性血尿IgA 肾病患者，特别是反复发作肉眼血尿患者，中华医学会肾脏病临床诊疗指南中建议扁桃体摘除、抗血小板聚集及抗凝促纤溶治疗。但由于证据不充分，KDIGO指南不建议对IgA肾病患者进行扁桃体摘除和抗血小板药物治疗。 KDIGO指南中，没有建议对单纯性血尿IgA肾病患者进行免疫抑制治疗。但在中华医学会肾脏病临床诊疗指南中提 到，IgA肾病患者的免疫抑制治疗，除了考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变。 明显的炎细胞浸润、系膜细胞增殖、 细胞性新月体形成，是应用免疫抑制治疗的适应症。,IgA 肾病治疗进展,IgA肾病患者初始免疫抑制治疗：认为发病机制上早期阻断一些级联放大的免疫病理损伤，可能存在持久效应，并指出IgA肾病的治疗也存在类似糖尿病心血管并发症控制的“遗留效应”或“记忆效 应”。这一观点大大强调了初始免疫抑制治疗方案及疗效的重 要性。初始免疫抑制治疗方案药物包括霉酷酸酯、泼尼松龙冲击或激素免疫抑制剂联合治疗等,对IgA肾病患者，是否应采取更积极的初始免疫抑制治疗方案，尚需大规模随机对照试验以明确。,起始肾功能差的重症IgA肾病患者治疗：,在KDIGO指南中，除新月体型IgA 肾病患者外，对于GFR50mlmin 者，不建议使用糖皮质激素，对于GFR30mlmin 者，不建议使用免疫抑制剂。而这部分IgA肾病患者，起始肾功能差，若仅采用ACEI/ARB等支持治疗，疾病进展快，预后不佳。 我国有学者通过回顾性研究，提出对病理分级重、起始肾功能差的IgA肾病患者选用积极免疫抑制治疗，特别是采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，对改善预后意义重大，而具体免疫抑制治疗时机与 方案的设定，有待更大规模随机对照研究的开展以明确。,IgA肾病的预后评估,KDIGO 指南指出：在IgA 肾病诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR 以评估肾脏疾病进展的风险；用肾脏病理特征评估预后。蛋白尿是IgA肾病预后的最强独立预测因子，呈“剂量依赖”效应。尿蛋白定量为1gd 是预后的一个分水岭，但尿蛋白定量介于0.5-1g/d 和0.5g者的预后是否有差异仍不清楚。高血压致尿蛋白增加，促进疾病进展，严格血压控制有助于改善患者预后病理危险因素：系膜和毛细血管内增生、局灶节段肾小球硬化、球性硬化、广泛的新月体形成、小管萎缩肾间质纤维化均为预后不良的病理指标,预后不好的临床因素,显著蛋白尿发病时即有高血压发病时即有肾功能损害男性发病年龄大无反复发作性肉眼血尿史,循证医学对IgA肾病的建议,1、临床表现轻微者，尿蛋白1g/d，不伴肾功能不 全者，可予ACEI和/或ARB治疗，降蛋白尿目标 0.5g/d。2、尿蛋白量在1-3g/d之间，肾功能正常者可给予激 素治疗半年（A级推荐），具体方案为：在第一、二、 四月初分别给予甲强龙1g/d冲击三天，然后口服强的 松0.5mg/kg.d，隔日顿服6个月。,3、尿蛋白量3g/d，病理表现轻微，肾功能正常（Ccr） 70，可试用强的松1mg/kg.d 8周，有效 后缓慢减量，总疗程6个月；对于无效病例，可用 CTX1.5mg/kg.d ，治疗3个月。4、对于中度进展性IgA肾病（Scr8%-15%/年， 估计在10年之内发展成ESRD者），加用强的松治 疗半年，同时谨慎连用CTX1.5mg/kg.d，3个月，然 后服用硫唑嘌呤1.5mg/kg.d治疗两年（A级推荐）。,谢 谢!,