休克与液体复苏课件.pptx
Case discussion,李瑞杰,Case,患者男性，76岁，主因腹痛20天，加重1天为主诉2014-6-20日17时30分入院。入院查体：T：37.8；P：116次/分；R：20次/分；BP：108/85mmHg。意识清楚，痛苦貌。腹部查体，触之肌紧张，上腹部压痛，反跳痛。否认其他病史,Case,门诊检查：血液分析：wbc：13.03*109；中性粒细胞绝对值：9.46*109，中性粒细胞百分比：72.6%。腹部彩超：脂肪肝；胰腺显示不清；腹腔积液。腹部CT：脂肪肝；隔下游离气体；盆腔肠管聚集。,Case,入院后急诊行剖腹探查术，证实胃穿孔导致急性腹腔感染。行修补术,带胃小弯、盆腔引流返回病房。麻醉方式为腰硬，麻醉过程中患者有一过性低血压、呼吸减慢等症状。共补液2600ml(血浆500ml、乳酸钠林格1000ml、转化糖电解质550ml、氯化钠350ml、碳酸氢钠200ml）。术中出量300ml。,Case,术前4小时入量954ml，出量168ml。（其中18时至20时尿量为20ml。入院后呼吸频率增快至25次/分以上。21日晚上出现尿量减少，血氧偏低，呼吸急促症状。24日5时至15时尿量持续减少，12时至13时无尿，至14小时两小时尿量24ml。15时后给予速尿应用尿量增多，至22时尿量再次减少，行左侧锁骨下静脉穿刺，监测CVP补液，夜间共补液晶体3000ml，706代血浆500ml，白蛋白10g，补液后尿量增多。25日晚间尿量再次减少，给予血浆300ml后尿量再次增多。26日小时尿量仍有减少。,question or problem,The patient is septic shock?The patient is AKI?The patient is ARDS?The Patients need resuscitation?What is the goal of resuscitation?Observation and nursing care of patients with septic shock.,休克是指机体在各种致病因素侵袭下引起的以有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代谢紊乱及主要脏器损害所产生的一种危急综合征。因此，休克本身不是一个独立的疾病，而是由各种原因导致一个共同的病理生理过程，常可发展成为多器官功能障碍综合征，其临床死亡率较高。,Definition of Shock,休克的发病机制,正常血液循环的条件,休克的三个始动环节,病因,血容量不足 如大量出血、失水、失血浆等，使血容量急剧减少。创伤 由严重的创伤、骨折等引起内脏、肌肉和中枢神经系统的损伤，同时可伴有失血的因素存在。感染 由细菌、病毒、真菌、立克次体、衣原体、原虫等微生物感染引起中毒性休克。过敏 由某些药物或生物制品引起过敏反应，使血管扩张、血管通透性增加所致。心源性因素 由于心脏疾病引起心输出量急剧减少所致，常继发于急性心肌梗死、严重心率失常、心肌炎、心肌病、风心、先心等心脏疾患。内分泌因素 由 某些内分泌紊乱引起的疾病，在一定条件下可发生休克，如嗜铬细胞瘤、粘液性水肿、脑垂体前叶功能低下引起的混换衰竭性休克等。神经源性因素 剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等可引起血管紧张度的突然丧失，造成反射性周围血管扩张，有效血容量相对减少，血压下降。,休克的分类与特点,按病因分类,按病理生理学分类,分布性休克,心源性休克,低血容量性休克,梗阻性休克,按休克时血流动力学特点分类,低动力型休克高动力型休克,分布性休克,常见病因感染性休克(septic shock)中毒性休克过敏性休克神经源性休克内分泌性休克,血流动力学特点高心输出量高氧输送低外周血管阻力血管收缩舒张异常导致血流分布异常,全身炎症反应综合征的诊断标准,（符合下列两项或两项以上）体温：38oc或90次/分；呼吸：呼吸频率20次/分，或者动脉血二氧化碳分压 12*109/L,或10%,Diagnostic criteria of septic shock,有明确感染灶；有全身炎症反应存在；收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药维持；伴有器官组织的低灌注，如尿量30ml/h,或有急性意识障碍等；血培养可能有致病微生物生长。,question or problem,The patient is septic shock?The patient is AKI?The patient is ARDS?The Patients need resuscitation?What is the goal of resuscitation?Observation and nursing care of patients with septic shock.,Definition of AKI,AKI is defined as any of the following (Not Graded ):Increase in SCr by 0.3 mg/dl ( 26.5 lmol/l) within 48 hours; orIncrease in SCr to 1.5 times baseline, which is known or presumed to have occurred within the prior 7 days; orUrine volume 0.5 ml/kg/h for 6 hour,急性透析质量倡议(ADQI) RIFLE标准AKI的RIFLE分期标准(2002),临床病史和体格检查,KDIGO-AKI分级级诊断流程,AKI,若存在高危因素、继续监测,肾动脉狭窄,血栓性微血管病,肾小动脉疾病,多发性骨髓瘤,缺血性,中 毒,是,炎症(脓毒血症),是,泌尿道超声,确诊肾后梗阻,实验室检查,AKI分期,肾灌流不足,肾后梗阻,确切病因,非特异性病因,否,否,否,是,是,急性间质性肾炎,肾小球肾炎,容量不足,心 衰,其他,否,Definition of ARDS,ARDS是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺部上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合症。X线胸片呈现斑片状阴影为其影像学特征；肺容积减少；肺顺应性降低和严重的通气/血流比例失调为其病理生理特征。,引起ARDS的危险因素,ARDS发病机制,柏林ARDS的诊断标准,a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通气,ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断,What is the fluid resuscitation?,静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。,体液的组成：,细胞内液（ICF）占40%,细胞外液（ECF）占20%,血浆占体重的5%,组织间液占体重的15%,成人体液（ 占体重的60%）,容量判定的内在联系,HR,SV,EDV,ESV,Vagalstimulation,sympatheticstimulation,EDP(CVP),compliance,Arterialpressure,contractility,decreases,increase,increase,Tissue healthe.g. O2, pH,C.O,病史和体格检查,病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。,中心静脉压,a波：舒张末期；c波：三尖瓣关闭；v波：心房充盈；x降：心房舒张；y降：心室舒张,a波：在P波后，PR间期内出现；c波：在QRS末，RST连接处出现；v波：在T波后出现。,中心静脉压,呼吸对波形的影响 胸腔内压力自主呼吸时，吸气相压力降低，呼气相压力升高正压通气时，吸气相压力升高，而呼气相压力降低,CVP,容量负荷试验Loading 250ml NaCl, 乳酸林格氏液或胶体液，在1520 min内快速静点观察CVP 变化幅度： 5 cmH2O （3.5mmHg） stop loading test,CVP,液体负荷试验Loading（指南推荐）晶体液 500-1000ml /30min, 胶体液 300-500ml /30min，观察CVP 变化幅度： 5 cmH2O （3.5mmHg） stop loading test,35,PLR,容量负荷试验PLR先45半卧位平卧后抬高下肢451分钟， 观察CVP变化再恢复半卧位，观察CVP变化,中心静脉血氧饱和度,组织灌注指标乳酸、ScvO2、胃粘膜pHi来自上、下腔静脉和冠状静脉窦的血液经过右心室才能较好的混合，所以，肺动脉的血才是理想的混合静脉血。 严格讲应通过SWAN-GANZ导管抽取；通常也可通过CVP导管抽取。然后，进行血气分析。将动脉血气和中心静脉血气结合分析，则能对组织缺氧有更全面地了解。,一项针对手术并发症的预测研究显示: ScvO2与术后28天是否出现各种并发症存在显著相关性。Rupert P, et al. Change in central venous saturation after major surgery, and association with outcome. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,平均动脉压,平均动脉压=舒张压+1/3(收缩压-舒张压)平均动脉压=外周阻力心输出量氧输送：DO2=CaO2CO10 MAP与术后并发症存在相关性 Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg. 1999;89:514-519,38,全心功能连续监测PiCCO,功能性血流动力学每搏量变异率SVV,SVmax,SVmin,SVmean,核心目的改善微循环及脏器灌注,液体复苏的目的,40,容量管理的目标,最初6小时通过输液应达到的目标 CVP: 8-12 mmHg PAWP：12-15 mmHg MAP65 mmHg Urine output 0.5 ml/kg/min ScvO270%,容量管理的目标,中、小手术与禁食水患者的容量估算禁食水患者的4-2-1法则 补液量=104+102+(体重-20) 1 禁食时间 100 ml禁食时间中、小手术围手术期一天的容量估算 补液量=10100+1050 +(体重-20) 20 (禁食时间/24)+ 104+102+(体重-20) 1 禁食时间+(6体重手术时间）+失血量 2500 ml+失血量,容量管理的目标,为什么重度创伤和大手术的容量估算不准？大量炎症介质释放致容量血管扩张有效循环血量减少；大量炎症介质释放致毛细血管渗漏液体向第三间隙转移； 产生非功能性细胞外液 上腹部手术 10 15ml/kgh 胸、下腹、下肢 5 10ml/kgh,容量管理的目标,创伤失血患者在确切止血之前如果意识清楚、桡动脉有力，便不需给予输液；如脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；输液应使MAP60mmHg；SAP80-85mmHg；在紧急情况下，不允许为选择液体而贻误复苏；如果条件和病人情况允许，则鼓励对病人选择最恰当的液体和更合适的血流动力学指标进行输液治疗。 美国创伤外科学会、加拿大创伤学会：2003年指南,容量管理的目标,如果在最初6小时治疗中，CVP达标，而MAP65 mmHg 应用血管活性药物去甲肾上腺素和多巴胺是一线药物,容量管理的目标,如果在最初6小时治疗中，CVP达标，而ScvO270% 输入压积红细胞达到 hematocrit30% and/or 静脉泵入多巴酚丁胺 up to a maximun of 20 gkg-1min-1,晶胶体液比较,晶体液的问题,补充血容量不能用葡萄糖！ 静脉输入500毫升5葡萄糖溶液后其扩容效应为：5003000/42000=36 (m1) 低氧/低血压或者循环阻断时,葡萄糖在无氧代谢下形成乳酸,会加重细胞的酸中毒.生理盐水和Ringers 扩容效果 生理盐水和林格氏液与血浆渗透压相当 扩容效应：5003000/14000=107 (m1),Na Cl K Ca 其他 pH 渗透压葡萄糖 0 0 0 0 5%糖 4.5 2520.9%NaCl 154 154 0 0 0 5.0 308林格 146 154 4 2.2 5.5 306乳酸林格 130 109 4 3 28 6.5 273醋酸林格 130 106 4 3 28 7.4 270羟乙基 154 154 0 0 6g 3.5-6.0,胶体液的问题,明胶牛胶原经水解配制而成，通常使用的制剂为琥珀胆碱化明胶（佳乐施）、尿素交联明胶多肽（海脉素）和聚明胶肽；分子量28kDa40kDa，扩容指数1.0，半衰期3h；抑制内源性凝血过程，生物制品的传染病威胁，过敏发生率高，最高可达10%；,胶体液的问题,羟乙基淀粉来源于玉米或高粱。在葡萄糖环的C2位置上以羟乙基基团替代（替代比例称为取代级）。706代血浆：分子量低（20 kDa），取代级高（0.9）羟乙基淀粉200/0.5（贺斯）羟乙基淀粉130/0.4（万汶）,快速补液的选择,液体复苏的选择主要根据所丢失体液的类型来进行,确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要。对于严重失血病人,给予输血治疗是要恢复其携氧功能;对于低血容量病人,给予快速补液是为恢复足够的血容量,而不是恢复携氧功能。因此,在低血容量的早期,胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药可选林格液。,快速补液的选择,生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织和肺水肿。因此,单独输注晶体液是不够的。,快速补液的选择,而胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注。因此,在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期,晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当而有效的。但在后续液体复苏中,应该使用胶体液,以减轻重要脏器的水肿,如心脏、肺和脑等。,液体复苏 (质不同=效不同),重症,补充,维持,稳定血流动力学组织供氧恢复,晶体,代偿器官血供,胶体,体液复苏,白蛋白问题,白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织间液体交换的重要因素,白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压,因此,它对维持血容量很重要。最近,Cochrane协作组的大样本回顾性分析表明,白蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高。Finfer在危重病病人中比较使用白蛋白和生理盐水分别作为液体复苏的疗效,在28天内,并未发现两组的死亡率有明显区别。,输血问题,危重病病人的血液保护尤为重要,因为其贫血的发生率比一般病人高,诊断性失血也较多。对危重病病人的输血应持慎重态度,尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。对危重病病人进行容量复苏时,要树立容量第一的观点,同时注意晶体液与胶体液的比例。输血原则为:限制性输血比开放性输血好,输红细胞比输全血好,输去白细胞血比不去白细胞血好。,液体复苏的时机,大量有关出血的实验室研究显示,积极的液体复苏增加出血和死亡率;有几项研究显示,增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血,而且大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加。因而需进行延迟复苏。有研究者认为,在出血发生后,尤其是休克期,骨骼肌、皮肤及内脏血管代偿性收缩,就可以维持重要脏器的临界灌注压。而大量液体复苏会降低存活率。,液体复苏的终点,传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间的低灌注可导致MODS。目前很多研究对多种指标进行探讨,寻求判定复苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI4.5 ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2、VO2166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然,它们的作用和不足都是并存的,并不能完全作为复苏的最终目标。,补液原则,各型休克均存在有效循环血量不足，除心源性休克外，尽早、及时补充血容量是提高心输出量、改善组织灌注的根本措施。补液量的确定应遵循“需多少，补多少”的原则，采取充分扩容的方法。根据休克类型和病人情况，考虑输入液体的种类。一般认为大量补充晶体液，适量补充胶体液，高渗液体补超过400ml。晶体液常用乳酸钠林格液或等渗盐水，胶体液常用706代血浆、中分右旋糖酐，必要时输成分血或全血。高渗液体包括高张盐液（7.5%氯化钠）或高张高渗液（7.5%氯化钠、12%右旋糖酐），按3-4ml/kg补充。晶体液与胶体液数量之比为3：1.补液时，原则上先快后慢，连续动态地监测血压、尿量。脉搏、CVP、PCWP等指标，可作为监护输液量和速度的参考指标。,目前,选择何种液体,何种复苏终点,以及何时输血都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。对于术后病人,血液动力学监测尤为重要,Observation and nursing care,休克的护理措施包括补充血容量，改善组织灌注等等，具体护理措施请看以下详细讲解。,Observation,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、P、U、S。1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。2、脉搏（P）：正常 60 100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常 12 20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,Observation,4、血压（BP）：正常血压120/80 mmHg或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压）一旦血压90/60 mmHg 脉压30mmHg，应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。6、瞳孔（P）：正常直径 34mm，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,Observation,7、尿量（U）：正常 24hU10002000ml,如果24h400ml或 17ml/h称为少尿、24h 100ml/h或12h内无尿称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,一、维持生命体征平稳,严重休克病人应安置在重症病室内监护救治，病室内保持温度22-28度，湿度70%左右。病人采取休克卧位，以增加回心血量。及早建立静脉通道，维持血压。早期给予吸氧，保持气道通畅，吸入氧浓度为40%左右。注意保暖，但不能体表加热。,二、密切监测病情,1.观察生命体征、神志、尿量等的变化并记录。2.监测重要生命器官的功能 注意观察出血现象，一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常，如采血标本长时间不凝固，或凝固时间明显延长，抽蹙额过程中血液迅速凝固与注射器或针头内，或者静脉滴注过程中针头频繁堵塞，要考虑到DIC发生的可能。迅速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现。,三、开放静脉通路，进行扩容治疗,休克时至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺应选择较粗静脉，以便能及时开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，可快速补充血容量。血容量是否合适的而简单的临床判断可从以下几方面观察：1.颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；2.肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血容量已补足；3.当病人采取半卧位或半坐位书，心率计血压有无明显改变，若有改变表示血容量不足；4.让病人平卧将下肢抬高90o，若血压上升表示血容量不足；5收缩压与脉率的差值在“-10”以下，表示血容量不足。,四、应用血管活性药物的护理,使用血管活性药物时应从小剂量开始，并随时注意血压的变化。注意：1.根据血压调节滴速。2防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。3注意保护血管。,五、预防感染,病房内定期空气消毒，减少探视，避免交叉感染，加强人工气道管理，加强留置导尿的护理。,六、心理护理,1.保持安静、整洁和舒适的病室环境，保证病人休息；2.护士应进行有预见性的护理，主动配合抢救；3.保持镇静，做到忙而不乱、快而有序地工作，稳定病人和家属的情绪；4.及时做好安慰和解释工作，指导病人和家属你配合抢救，树立战胜疾病的信心。,评估休克情况：血压：（体位性）低血压、脉压 心率：多增快皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温：高于或低于正常 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉红色泡沫样痰 肾脏：少尿代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 神志：不同程度改变头部、脊柱外伤史 可能过敏原接触史血常规、电解质异常 心电图、心肌标志物异常,3,Thank you!,路漫漫其修远兮 吾将上下而求索,
