第25章+利尿药和脱水药课件.ppt

1,利尿药和脱水药,2,作用于肾脏，增加电解质和水的排出，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。,利尿药,3,原尿 血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和血细胞外其他成分而生成的液体。 正常人24小时肾小球过滤的原尿量达180L 终尿 最终排出的尿为终尿，仅为12L 约99%的原尿在肾小管 被重吸收原尿量取决于肾血流量和有效滤过压，正常情况变化不大,尿液的生成,4,利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic Agent,A. 肾小球滤过 多巴胺、氨茶碱B. 肾小管重吸收和分泌 近端、髓袢、远端,5,肾小管转运系统及利尿药和脱水药的作用部位乙酰唑胺袢利尿药噻嗪类醛固酮拮抗药,6,1. 近曲小管1) Na+重吸收 (65-70%),* Na+/H+ 交换子(exchanger) : H+的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA), CAI 可抑制该过程。 CAH2OCO2 H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，换 Na,7,管腔,近曲小管,组织间液,近曲小管上皮细胞的NaH交换和HCO3的重吸收 及碳酸酐酶（CA）的作用NaKATP酶存在于基侧质膜，以维持细胞内的Na与K在正常水平,8,* 管腔pH降低，启动Cl-/碱交换子， 最终净吸收NaCl 2)带水重吸收 (AQP1) 2. 髓袢降支 只高度通透水 (AQP1),9,3. 髓袢升支(Ascending limb) 1) Na+ 重吸收。(35%) 呋塞米(Furosemide)抑制该过程。由 Na+/K+/2CI- 共转运子 Na+和 2CI-转运至细胞间液 髓质高渗 K+在细胞内蓄积 由 钾通道回管腔 管腔正电位 驱动Ca2+、Mg2+ 重吸收2)此段不吸收水,10,髓袢升支粗段的离子转运髓袢升支粗段对NaCl重吸收依赖于管腔膜上的NaK2Cl共同转化子。进入细胞内的Na由基侧质膜上的NaKATP酶主动转运至细胞间质， K在细胞内蓄积并返回管腔，造成管腔内正电位，驱动Mg2和Ca2的重吸收,管腔,升支粗段,组织间液,11,Na+重吸收 Na+ - Cl- 共转运 噻嗪类(thiazide) Na+ - K + 交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程螺内酯2)水在ADH 的作用下被大量重吸收。（在水通道 AQP2, 3, 4, 6的参与下进行）,4. 远曲小管和集合管 （10%）,12,65%-70%,30%,10%,13,14,高效利尿药（High efficacy diuretics）,呋塞米furosemide 速尿布美他尼依他尼酸1.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4% 下降为7080，利尿作用强大。,15,利尿作用机制 :抑制髓袢升支 Na+/K+/2CI- 共转运子 Na+ 、K+ 、 CI- 重吸收减少 髓质间液 NaCl减少渗透压降低 集合管重吸收水减少。尿排 Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、*Ca2+、*Mg2+ 增加。* K+ 重吸收减少 ，管腔液正电位下降， Ca2+、Mg2+ 重吸收减少。,16,2.直接扩张血管（促进PGs的合成有关)。扩张全身静脉,增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量,17,应用：1. 急性肺水肿和脑水肿2. 其他各类严重水肿（心、肝、肾性）3. 急慢性肾衰竭4. 加速毒物排泄5. 高钙血症,18,不良反应,水与电解质紊乱。 低血容量、低血钾、钠、镁。 2. 耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。3. 高尿酸血症 本类其他药物：依他尼酸，布美他尼， 托拉塞米,19,中效利尿药,噻嗪类（thiazides） 代表药物：氢氯噻嗪其他如吲哒帕胺、氯噻酮等虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。,20,氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide作用和作用机制 1.利尿：温和、持久抑制远曲小管 Na+ /Cl同向转运子 抑制NaCl 重吸收 尿排Na + 、 Cl 、水、 *K + *远曲小管Na+ Na+-K+交换,21,2. 抗利尿3. 降压 早期： 利尿 血容量减少长期： 排Na血管平滑肌细胞内Na+减少 Na+-Ca2+ 交换减少细胞内内Ca2+降低 血管扩张，血压下降。,22,1. 各种原因引起的轻、中度水肿2. 高血压3. 慢性心功能不全4. 尿崩症 5. 特发性高尿钙伴有肾结石者 (促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收 抑制尿钙的排出)。,应用,23,不良反应,1. 水电解质平衡紊乱2. 高尿酸血症 3. 高血糖 4. 过敏反应,24,弱效利尿药,螺内酯 spironolactone (安体舒通) 其化学结构与醛固酮相似。 作用 1. 利尿作用弱、慢、久2. 体内醛固酮水平升高时，作用明显。,25,作用机制,本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体 抑制醛固酮受体复合物的形成 产生醛固酮相反的作用 排Na+ 、水，保K+ 。 是醛固酮的竞争性拮抗剂。,26,应用,1. 醛固酮升高的水肿 (肝、肾、 心性）2. 充血性心力衰竭3. 原发性醛固酮增多症不良反应： 高血钾，是保钾利尿药。 性激素样副作用。,27,氨苯蝶啶 阿米洛利药理作用及机制：1.作用于远曲小管和集合管，减少Na+ 的重吸收（阻滞Na+ 通道）2. 抑制远曲小管、集合管对K+ 的分泌，降低 Na+ 的重吸收管腔负电荷内外电位差 下降K+ 分泌,28,临床应用：与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿不良反应：较少1. 高钾血症，肝肾功能不全者慎用2. 嗜睡，恶心，呕吐，腹泻等,29,1. CA 近曲小管上皮细胞 H+ 的产生 H+ - Na+交换 Na+ 、水重吸收。 2. 眼睫状体上皮C和CNS细胞中的CA 房水和脑脊液的产生。,乙酰唑胺 acetazolamide (diamox),30,应用：1. 青光眼 2. 急性高山病引起的肺水肿和脑水肿3. 碱化尿液4. 纠正代谢性碱中毒,31,32,“利尿药”口诀,利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出； 严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急； 中效双克常用到，心性水肿效果好， 留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它； 强中谨防四一症，弱效注意钾过剩。 注：“四一症”指强效利尿药的四低一高症(低血容量、低血钾、低血钠、高尿酸血症)和中效利尿药的四高一低症(高血氨、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、低血钾)。,33,第二节 脱水药（dehydrants）,本类药物的特点易透过肾小球滤膜不易被肾小管重吸收在体内不代谢不易从血液向组织中转运代表药物：甘露醇（mannitol）山梨醇（sorbitol）高渗葡萄糖（50% glucose）,34,甘露醇mannitol,是一种已六醇，药用20%浓度药理作用：静脉给药 脱水口服给药 泻药1. 脱水作用不从毛细血管渗入组织。2. 利尿作用 稀释血液循环血容量肾小球滤过率尿量 肾小管腔液渗透压（不重吸收）利尿 扩张肾血管肾髓质血流量髓质间液Na+髓质高渗区渗透压利尿,35,临床应用1. 脑水肿、青光眼术前降低眼压 不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，iv gtt组织脱水、颅内压 2. 预防急性肾功能衰竭 在肾小管腔液中发生渗透作用水重吸收尿量 使小管内有害物质稀释保护肾小管不被坏死预防急性肾衰。,36,山梨醇sorbitol,用25%浓度是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇。在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇。,37,葡萄糖,50%GS iv. 脱水、利尿 作用不持久代谢 可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等。,38,思考题,根据作用部位和作用强弱可将利尿药可分为哪几类？,