第24章利尿药与脱水药课件.ppt
第二十四章 利尿药和脱水药,新乡医学院药学院药理学教研室,学习要点：,1.了解尿液是如何形成的，肾脏对尿液的浓缩和稀释过程；2.常用利尿药的利尿作用点、作用机制及产生哪些不良作用；3.临床治疗哪些病症，应用时注意些什么？4.脱水药的作用机制、适应症和应用注意。,第一节 利尿药（Diuretics）概念：利尿药是作用于肾脏、促进体内电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。,分类,高效利尿药：呋塞米、依他尼酸、利尿 酸及布美他尼等。中效利尿药：噻嗪类利尿药及氯酞酮等低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米 洛利、乙酰唑胺等,一、利尿药作用的生理学基础,（一）肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原尿（180L/天），正常人每日尿量12L，约99%的原尿在肾小管被重吸收,（二）肾小管的重吸收,1近曲小管：原尿：85%的NaHCO3、40NaCl、60的水、葡萄糖、氨基酸等在此段被重吸收,Na+再吸收过程：,（1）Na+穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞（2）进入肾小管上皮细胞内的Na经Na+泵穿过基底膜进入肾周毛细血管 以H+-Na+交换方式转运,肾小管上皮细胞H+的来源H2O + CO2 = H2CO3 H+ + HCO3乙酰唑胺抑制碳酸酐酶H+生成H+- Na+交换Na+排出,2髓袢,髓袢降支：只通透水原尿水分不断渗出管外，其渗透压进行性髓袢升支粗段髓质和皮质部：原尿中3035% Na+在此段被重吸收,转运系统:H+- Na+-2Cl系统,Na+经K+- Na+-ATP酶泵到间质造成肾髓质高渗利于集合管水分外渗，小便浓缩髓袢升支原尿渗透压进行性，小便被稀释K+渗往管腔Ca2+、Mg2+经细胞间通道内流,呋噻米等强利尿药：,抑制该段K+- Na+-2Cl同向转运系统Na+重吸收髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+,3远曲小管：,原尿中约10% Na+在此处被重吸收方式：Na+- Cl-共转运子（cotransporter）Na+-Ca+ +交换,噻嗪类等中效利尿药,抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管起始部）对NaCl重吸收肾稀释功能排出：Na+、K+、Cl+,4集合管：,原尿中约25% Na+在此处被重吸收方式：Na+经Na+通道 主细胞 经Na+-K+-ATP酶转运血液循环K+经K+通道主动分泌管腔Cl-由于管腔负电位驱动，通过旁细胞途径吸收入血。H+- Na+交换（A型插入细胞）,Na+进入细胞的驱动力k的分泌,弱效利尿药,A、醛固酮对抗剂：螺内酯 竞争性对抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制该处Na+通道而Na+重吸收Na+排出，K+排出,抗利尿激素（影响尿液浓缩）机制：ADHV2-ReceptorcAMPPKA mediated phosphorylationAQP2-containing vesicle incorporation into membranewater permeability,二、 常用利尿药（一）高效能利尿药呋塞米（呋喃苯胺酸 Furosemide,速尿)依他尼酸（Ethacrynic acid,利尿酸）布美他尼（Bumetanide）【药理作用及作用原理】1.利尿作用迅速、强大而短暂。Na+的再吸收99.4%70802.在髓袢升支粗段髓质和皮质部抑制Cl-及Na+的再吸收。干扰稀释和浓缩功能，使原尿中的NaCl、 K+排出量明显增多。3.K+排出量明显增多 管腔正电位Ca+、Mg+排泄。并不引起低钙血症。4.大剂量呋塞米可抑制近曲小管碳酸酐酶活性，使HCO3-排出。5.促进肾脏前列腺素合成。6. 降低肾血管阻力，增加肾血流量。可能与促进前列腺素合成有关。,【体内过程】 1.可口服或静脉注射应用，作用快（呋塞米：p.o.30mins; i.v. 5mins） 2.维持时间短(呋塞米23h),半衰期长短受肾功能影响。 3.通过肾脏近曲小管有机酸分泌机制或肾小球滤过，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。,【临床应用】1.急性肺水肿和脑水肿。2.心、肝、肾病等各类严重水肿。3.预防急性肾功能衰竭和治疗急性肾功能衰竭初期少尿。4.高钙血症：联合应用袢利尿药和输入生理盐水可加速Ca+的排出。5. 加快某些毒物排泄。,【不良反应】水和电解质平衡紊乱，如低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒、低血容量和高尿酸血症。 长期应用还可引起低血镁。2.大量或快速静注可引起急性听力下降甚至永久性耳聋（依他尼酸）。布美他尼耳毒性最小。3.高尿酸血症：可诱发痛风。机制：尿酸重吸收增加，袢利尿药与尿酸竞争有机酸分泌途径。4.其他 胃肠道反应、过敏反应以及白细胞和血小板减少。,（二）中效能利尿药噻嗪类（Thiazides）,常用药物： 氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT) 氯噻嗪（chlorothiazide） 氢氟噻嗪（hydroflumethiazide） 苄氟噻嗪（bendroflumethiazide） 环戊噻嗪（cyclopenthiazide） 氯噻酮（chlortalidon） 引哒帕胺（indapamide） 美托拉宗（metolazone） 喹尼宗（quinethazone）,噻嗪环和璜酰基,无噻嗪环，但有磺胺结构,氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【药理作用】利尿作用中等，利尿作用出现较慢，维持时间较长。在远曲小管近端抑制Cl-和Na+的再吸收。对碳酸酐酶有一定抑制作用。3. 促进PTH调节的Ca+重吸收，减少尿钙含量，减少Ca+在管腔中的沉积。可能与基侧膜上Na+Ca+交换所致。4. 抗利尿作用：减少尿崩症病人的尿量。其抗尿崩症作用机制是选择性抑制远曲小管和集合管细胞内的磷酸二酯酶活性，增加胞内 cAMP的含量，提高对水的通透性。临床主要用于肾性尿崩症的治疗5. 降压作用。短期：利尿，血容量减少；长期：扩张外周血管产生降压作用。,【临床用途】1.水肿2.高血压病3.特发性高尿钙症和钙结石4.尿崩症【不良反应】可引起电解质紊乱。高尿酸血症。代谢变化：高血糖、高血脂过敏反应：具有磺胺类药物结构,（三）低效能利尿药螺内酯(Antisterone,安体舒通) 醛固酮竞争性对抗药。作用弱，起效缓慢而持久。排钠留钾。用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，如肝性或肾性水肿。也可用于治疗充血性心力衰竭。长期应用可致高血钾症，禁用于肾功能不全与高血钾者。,过去认为醛固酮在心衰中引起的病理生理改变是由于其水钠潴留及低镁的作用,但近年来研究表明,醛固酮还可引起心肌及血管的纤维化、内皮功能异常、直接血管损害、血栓现象、压力感受器功能障碍、控制心肌摄取去甲肾上腺素等。同时醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。,氨苯蝶啶(Triamterene) 作用和用途与螺内酯类似。但其利尿作用是在远曲小管和集合管上直接抑制Na+的再吸收，并有保钾作用。,乙酰唑胺（acetazolamide）【作用与作用机制】 抑制碳酸酐酶活性，抑制HCO3-的重吸收。【临床应用】1.治疗青光眼2.急性高山病3.碱化尿液4.纠正代谢性碱中毒:心衰时使用过多利尿剂时5.其他 ：癫痫、高磷酸盐血症等,【不良反应】过敏反应代谢性酸中毒尿结石失钾其他毒性：嗜睡，感觉异常；CNS毒性；过敏反应等。,常用利尿药比较,第二节 脱水药,脱水药是能使组织脱水的药物常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等,特点,易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收多数药物在体内不被代谢不易从血管透入组织液中大剂量脱水药iv血浆渗透压肾小管液渗透压组织脱水，尿量,甘露醇（Mannitol）,作用与应用：脱水：治疗脑水肿（首选）及急性青 光眼利尿：10min起效，23h达峰值 Na+、K+、水排出,机制,（1）血容量肾小球滤过率（2）肾小管腔液渗透压，防碍肾小管 对Na+ 、K+的重吸收Na+重吸收入肾髓质集尿管对尿浓缩作用扩张肾血管肾髓质血流Na+、尿素被血液带走肾髓质渗透压,治疗急性肾功能衰竭,（1）尿量稀释肾小管中有害物质保护肾小管；（2）改善肾血流动力学，维持肾小球滤过率,不良反应,i.v.太快可致头痛、眩晕、视力模糊禁用于心衰者慢性心功能不全者及活动性颅内出血者禁用。,2.为什么呋喃苯胺酸的排Na+利尿作用远较氨苯蝶啶强大?,3.试述甘露醇的作用及用途。,思考题1.试述利尿药的分类及每类药物的作用原理并举出每类的代表药物。,
