低血压心衰患者的管理岭南会课件.ppt

失代偿慢性心衰合并低血压患者的处理,广东省人民医院 广东省心血管病研究所 心血管内科 王玲,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,陶某，男性，62岁，主诉：因反复气促6个月，再发加重2天于2012-5-9收住院（外院心内科）现病史：2011年11月始无明显诱因出现活动后气促，3个月后平卧感气促，伴胸闷痛，冠脉CTA提示右冠动脉局限性狭窄，诊断为扩张型心肌病，阵发性房颤，心功能级，曾行抗凝、利尿、强心、护肝及营养支持治疗症状可好转。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,现病史：入院前2天无诱因气促加重，伴胸痛，剑突下为主，同时伴心悸、恶心、返酸、呕吐；胸片怀疑右下肺炎，予加强利尿后症状可有所好转。出汗多，双下肢浮肿。否认发热、寒战、鼻塞、流涕、咽痛，无腹泻、腹胀。发病以来精神状态一般，食欲食量较差，睡眠差，体重减轻10公斤。大小便基本正常。既往史：1986年因“咯血”疑“支气管扩张”。无输血史。2006年背部脂肪瘤切除史。2011年胃出血史。10个月前确诊“丙型肝炎（慢性轻度）”，间断予以“长效干扰素”及“利巴韦林”抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,个人史：生于原籍，否认疫区接触史，否认食鱼生史，无吸烟史，不嗜酒。婚育史：育一女。家族史：女儿有“二尖瓣关闭不全”病史，妹有“风湿性心脏病”，本院确诊后行换瓣手术，现健在。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,入院查体：T 36.7，P 112次/分，R 26次/分，Bp 97/72mmHg；颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝肋下未及，心尖搏动在第五肋间左锁中线外1cm，搏动范围2.52.5cm，未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界向左扩大。移动性浊音（-），双下肢轻度凹陷性水肿。2012-5-8 胸片：左下肺炎2012-5-9 ECG：房扑（心率：88次/分）2012-5-9心脏彩超提示：心脏声像考虑扩张型心肌病，可能左心、右房增大，主动脉硬化，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣反流，心功能下降，少量心包积液，心功能测值：EF 15% 。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,2012-4-20冠状动脉CTA示：右冠状动脉点状钙化及起始段管腔局限性狭窄（约31%）；心脏增大。2012-4-23心脏彩超示：符合扩张型心肌病声像，全心增大，主动脉硬化，二尖瓣、三尖瓣反流，左心功能下降、心功能测值：EF 13%.2012-4-12胸片：双肺纹理增多，未见实质性病变。两肺门影不浓。心影呈斜位，心脏不大。升主动脉增宽，迂曲，结部钙化。两膈面光滑，肋膈角锐利。主动脉硬化。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,实验室检查：2012-5-8血常规WBC 4.79*109/L,NEUTr67.04%,RBC 4.18*1012/L,PLT 165* 109/L,HGB 140.00 g/L，血生化CREA 141umol/L,GLU 6.57mmol/L,K 4.27mmol/L,CK-MB 15U/L,BUN/CREA 27,UREA 12.23mmol/L；血气分析示pH 7.38,PCO2 41.5mmHg,PO2 165.7mmHg,SBC 23.3mmol/L,BEb-1.1mmol/L。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,实验室检查：2012-4-12：BNP 1667.5ng/L。凝血PTM 24.81 S,INR 1.970。血常规：WBC 5.00*109/L,PLT 175.00 109/L,HGB 129.00 g/L。尿常规PRO 0.3g/L,TTA1:UA 545umol/L,UREA 8.92 mmol/L,AST 45U/L。肿瘤三项未见明显异常。2012-4-16：地高辛浓度：1.41 ug/L。胃液潜血试验（-）2012-4-21血常规：WBC 4.52*109/L,PLT 138.00 109/L,HGB 119.00 g/L。2012-4-22：BNP 2036.64ng/L。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,实验室检查：27/2 BNP 1089.0ng/L。20/2肝功能：ALT 841 U/L ,AST 984 U/L,TBIL 49umol/L,WBC 2.96*109/L,RBC 3.77*1012/L,PLT 102.00*109/L,NEUTr 62.20%,HGB 125.00 g/L。27/2生化示ALT 129U/L,AST 28U/L。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,诊断： 1、扩张型心肌病 心脏扩大 阵发性心房纤颤 心房扑动 心功能IV级 2、冠状动脉粥样硬化 3、慢性丙型病毒性肝炎 4、左下肺炎,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,诊治经过：治疗给予吸氧、改善循环、强心、利尿、护胃、抗凝。出院时情况：患者偶有气促，较入院时明显改善，可平卧，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，夜间可平卧，食欲欠佳，睡眠较差，服用佳乐定后可入睡。 出院体查：P:48bmp,BP:77/43mmHg,神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。律不齐，双下肢无浮肿。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,出院带药：螺内酯 20mg bid比索洛尔 1.25mg qd氢氯噻嗪 25mg qd华法林 1.25mg qd 托拉塞米 20mg bid枸橼酸钾颗粒 1.45g tid雷贝拉唑 20mg qd阿普唑仑 0.4mg qn,QA,扩张型心肌病的能否确诊？扩张型心肌病的可能病因和心衰加重的诱因？目前扩张型心肌病的诊断流程？,QA 心肌病诊断（2008ESC）,2008ESC工作组就1995年WHO/ISFC 的心肌病分类的修订发表了相关声明。心肌病为非冠状动脉疾病、高血压、瓣膜病和先天性心脏缺陷导致的心肌结构和功能异常的心肌疾病。基本上按照形态功能表现分为五种类型心肌病（肥厚型、扩张型、致心律失常性、限制型和未分类型），包括家族性或非家族性，无论是否单纯表现为心脏受累。,QA心肌病诊断（2006AHA）,2006年AHA新的定义为“心肌病为一组临床表现为多种多样的心肌疾病，具有结构异常和(或)电异常，由各种原因通常是遗传原因造成，常表现为心室异常肥厚或扩张，但也可以正常”。沿用了原发性和继发性的分类，原发性心肌病指“仅限于心肌或主要累及心肌的疾病”，继发性心肌病指“心肌病变是全身性疾病的一部分（多器官受损）”。原发性心肌病分为三种类型（遗传性、获得性和混合性），将心脏结构正常的原发性电紊乱（离子通道病）和Lenegre病也归入心肌病。摒弃了未分类型心肌病。将心肌病分为家族性/遗传性和非家族性/非遗传性心肌病，有利于筛查基因突变和分析。,QA 心肌病诊断（2007中国）,扩张型心肌病是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病,以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征,通常经二维超声心动图诊断。DCM导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、 室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常见类型,是心力衰竭的第三位原因。,QA DCM的诊断标准（2007中国）,临床常用左心室舒张期末内径( LVEDd50mm,女 性 )和 ( LVDd55mm,男 性 )。LVEF45%临床上主要以超声心动图作为诊断依据, X线胸片、心脏同位素、心脏计算机断层扫描有助于诊断,磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者,具有确诊意义。在进行DCM诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病,如 高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌 肉性疾病等。,QA 心肌病诊断-病因和分类（2007中国）,特发性 DCM家族遗传性 DCM继发性DCM 缺 血 性 、感染/ 免疫性 、中毒性 、围产期 、部 分 遗 传性疾病伴发、自身免疫性 、代谢内分泌性和营养性疾病,QA DCM病因诊断,特发性家族性毒性（乙醇、可卡因、阿霉素、儿茶酚胺过量、吩噻嗪、抗抑郁药物、CO、钴、锂、环磷酰胺、二甲麦角新碱）炎症性（感染因素） 病毒性、螺旋体、原虫炎症性（非感染因素） 胶原血管病（硬皮病、红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎）； 川崎病；过敏性心肌炎,CONGENITAL HEART DISEASE IN ADULTS, THIRD EDITION ISBN: 978-1-4160-5894-6Copyright 2009, 1998, 1991 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.,QA DCM病因诊断,多种获得性扩张型心肌病（产后心肌病、肥胖）代谢性（维生素B1、糙皮病、坏血病、维生素D过多症、硒缺乏、肉毒碱缺乏）内分泌性（糖尿病、肢端肥大症、甲亢、粘液水肿、尿毒症、库欣病、嗜铬细胞瘤）电解质紊乱（ 低磷、低钙、心动过速、热休克、低体温、放射）自身免疫疾病,CONGENITAL HEART DISEASE IN ADULTS, THIRD EDITION ISBN: 978-1-4160-5894-6Copyright 2009, 1998, 1991 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.,QA 心衰的诱因诊断-通常导致迅速恶化的事件,快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞 急性冠脉综合征(ACS) ACS 的机械并发症(如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗 急性肺栓塞 高血压危象 心包填塞 主动脉夹层 手术和围术期问题 围产期心肌病,ESC2012 急慢性心衰诊治指南,QA 心衰的诱因诊断-通常导致不太迅速恶化的事件,感染(包括感染性心内膜炎) 慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘 贫血 肾功能不全 不依从饮食/药物治疗 医原性:如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物相互反应 不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞 未控制的高血压 甲状腺功能减退或亢进 酒精和药物滥用,ESC2012 急慢性心衰诊治指南,QA,扩张型心肌病的能否确诊？ 2007中国标准扩张型心肌病的可能病因和诱因？ 感染、心律失常、贫血？肾功能不全？医原性（非甾体类消炎药或皮质激素）？不依从饮食/药物治疗目前扩张型心肌病的诊断流程？ 国际国内暂无推荐诊断流程,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,门诊记录（2012-3-16 ）主诉：活动后心悸、气促3月余查体：BP 89/65mmHg, P 48次/分；HR70bpm，律齐，S1，S2减弱，双肺底湿罗音，双下肢轻度水肿治疗：速尿 20mg bid 安体舒通 20mg tid 雷米普利 2.5mg qd 万爽力 20mg tid,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,2012-3-22 主诉：活动后心悸、气促3月余 查体：BP 97/68mmHg, P 49次/分，HR 100bpm，律不齐，双肺底湿罗音，双下肢轻度水肿 治疗：地高辛 0.125mg qd, 速尿 40mg bid 安体舒通 40mg bid 雷米普利 2.5mg qd 万爽力 20mg tid 辅酶Q10 10mg tid 华法林 1.5mg qn,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,2012-4-5 主诉：活动后气促 BP 78/60mmHg, P 47次/分 治疗： 地高辛 0.125mg qd, 速尿 40mg qd 安体舒通 40mg qd 华法林 1.5mg qn,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,2012-5-12 查体：BP 80/60mmHg, P 55次/分，Af；诊疗处理：申请24小时动态心电图 地高辛 0.125mg qd, 速尿 20mg bid 安体舒通 20mg qd 华法林 1.5mg qn 比索洛尔 2.5mg qd 门冬氨酸钾镁 2# bid,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,2012-6-7 查体：BP 91/54mmHg, P 60次/分，心律不齐； 24小时动态心电图结果：窦性心律；频发多源性室性早搏：部分成对出现；部分呈二联律、三联律；部分形成短阵室性心动过速；偶发房性早搏，偶成对出现；ST-T改变 治疗:地高辛 0.125mg qd,；速尿 20mg bid；安体舒通 20mg qd ；华法林 1.5mg qn；比索洛尔 2.5mg qd； 门冬氨酸钾镁 2# tid,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,2012-6-20 自测血压80-90/40-50mmHg， 查体：P 55次/分，心律不齐； 治疗:1、地高辛 0.125mg qd,；速尿 20mg qd；安体舒通 20mg qd ；华法林 1.5mg qn；比索洛尔 1.25mg qd；门冬氨酸钾镁 2# tid 2、控制干体重,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,2012-7-42012-2012-9-13（每两周复诊）主诉：气促逐步好转，7月中旬可上3楼；无腹胀、食欲好。 自测血压80-90/60-70mmHg，P 55-65次/分；治疗：根据体重调整速尿用量，保持干体重； 比索洛尔 加至 2.5mg qd 维持 培哚普利 1mg 、 2mg逐渐加至3mg 安体舒通 诉乳房痛以20mg维持,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,2012-11-72012-2012-12-5（每月复诊）主诉：无明显气促；无腹胀、食欲好。 自测血压80-100/60-70mmHg，P 60-70次/分；治疗：根据体重调整速尿用量，保持干体重； 比索洛尔 3.25mg qd 培哚普利 4mg qd 安体舒通 20mg qd 肺炎疫苗，流感疫苗,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,2012-1-72012-2012-4-8（每月复诊）主诉：无明显气促；无腹胀、食欲好。 自测血压80-105/60-70mmHg，P 60-70次/分；治疗：根据体重调整速尿用量，保持干体重； 比索洛尔渐加至 5mg qd 培哚普利 4mg qd 安体舒通 20mg qd,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,2013-4-8,2012-5-8,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,QA,慢性心衰合并低血压的处理？ 病因诱因的诊断及处理完成了吗？ 慢性心衰治疗方案中药物治疗方案如何滴定？ 慢性心衰门诊治疗患者的自我管理？目前慢性心衰管理存在的问题：心衰入院？慢性心衰患者预后的判断：影响因素,可能对所有症状性(NYHA II IV 级)收缩性心衰患者都适宜的药物治疗,对心衰患者(HF-REF 或 HF-PEF)使用利尿剂的实践指导,对心衰患者使用利尿剂的实践指导,如何使用?检查肾功能和电解质;以小剂量开始在启动治疗和任何加量后 1-2 周复查血液生化(BUN、肌酐、K+) 当停止加量、减量、停止治疗时要复查 一个专科心衰护士可协助患者教育、随访(当面或电话)、生化监测和剂量调整(包 括训练患者调整剂量)。,对心衰患者使用利尿剂的实践指导,要解决的问题 无症状性低血压 如果没有充血的症状或体征可以减量 症状性低血压 引起头晕/头昏眼花如果无充血的症状或体征则减量; 如果这些措施没解决问题,重新考虑硝酸酯、CCBsd 和其它血管扩张剂的需要,征 求专家意见。 低钾血症/低镁血症ACEI/ARB 加量、加用 MRA、补钾;补镁,对心衰患者使用利尿剂的实践指导,要解决的问题 无症状性低血压 如果没有充血的症状或体征可以减量 症状性低血压 引起头晕/头昏眼花如果无充血的症状或体征则减量; 如果这些措施没解决问题,重新考虑硝酸酯、CCBsd 和其它血管扩张剂的需要,征 求专家意见。 低钾血症/低镁血症ACEI/ARB 加量、加用 MRA、补钾;补镁,对心衰患者使用利尿剂的实践指导,低钠血症 容量耗竭:高尿酸血症/痛风 考虑别嘌醇预防;对症状性痛风用秋水仙碱缓解疼痛;避免用 NSAIDs 低血容量/脱水。 评估容量状态;考虑利尿剂减量 利尿反应不足/利尿剂抵抗 肾损害(肌酐/BUN 升高),对心衰患者使用利尿剂的实践指导,对收缩性心衰患者使用B-阻滞剂的实践指导,对收缩性心衰患者使用B-阻滞剂的实践指导,对收缩性心衰患者使用B-阻滞剂的实践指导,收缩性心衰患者使用 ACEI(或 ARB)的实践指导,收缩性心衰患者使用 ACEI(或 ARB)的实践指导,收缩性心衰患者使用 ACEI(或 ARB)的实践指导,收缩性心衰患者使用 ACEI(或 ARB)的实践指导,患者教育主题,患者教育主题,心衰的预后变量,心衰的预后变量,小结,诊断：病因及诱因 DCM诊断存在的问题治疗 目的：缓解症状，减少住院次数和门诊就诊次数，降低死亡率 非住院心衰患者药物治疗方案的滴定及患者教育 -慢性心衰门诊患者的血压心率出入量管理预后及影响因素,