前列腺癌诊治中的几个热点问题课件.ppt
前列腺癌诊治中的几个热点问题,中国医学科学院 肿瘤医院泌尿外科 李长岭,2010年CSCO年会,2010年CSCO年会,是老年男性常见的恶性肿瘤美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位我国抽样调查显示发病率明显上升 北京：19851987年人口调整发病率2.41/10万 19931997年上升至7.9/10万 上海：2002年市前列腺癌标化发病率11.5/10万 成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤,中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡. 第一卷（19881992）2001年中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡. 第二卷（19931997) 2006年全国肿瘤防治研究办公室：中国部分市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1998-2002)第3卷北京：人民卫生出版社，2007.全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6,前列腺癌流行病学概述,2010年CSCO年会,我国部分主要城市前列腺癌发病率变化,全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6,2010年CSCO年会,前列腺癌筛查有无生存获益 腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展 前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗间断内分泌治疗与持续内分泌治疗 激素难治性前列腺癌的治疗进展,前列腺癌诊治中的几个热点问题,2010年CSCO年会,前列腺癌筛查有无生存获益,2010年CSCO年会,美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势,Cancer Statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009;59;225.,2010年CSCO年会,美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势,American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2010. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2010;60;70,2010年CSCO年会,筛查方法 血清前列腺特异抗原（PSA） 直肠指诊（DRE) 各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致,前列腺癌筛查现状,2010年CSCO年会,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验,方法：76693名男性,筛查组38343例，对照组38350例 筛查组每年一次PSA(6年)及DRE(4年),对照组随诊 随诊第7-10年结果：筛查组PCa发生率116/10万人年,对照组95/10万人年 筛查组PCa确诊例数比对照组多22% 两组PCa死亡率都很低，无显著差别,PLCO：Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian 肿瘤筛查-NCI,Mortality results froma randomizedprostate-cancer screening trial Andriole GL, et al. N Engl J Med. 2009; 360:1310-1319,2010年CSCO年会,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验,结论：PSA联合DRE筛查并未降低Pca死亡率,2010年CSCO年会,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验,方法：182000名男性，分为筛查组和对照组 筛查组每年检查1次PSA，随访8.8年结果：筛查组PCa累积发病率为8.2%，对照组为4.8% 筛查组214人死于PCa ，对照组为326人 PSA筛查可使PCa死亡风险降低20% 筛查1410人、治疗48个患者才减少一个 PCa患者死亡,Screening and prostatecancer mortality in a randomized European study Schrder FH,et al. N Engl J Med.2009;360:1320-1328.,2010年CSCO年会,结论：PSA筛查可使Pca死亡率降低20%，但增加了过度诊疗。,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验,2010年CSCO年会,方法：20000名男，筛查组每2年查1次PSA、对照组随访结果：14年时筛查组PCa累积发病率12.7%，对照组8.2% 筛查组死亡风险为0.5%， 对照组0.9%，降低0.4%结论：筛查降低Pca死亡率约50，但增加了过度诊疗及 社会医疗成本,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-瑞典Gteborg试验,Mortality results from the Gteborg randomised populationbased prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol.2010.7,2010年CSCO年会,American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2010. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2010;60;70.,2010年ACS前列腺癌早期筛查指南建议：,要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定是否接受筛查 应用PSA联合或不联合DRE进行筛查 PSA2.5ng/ml时，应每年进行1次筛查 PSA2.5ng/ml时，筛查的时间间隔可延长到每2年一次 PSA4ng/ml时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿刺活检 2.5ng/mlPSA4ng/ml，个体化的风险评估，是否应行穿刺活检,2010年CSCO年会,三项研究的结论不同 各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较 PLCO试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏差 ERSPC试验各中心标准不统一，统计学显示筛查 组的死亡风险仅轻度降低（RR=0.8,P=0.04）需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极应探索符合我国国情的筛查方式,小 结,2010年CSCO年会,腹腔镜技术在前列腺外科治疗中的迅速发展,2010年CSCO年会,腹腔镜技术是20世纪医学史上的里程碑过去十余年中在外科各个领域迅速发展切口小美观、恢复快、术野放大、操作精细主要设备包括气腹设备、内镜系统和电外科系统,腹腔镜技术简介,2010年CSCO年会,腹腔镜在前列腺癌手术中的应用,1992年Schuessler开展第一例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)2000年Binder完成了第一例机器人辅助LRP欧美国家LRP已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展LRP随着外科医生技艺的提高，LRP的手术时间、合并症发生率及肿瘤控制率与开放手术已无显著差别LRP对前列腺尖部的切除、 性神经保留及尿道吻合 等更具有优势,LRP：laparoscopic radical prostatectomy,Bove P, et al. J Urol J. 2009，35(2):125-137,2010年CSCO年会,适应症与开放性手术相同： 肿瘤局限于前列腺包膜内（T1T2期） PSA20ng/ml Gleason评分7 前列腺重量80g 患者年龄小于70岁有腹盆腔手术及放疗史和肥胖患者手术难度增加手术入路： 经腹腔途径和经腹膜外途径,腹腔镜前列腺癌根治术的适应症及手术入路,2010年CSCO年会,术中合并症 直结肠、膀胱、输尿管和髂静脉等损伤，总发生率为4%术后合并症 吻合口瘘、出血、输尿管积水、肠梗阻等，总发生率20.7%预后因素 Guillonneau 等总结1000例LRP的预后因素主要为 术前PSA值 Gleason评分 肿瘤切缘阳性,Guillonneau et al. J Urol. 2003，169:1261Bove P, et al. Int Braz J Urol. 2009，35:125,腹腔镜前列腺癌根治术的合并症和预后因素,2010年CSCO年会,机器人手术是信息技术、智能工程与外科操作的精美结合术者坐在远离手术台的控制台旁，在计算机的控制下将手部动作转化成机械臂的切割、结扎、缝合等外科操作提供放大20倍的三维空间、器械臂关节灵活、动作精细化Menon等报道1100例机器人LRP，手术时间、失血量、导尿管留置时间、并发症和切缘阳性率均优于开放手术和经典LRP缺点是术者需要培训 通常要经历80-100例手术训练 才能减少切缘的阳性率,机器人腹腔镜前列腺癌根治术,Guillonneau et al. J Urol J. 2003，169(4):1261-1266.Bove P, et al. Int Braz J Urol J. 2009，35(2):125-137,2010年CSCO年会,单孔腹腔镜(LESS)前列腺癌根治术 - 手术仅1个切口，多选择肚脐部位 - 目前LESS前列腺癌根治术多为个案报道自然腔道(NOTES)前列腺癌根治术 - 经生理腔道(尿道)完成前列腺癌根治术 - 目前LESS前列腺癌根治术处于临床前期研究美容效果好，但操作困难 - 暴露不佳、器械干扰、缝合难度大,LESS及NOTES技术的应用,Freire MP, et al. Urol Clin North Am J. 2010，37(1):37-47Leewansangtong S, et al. J Med Assoc Thai J. 2010, 93(3):383-387.,2010年CSCO年会,腹腔镜手术是21世纪外科手术的趋向 腹腔镜前列腺癌根治术有逐渐取代开放手术的趋势 腹腔镜手术对器械和设备的依赖程度较高 机器人系统操作更具优势，但价格昂贵，在我国 广泛使用尚需进展,小 结,2010年CSCO年会,前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗,2010年CSCO年会,切缘阳性定义: 肿瘤距标本切缘1mm；距前列腺尖部远侧切缘5mm；前列腺切除标本墨染表面存在癌细胞切缘阳性分为两种真阳性：癌组织浸润包膜外，墨染前列腺外切缘残留癌组织假阳性：癌组织局限在包膜内，由于各种原因前列腺包膜被切开，墨染切缘上留有前列腺内癌组织常发生在前列腺后外侧和尖部,膀胱颈部和两侧方少见,切缘阳性的诊断和评估,2010年CSCO年会,切缘阳性发生率约4%40%切缘阳性的部位、范围及数目不同，预后也不完全相同膀胱颈部切缘阳性时复发机率较大，5年生化复发率为44%57%广泛性切缘阳性患者生化复发率明显高于局灶阳性患者(43%比24%)同时具有包膜外侵犯、切缘阳性两个因素的患者预后差,切缘阳性的发生率及临床意义,Obek C, et al. Urology,1999, 54 :682.,2010年CSCO年会,正确掌握前列腺癌根治术的适应症 - 选择术前PSA低、Gleason评分低、分期早者改进手术技巧 - 尖部切缘阳性发生率较高，保留尿道的长度要适当，以防尿 失禁和切缘阳性- 当神经血管束（NVB）区域穿刺阳性或触及硬结，不应保留NVB,如何预防和减少切缘阳性,2010年CSCO年会,根治术后残余肿瘤体积较小，肿瘤细胞对治疗比较敏感，因此及时恰当的辅助治疗能够预防和推迟生化及临床复发，延长患者的生存期目前对于切缘阳性的辅助治疗尚无统一意见常用辅助治疗措施 放疗、内分泌治疗及放疗联合内分泌治疗,切缘阳性的辅助治疗,2010年CSCO年会,根治术后高危患者,包括肿瘤包膜外侵犯、精囊侵犯、盆腔淋巴结转移以及切缘阳性高危患者单用手术治疗的10年生存率为52%-80%，手术联合辅助放疗者为60%-76%，生存率无明显差异具有盆腔淋巴结转移、精囊侵犯,以及Gleason评分8分者出现远处转移的机会较高,因此单一辅助放疗更适合于切缘阳性且不伴上述高危因素的患者,辅助放疗,A randomised cont rolled trial(EORTC trial22911) .Lancet,2005,366:572.Lack of survival benefit of postoperative radiation therapy in prostate ca ncer patients with positive lymph nodes. Prostate Cancer Prostatic Dis,2007,10:185.,2010年CSCO年会,目的是消灭切缘残余病灶及微小转移灶，提高患者的生存时间适应症包括术后切缘阳性、盆腔淋巴结转移、术后病理为pT3期或T2期伴高危因素患者(Gleason7，PSA20ng/mL)，而局部早期前列腺癌患者无明显受益,辅助内分泌治疗,Lancet Oncol,2006,7:472.Cancer Prostatic is,2007,10,87,2010年CSCO年会,高危前列腺癌可能存在微转移灶，根治术后辅助放疗联合内分泌治疗，理论上能使生化和临床复发危险降低部分研究显示联合治疗能降低PSA复发率，延长生存时间，但缺乏多中心前瞻性研究的资料，尚无法证实联合治疗较其他方式更好,辅助放疗联合内分泌治疗,Long term results of adjuvant hormonal therapy plus radiotherapy following radical prostatectomy for patients with pT3N0 or pT3N1 prostate cancer .Int J Urol,2004,11:397.,2010年CSCO年会,外科医生应努力降低切缘阳性的发生率 正确诊断和评价切缘阳性 切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性增加，影响预后 切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索,小 结,2010年CSCO年会,间断内分泌治疗与持续内分泌治疗,2010年CSCO年会,内分泌治疗一段时间睾酮降至去势水平、PSA降至一定水平停止治疗，根据肿瘤发展行下一周期治疗，循环往复。,间断内分泌治疗的概念,2010年CSCO年会,主要目的： 延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激 素依赖性的时间，希望延长患者生存期次要目的： 减少内分泌治疗的副作用 减少治疗费用,为什么进行间断性内分泌治疗,2010年CSCO年会,LUCaP23.12肿瘤模型 1 人前列腺癌细胞移植小鼠 阉割后小鼠的生存期 IHT 组 239天 CHT组 185天Dunning R3327肿瘤模型2 雄激素非依赖前列腺癌细胞移植于大鼠 乙烯雌酚治疗大鼠生存期 IHT 组 359天 CHT组 331天,1、Russo P, et al. Cancer Res. 1987;47:5967-5971 2、 Buhler KR, et al. Prostate, 2000,43;63-68,IHT: 间歇内分泌治疗 CHT: 持续内分泌治疗,间断内分泌治疗的动物模型研究,间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究,研究对象：766例局部晚期或转移前列腺癌患者治疗方法： 所有患者均接受3个月的诱导治疗 626例PSA下降4ng/ml或低于初始水平80% 的患者被随机分为ITH和CTH组 两组患者继续使用最大雄激素阻断治疗,Fernando E, et al. Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer: results from a randomised phase 3 study of the South European Uroncological Group Eur Urol. 2009，55(6):1269-1277.,间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究,研究结果：IHT组与CHT组分别有127及107例进展，分别有170及169例死亡，两组的进展率及生存率统计学无显著差异(p=0.11及p=0.21)IHT组因肿瘤死亡的患者多于CHT组（分别为106及84例) CHT组因心血管死亡患者多于IHT组（分别为52及41例)IHT组患者的性功能障碍低于CHT组研究结论： 间断内分泌治疗不降低患者的生存率，但患者的生活质量相对较高，节约治疗费用，应作为常规治疗,Fernando E, et al. Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer: results from a randomised phase 3 study of the South European Uroncological Group Eur Urol. 2009，55(6):1269-1277.,2010年CSCO年会,停止治疗的标准不统一 PSA4ng/ml、PSA升至10-20ng/ml、PSA20ng/ml、PSA升至治疗前的1/2高危前列腺癌患者治疗间歇期肿瘤是否会进展与持续内分泌治疗相比是否可延长患者生存期,间断内分泌治疗治疗存在的问题,2010年CSCO年会,间断内分泌治疗与持续内分泌治疗相比： 患者的生存率无显著差别 生活质量更好 治疗费用更低 停药及重新治疗的标准尚待研究 高危患者是否可接受间断内分泌治疗,小 结,2010年CSCO年会,激素难治性前列腺癌的治疗进展,2010年CSCO年会,前列腺癌内分泌治疗的转归,2010年CSCO年会,HRPC的诊断须具备以下几个方面： 血清睾酮值为去势水平 间隔2周连续3次PSA升高 抗雄激素撤退治疗4周以上 二线内分泌治疗期间PSA进展 骨或软组织转移病变进展,激素难治性前列腺癌的诊断标准,2010年CSCO年会,以内分泌治疗为基础的综合治疗内分泌治疗应用LHRH或睾丸切除，确保血睾酮维持于去势水平化疗泰索帝、米托蒽醌生物学治疗及其它治疗生物靶向治疗、肿瘤疫苗,激素难治性前列腺癌的治疗,2010年CSCO年会,激素难治性前列腺癌的化疗,1、Tannock et al. N Engl J Med. 2004. 2、Petrylak et al. N Engl J Med. 2004.,肿瘤疫苗治疗激素难治性前列腺癌,PAP具有高度的前列腺组织特异性 将PAP基因与GM-CSF基因融合 转录出高免疫原性融合蛋白PAP2024 自体树突细胞负载PAP2024制成瘤苗ProvengeTM(APC8015) 将肿瘤疫苗接种于患者,PAP: 前列腺酸性磷酸酶GM-CSF: 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子,2010年CSCO年会,Small. Presented at 2006 ASCO Meeting,ProvengeTM（APC8015）的作用机理,2010年CSCO年会,APC8015治疗HRPC的期临床试验(D9910）,与安慰剂相比，APC8015延长患者生存期3.9个月,Small. Presented at 2006 ASCO Meeting,2010年CSCO年会,APC8015治疗HRPC的期临床试验(D9910）,毒副反应较轻，所有患者均可良好耐受治疗,2010年CSCO年会,2010年5月美国FDA批准了Provenge用于激素难治性前列腺癌的临床治疗为HRPC提供了一种新的治疗方法，疗效较传统的疗法有所提高，副作用明显降低成为人类第一个用于临床治疗的肿瘤疫苗,APC8015治疗激素难治性前列腺癌,2010年CSCO年会,前列腺癌分子靶向治疗的临床研究现状,前列腺癌分子靶向治疗仍处于探索阶段,2010年CSCO年会,激素难治性前列腺癌的治疗困难 以泰索帝为基础的化疗方案可提高患者生存率 肿瘤疫苗成为HRPC新的、有前景的治疗手段 靶向治疗需要发展新的治疗策略,小 结,2010年CSCO年会,结 语,2010年CSCO年会,随着我国人口老龄化，预计未来前列腺癌 患者的数量将显著增加 加强研究，提高对本病的认识水平 泌尿外科、肿瘤内科及放射治疗科医师共 同努力，探索更有效的治疗模式,2010年CSCO年会,
