漂浮导管血流动力学监测课件.ppt
漂浮导管血流动力学监测,桂林市人民医院干部病房周 波,内容简介,Swan-Ganz导管的历史Swan-Ganz导管结构Swan-Ganz导管血流动力学监测的原理Swan-Ganz导管监测的目的及指征Swan-Ganz导管操作过程Swan-Ganz导管压力波识别及分析波形故障的分析与处理,Swan-Ganz导管的历史,漂浮导管血流动力学监测的由来,帆 的启示,Swan-Ganz导管的历史,1929年，德国医生Forssmann在同事的协助下将1根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇。1953年Seldinger创立了经皮血管穿刺技术。1956年，Forssmann与安德烈弗雷德里克考南德和迪肯森威廉理查兹一起因“发明心脏导管术和发现循环系统的病态变化”而授予诺贝尔生理学或医学奖。 1970年，Swan H.J.C.和Ganz W.推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺动脉的Swan-Ganz导管。,心导管术的创始人 Werner Forssmann,“他对心脏导管和用加强对比度的物质来显示心脏的方法的历史性发现和他以自身实验显示了这些技术对人体的无害开创了心脏介入治疗的新纪元”。,拍摄了医学史上第一张足以震惊世界的心脏介入X光片,通过自身试验完成了医学史上最为著名的医学实验,1956年他与安德烈弗雷德里克考南德和迪肯森威廉理查兹一起因“发明心脏导管术和发现循环系统的病态变化”而授予诺贝尔生理学或医学奖。,完成了医学史上第一例心脏导管术。,人类第一张心脏介入X光片,1970年Swan-Ganz导管在爱德华实验室诞生,Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz,Swan-Ganz导管的发明者,改良的Seldinger穿刺技术,Swan-Ganz导管结构,Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管,漂浮导管结构示意图,S_G-19,气囊连接口,CVP近端,热敏电阻,气囊,远端,PAP,CVP,热敏电阻连接口,近端连接口,远端连接口,漂浮导管结构示意图,Swan-Ganz导管端口位置及功能,Vigilance II (最新机型)连续血流动力学/氧动力学 监 测 系 统,Vigilance 专用导管,肺动脉末梢端 换能的末梢腔- 有独特的肺动脉波形,热敏电阻离末梢4cm位于肺动脉的主体内,热敏导丝离末梢14-25cm位于右房与右室之间在漂入时避免接触心内膜表面不应放入肺动脉内,近端注射端离末梢26cm位于右房内换能的进端注射腔 - 有独特的右房波,球囊膨胀的量合适的膨胀的量应为1.25-1.5cc,Swan-Ganz导管血流动力学监测的原理,Swan-Ganz导管血流动力学监测的原理,漂浮导管其实是在血流漂浮和压力指导下送入目标位置,Swan-Ganz导管血流动力学监测的原理,Swan-Ganz导管测定：肺动脉舒张压左心室舒张末期压 （PAWP） （LVEDP）,Swan-Ganz导管血流动力学监测的原理,Swan-Ganz导管监测的目的及指征,血流动力学监测的目的,诊断：评价患者的血流动力学及氧代谢状态心功能容量状态氧代谢状态对治疗的反应治疗：指导临床治疗维持液体平衡合理应用血管活性药物指导正性肌力药物的应用预后：可辅助评价患者的预后,Swan-Ganz导管的适应证,心力衰竭肺动脉高压呼吸衰竭血流动力学不稳定的急性心肌梗死高危患者的术中和术后监测严重创伤休克,Swan-Ganz导管的禁忌证,导管径路严重解剖畸形严重出血倾向心血管的附壁血栓严重的缺氧法洛氏四联征,Swan-Ganz导管操作过程,术前准备,仪器导管：Swan-Ganz 7F导管袖套鞘管：8F测压装置心排血量测定物品穿刺物品其它物品,漂浮导管操作所需仪器设备,仪器：具有有创压力监测功能和心排血量测定功能的监测仪。导管：Swan-Ganz 7F 结构：端孔： 用于测量肺动脉压或PAWP 30cm侧孔：当导管尖端位于肺动脉时，此孔恰位 于右心房。该腔用于注入冷指示剂以 测CO。若连接压力换能器可测右房压。 气囊：7F充气1.5ml。5F充气0.8ml 热敏电阻：位于尖端孔后2-3cm处。 5腔者有另一30cm侧孔 光学纤维热稀释肺导管:可持续监测Svo2。导管袖套,漂浮导管准备,气囊检查。使用肝素盐水或NS充满导管。使心导管远端与持续冲洗器、换能器相联通。,测压装置的准备,加压输液袋：使压力袋压力达300mmHg袋装0.9%NS500ml内加入肝素0.4-0.6ml。冲洗管换能器换能器盖压力延长管三通开关若干,测压准备,连接好后启动快速冲洗器，以彻底清洗管道驱除换能器帽内所有气体，可转动换能器或轻叩换能器帽。零位校准,心排血量测定物品,注射液温度探头热敏电阻连线冰盒注射用冷溶液0.9%NS或5%GS注射器,穿刺物品,18号穿刺针8F钢丝、扩张管、鞘管尖刀、弯止血钳缝针、缝线、持针器若作切开法。尚需眼科剪，镊子等，静切器械,其它物品,消毒敷料：治疗巾、中单、大单、纱布、手术衣、手套。其它器械：巾钳、弯盘、小碗、大托盘、剪刀。生理盐水、局麻药、肝素、抢救药品。最好有X线透视设备，除颤器。,Swan-Ganz导管植入过程,Swan-Ganz导管的操作过程简述,选择血管入路颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉局部消毒、铺无菌巾、2%利多卡因局麻改良的Seldinger技术穿刺血管、置入鞘管Swan-Ganz导管球囊测试、肝素盐水冲洗送入Swan-Ganz导管，调零，监测压力根据压力波形将Swan-Ganz导管送至肺动脉分支测肺毛压、固定、无菌贴膜覆盖,皮肤消毒,Swan-Ganz导管的操作过程,操作方法-血管穿刺技术,局部消毒、铺巾、局麻切开法：一般取肘部静脉，大隐静脉，方法同一般静脉切开法，因操作复杂，切口大，易感染，要结扎一根静脉，故目前已少用。穿刺法：方法简便，几乎无切口，可送部位多，不损坏血管。,操作方法-血管穿刺技术-颈内静脉,颈内静脉 优点：成功率高，走行直，导管易于沿自 然弯曲进入右室、肺动脉。易于长 期保留。 缺点：病人需完全平卧，头低位，心衰病人难 以承受。 并发症：气栓、静脉炎、气胸、误穿颈动脉。,颈部静脉血管位置示意图,操作方法-血管穿刺技术-锁骨下静脉：,锁骨下静脉： 优点：走行易于沿自然弯曲进入右室、肺动脉。 易于长期保留。 缺点：成功率稍低，穿刺技术要求高，病人需 完全平卧。 并发症：较多，有血肿，气栓、静脉炎、气胸、 误穿锁骨下动脉等。,前斜角肌,动静脉紧邻，静脉在前，中间有前斜角肌,前臂静脉解剖结构变异较大：前臂及腋静脉血管较细到达肺动脉路径较曲折，常需要导丝配合,右心导管检查-穿刺部位,右心导管检查-穿刺部位,经左前臂静脉漂浮导管检查,操作方法,穿刺成功后沿穿刺针送入钢丝拔出穿刺针在穿刺点用尖刀开一小口，用弯钳扩张皮下组织。沿钢丝进入扩张管和鞘管。若为带侧臂鞘管，可拔出扩张管和钢丝处理侧臂。,操作方法-进管方法1-盲目送管法:,进管方法盲目送管法:将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。 进入右房时，导管深度（一般成人） 颈静脉15-20cm 锁骨下静脉10-15cm,导管置入原则,从右颈内静脉穿刺部位导管插入 20cm右心房（RA） 3035cm右心室（RV） 4045cm肺动脉（PA） 50cm楔嵌部位（PCWP）记录从皮肤到右心房、右心室和肺动脉的标准距离，可以帮助识别波形，避免因导管打襻和打结引起的并发症。,导管体表标记,标识带表示的长度： 成人导管儿科导管 薄带： 10cm薄带： 5cm 厚带： 50cm厚带： 25cm 右心房(球囊充气) PCWP插入距离 颈内静脉20cm 50cm 锁骨下静脉 15cm 45cm 股静脉30cm 60cm 右前臂静脉40cm 70cm,操作方法,进管方法盲目送管法: 确信进入右房后，将气囊充气，继续送管。出现右室压力图形时，要严密观察心电图上有无室性心律失常。当导管到达右室后再推进大约15cm仍未出现肺动脉压力图形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推进。在气囊保持充气情况下，出现PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一中等大小肺动脉。故导管不应继续推进。将气囊放气，压力图形变为 PAP。理想位置应是打入全部1.5ml气体后获得满意PAWP图形。,操作方法-进管方法2- X线引导法：,进管方法X线引导法： 可不连接测压装置，一直将管尖送入左或右肺动脉第一分支。 未打气时，导管随心搏跳动，气囊充气后导管向前进，并且因嵌入肺动脉而不再跳动。 连接测压装置，按前述方法核实压力情况。,Swan-Ganz导管的操作过程,术后胸部X-线片,术后胸部X-线片,Swan-Ganz导管压力波识别,送入导管时监测到的压力波曲线,压力波曲线的特点,Swan-Ganz导管可测得的压力图形,右房右室肺动脉肺小动脉 连续压力曲线,送入导管时监测的血流动力学参数,中心静脉压 右心房压 右心室压肺动脉压 肺毛细血管嵌顿压,Swan-Ganz导管可测得的参数,右房压（RAP）： 正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量 静脉血管张力 右室功能 注：1：a波，2：c波，3：v波,右房压（RAP）,右心房压力图形a波出现于心电图的P波 和R波之间，反映心房收缩c波在a波的下波，为三尖 瓣关闭的回波。v波与心电图的T波一致， 反映心房充盈、心室舒张。在无三尖瓣反流的情况 下，右心房的a波高度应较 v波为高，且与右心室的终 末舒张压相似。,血流动力学曲线的分析,反映静脉血容量和静脉 血管床的张力；反映右心室充盈和排空 情况以及右心室舒张期 的顺应性。当右心室衰竭或右心室 功能受损、肺动脉高压、 右心室舒张压升高或出 现三尖瓣严重病变时， 均可引起右心房压力增 高。,临床意义,当平均压降低时，一般表示低血 容量或换能器零点过高。当平均压升高时，表示容量负荷 过重、右心衰、三尖瓣狭窄或反 流、肺动脉高压。当a波升高，心室充盈阻力升 高，表示三尖瓣狭窄、右心功能 降低、肺动脉狭窄、肺高压。当a波降低时，表示房颤、房扑、 交界性心律。当v波升高，表示三尖瓣反流、 右心衰引起的反流。当a波和v波升高时，表示心脏压 塞、限制性心包炎、容量负荷过 重、右心衰。,异常波形,Swan-Ganz导管可测得的参数,右室压（RVP） 收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张末压：2-6 mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压,右心室压力图形呈圆锥形，当心室收缩时，曲线形成高峰，即在心电图显示R波后数毫秒时压力开始上升，至T波出现后达到最低点，且早期舒张压较舒张终末压为低，此与右心房压力表现类似。,右室压（RVP）,当收缩压升高，表示肺动脉高压狭窄、肺动脉瓣狭窄、肺血管阻力升高；当收缩压降低，表示低血容量、心源性休克或心脏压塞。当舒张压升高，表示高血容量、充血性心力衰竭、心脏压塞或期前收缩。当舒张压降低，表示低血容量。,异常波形,Swan-Ganz导管可测得的参数,肺动脉压（PAP） 收缩压：2030mmHg 舒张末压：812mmHg 平均压：1020mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压,血流动力学曲线的分析,压力曲线近似于三角形，在其降支上有一重搏切迹，以此为标记，可协助辨认。降支相当于肺动脉瓣的关闭，早期舒张压多较舒张末压为高。,肺动脉压（PAP）,代表右心室收缩产生的收缩期压力；反映肺小动脉和肺毛细血管床的流量或梗阻情况。 在肺血管无梗阻时，肺动脉舒张压近似于平均肺毛细血管楔压。若肺动脉舒张压大于楔压6mmHg以上，表明肺部有阻塞性病变存在，如大面积的肺梗死、肺部慢性阻塞性疾患、肺纤维化或其他原因。,临床意义,当收缩压升高，提示肺脏疾病、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄或反流、左心衰、血流增多、左向右分流。当收缩压降低，提示低血容量、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄。,异常波形,Swan-Ganz导管可测得的参数,肺动脉嵌顿压（PAWP)： 反应左房产生的后向性压力 正常值：平均压 612mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波,肺毛细血管楔压(PCWP或PAWP),压力曲线与右心房压相近，a反映心房收缩，v反映心房充盈 心室舒张期压力平均高度低于肺动脉压平均高度，但其低压经常高于右心房。 当气囊排气后，压力曲线明显升高即显示肺动脉压力波形。,临床意义,反映肺部的循环状态： 在通常的呼吸和循环下，肺毛细血管楔压基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压力。肺毛细血管楔压的正确和连续观测是判断肺充血及其程度较有价值的指标。肺毛细血管楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者12mmHg。,血流动力学曲线的分析,由于左心房与肺动脉之间无瓣膜存在，气囊充气后就会阻止近端血流，这时测得压力系左心房返回压力。 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下： 平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能若导管气囊破裂，可以应用肺动脉舒张终末压作为肺毛细血管楔压的近似值。,异常波形,当平均压降低，表示低血容量或换能器零点过高当平均压升高，表示液体负荷、左心衰、二尖瓣狭窄或反流、主动脉瓣狭窄或反流、心肌梗死当a波升高，表示二尖瓣狭窄当a波降低，表示房颤、房扑或交界性心律当v波升高，表示二尖瓣反流、左心衰引起的反流或室间隔缺损当a波和v波升高，表示心脏压塞、限制性心包炎、液体负荷过重或左心衰。,可以计算的血流动力学参数,Mean Arterial PressureCardiac IndexStroke VolumeSystemic Vascular ResistancePulmonary Vascular ResistanceStroke Work Index,血液动力学计算自动获取/输入参数：C.OCARDIAC OUTPUT 心输出量HRHEART RATE 心率ABP SARTERY BLOOD PRESSURE(SYSTOLIC) 动脉压(收缩压)ABP DARTERY BLLOD PRESSURE(DIASTOLIC)动脉压(舒张压)ABP MARTERY BLLOD PRESSURE(MEAN) 动脉压(平均压)PAP SPULMONARY ARTERY PRESSURE(SYSTOLIC 肺动脉压(收缩压)PAP DPULMONARY ARTERY PRESSURE(DIASTOLIC) 肺动脉压(舒张压)PAP SPULMONARY ARTERY PRESSURE(MEAN) 肺动脉压(平均压)PAWP PULMONARY ARTERY WEDGE PRESSURE 肺楔压CVP MCENTRAL VENOUS PRESSURE(MEAN) 中心静脉压(平均压)HEIGHT 身高WEIGHT 体重,输出参数：SVSTROKE VOLUME 每搏量SVRSYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE 外周阻力PVRPULMONARY VASCULAR RESISTANCE 肺周阻力LCWLEFT CARDIAC WORK 左心做功LVSW LEFT VENTRICULAR STROKE WORK 左室每搏做功RCW RIGHT CARDIAC WORK 右心做功RVSWRIGHT VENTRICULAR STROKE WORK 右室每搏做功BSA(B)BODY SURFACE AREA 体表面积C.ICARDIAC OUTPUT INDEX 心脏指数SISTROKE VOLUME 每搏量SVRISYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE 外周阻力指数PVRIPULMONARY VASCULAR RESISTANCE 肺周阻力指数LCWILEFT CARDIAC WORK INDEX 左心做功指数LVSWI LEFT VENTRICULAR STROKE WORK INDEX 左室每搏做功指数,Swan-Ganz导管可测得的参数,心排血量（CO）： 原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。 成人通常在近端孔向右房上部快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。 正常值：6.02.0L/min,热稀释法测定心排血量,常见热稀释曲线,SwanGanz导管血流动力学监测临床意义,心功能评估,Forrester血流动力学分级 仅适用于急性心肌梗塞 级：CI2.2L/m2，PCWP18mmHg 级：CI2.2L/m2，PCWP18mmHg 级：CI2.2L/m2，PCWP18mmHg 级：CI2.2L/m2，PCWP18mmHg,心功能评估,Forrester临床心功能分级 仅适用于急性心肌梗塞 级：双肺部罗音（），BP不低 级：双肺部罗音（），BP不低 级：双肺部罗音（），BP，心源性休克 级：双肺部罗音（），BP，心源性休克,血压不低,心功能评估,Killip心功能分级-仅适用于急性心肌梗塞 级：双肺部罗音（），BP不低 级：双肺底细湿罗音（），BP不低 级：湿罗音中肺野， BP不低 级：湿罗音中肺野， BP，心源性休克,血压不低,常见心脏疾患的血液动力学特征,常见心脏疾患的血液动力学特征,常见心脏疾患的血液动力学特征,常见心脏疾患的血液动力学特征,左心衰竭的血流动力学改变,肺动脉压监测,肺淤血,肺动脉压监测,心力衰竭,基于血流动力学的临床处理,谢 谢,
