妇产科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（卵巢综合征）.docx

妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰卵巢综合征病例摘要黄XX,35岁主诉：宫外孕术后未避孕未孕5年现病史：患者2014年结婚，性生活正常，1-2次/周。平素月经欠规则，5-6/30-60天,量中,轻度痛经。2015年因“右侧输卵管妊娠”在当地行“腹腔镜下右侧输卵管切开取胚术”，称术中检查子宫附件外观正常，无粘连。后未避孕未孕至今，曾间断促排卵治疗5个月，均有排卵未孕。2019年外院子宫输卵管B超造影提示：右侧输卵管阻塞，左侧输卵管通而不畅。2020-6我院基础内分泌示：FSHLH=6.69/3.51,E2<20ngL,T=1.9nmoll,PRL=5.65uglo男方2020-6我院验精示：TSC=55.0Mml,PR=36%,正常形态二6%,精子顶体酶活性二108.82IU/M精子。现为人工助孕来我中心。月经婚育史：13岁初潮，5-6/30-60天,LMP：2020-05-23,量中，偶有血块，轻度痛经。30岁结婚，现配偶体健。Gipoaoei,2015年因“右侧输卵管妊娠”在当地”行“腹腔镜下右侧输卵管切开取胚术”。既往史、个人史：无特殊。家族史：否认家族中类似患者，否认家族遗传性疾病。体格检查：T=36.5oC,P=85次/分，R=20分,BP=11570mmIIg,Ht=163cm,Wt=68kg,BMI=25.6kgm2WC=84cm,HC=104cm,WHO=O.81o脐部见一直径约O.5cm的陈旧性手术疤痕，余心肺腹检查未见异常。妇科检查：外阴发育正常，阴毛女性分布，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，活动好，双侧附件区未扪及异常。辅助检查：1 .2020-6月经第9天阴道B超提示：子宫大小正常，左侧卵巢内可见两个透亮囊肿，壁薄，大小为33x23mm,26xl9mmo右侧卵巢多囊样改变，窦卵泡数约18个。2 .2020-5甲状腺、乳腺、内科超声提示：双侧乳腺未见占位性病变，双侧腋窝区、颈部未见明显肿大淋巴结声像。甲状腺回声增粗欠均匀建议结合甲功，甲状腺双侧叶内多发性实性结节（内未见钙化），ACRTIRADS分类3类。3 .2020-6血TSH=O.305mul（参考范围0.55-4.78）4 .2020-6血CA125=14.4Uml,HE4：35.31pmoll5 .2020-6OGTT：GluOhTh-2h分别为4.911.17.7mmoll,Insulin0h-lh-2h分别为22.5-163.8-249.3muLo6 .2020-6血17a羟孕酮=0.89ngmlo初步诊断1 .继发性不孕症2 .右侧输卵管阻塞3 .多囊卵巢综合征4 .胰岛素抵抗治疗经过U当地复查甲功：TSH正常，专科协诊嘱定期复查甲状腺B超。予以完善IVF前相关检查，嘱减重、饮食调整、加强锻炼，予以黄体酮后半周期撤退来月经。Ii拟拮抗剂方案IVF,月经第三天复查B超：子宫前后径39mm,内膜4mmC,RO:卵泡6x6mm等10个，L0：47x36mm>28x23mm（透亮囊肿），约5个小卵泡。分析：不排除上周期LUFS等残留黄体囊肿，遂予以短效口服避孕药21天。同时查妇科肿瘤系列（CAI25、HE4、AFP、CEA.CAI99、CA724）未见异常。U2020-7月经第3天复查B超：左卵巢内透亮囊肿52x45mm、39x22mmoiLFSH=6.14UL,LH=5.64UL,E2=52pgml,P=2.01ugloU拮抗剂方案IVF,Gn225U启动开始促排卵，Gn用药8天。获卵8个，因HCG日孕酮升高（3.3ugl）取消新鲜胚胎移植，全胚冷冻（1.1/10；2.1/9；1.2/8）。U促排过程中囊肿缓慢增大。经阴道彩超提示：左侧卵巢内多个液暗区，其中最大68x48x62mm,35x22x23mm（壁薄、光滑，内回声透亮），其余考虑为生长中卵泡声像。（见图1）复查CA125=21.2Uml,HE4=47.41pmolloU取卵日因左侧卵巢内囊肿遮挡卵泡穿刺，予以囊肿穿刺抽出约13OnlI透亮液体送检，病理提示涂片未见癌细胞。进一步检查2020-8激素替代周期内膜准备行冻融胚胎移植。B超提示左侧卵巢内囊肿67x54mm、38x26mmo移植一枚优质胚胎，成功获得临床妊娠。2020-9B超提示宫内早孕如孕5一周，可见胎心。左附件区多房囊性包块116x84x10Omnl,最大囊腔87X62mm,另见混合回声团38x21mmo（见图2）2020-12本院B超提示：妊娠期子宫，右侧附件未见明显占位病变；左侧囊性为主的混合性占位病变（118xl01xl44m,形状呈椭圆形，内部无回声区透声好，囊内一侧可见一混合回声，大小约28x27mm,壁薄，边界清楚，后壁回声增强，其边缘及内部混合回声区可见少许点状血流信号)，性质待查，考虑来源于卵巢。(见图3)复查血CEA=1.3ngml,CA125=11.7Uml,HE4=46.13pmoll,AFP=84.23ngml(升高)，CA199=17.4Uml,CA724=0.8Umlo外院三维超声检查胎儿未见明显异常。进一步治疗202：IT孕23+周，半个月前开始行走多等活动增多后出现气喘，休息后症状可缓解。就诊于妇科入院行“剖腹探查+经腹左侧卵巢肿瘤剥除+盆腔粘连松解术”。术中见左卵巢增大约15x9x9cm,剥除后行标本剖视见多房性、部分囊液呈淡黄色、部分囊肿内褐色粘稠液。术中冰冻病理提示考虑左卵巢囊性成熟性畸胎瘤，切片见大量甲状腺滤泡样结构。术程顺利。术后恢复良好。术后病理回报：左卵巢甲状腺肿，伴腺瘤样结节形成，部分滤泡上皮增生活跃，免疫组化：CK19部分(+),TPO(+),CD56(+),BRAF(-)O(见图4)之后我院定期产检，2021-3复查游离甲功三项提示FT3=7.82pmoll,FT4=23.76pmoll,TSH<O,008mul,TRAb=3.31U/L（升高）°2021-4游离甲功五项:FT3=6.43pmolL,FT4=19.77pmolL,TSH<O.008mUL,Anti-TP0=34IUml,AntiTG=20IUmlo0GTT提示GDM,予以饮食控制良好。治疗结局2021-5因胎位异常（横位）行剖宫产术，娩出一活婴，出生体重3.46kg,APgar评分1'9分-5'10分。术后3天，母儿出院。病例分析：本病例临床特点如下：1 .育龄期女性，继发不孕；2 .输卵管因素不孕；3 .月经稀发，PCOS病史；4 .孕前TSH偏低；5,持续存在的左卵巢囊肿（壁薄、透亮回声），促排卵过程中及妊娠期逐渐增大;6.手术病理证实为少见的卵巢成熟性囊性畸胎瘤种类(卵巢甲状腺肿)。专家点评：卵巢甲状腺肿(strumaovarii,SO)是少见的卵巢肿瘤，SO多见于育龄期妇女，发病高峰在50岁左右。病灶单侧多见。SO患者一般临床症状轻微，无特异性，肿块较大的患者可出现周围压迫症状,如腹痛、腹胀、尿频等。卵巢甲状腺肿一般为无功能性肿瘤，但约8%的患者会出现甲亢的症状体征或单纯性甲状腺肿大。本例患者年轻女性，无明显甲亢症状体征，最开始的卵巢囊肿直径大小在4cm以下未引起重视。患者PCOS病史，月经稀发，常用黄体酮撤退来月经，否认既往卵巢囊肿病史。意外发现的卵巢透声好、壁薄的囊肿与生理性囊肿需鉴别。临床上常见的各种卵巢囊肿超声下的表现不一：卵巢畸胎瘤以附件区实性中等或稍高回声肿块，边界较清，血供常不丰富，常于肿块边缘探及少许血流信号；卵巢囊腺癌：肿块以实性为主或呈囊实性，实性部分、囊壁或隔上探及较丰富血流信号，可探及低阻血流频谱；卵巢巧克力囊肿：附件区圆形或不规则液性团块，壁厚，囊内透声差，大多为致密云雾状回声，常与周边组织呈粘连状，与子宫关系较密切，结合临床表现较易诊断；输卵管卵巢脓肿：附件区形态不规则的液性暗区，暗区内可见较多分隔，各液性暗区间相通，必要时结合临床表现进一步鉴别；卵巢转移性肿瘤：常有胃肠道肿瘤等原发肿瘤病史，超声提示附件区囊实性或实性肿块，常常双侧发生。卵巢甲状腺肿是卵巢畸胎瘤的少见类型，卵巢畸胎瘤分为成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和单胚层高度特异性畸胎瘤，而卵巢甲状腺肿正是一种少见的单胚层高度特异性成熟型畸胎瘤，属于卵巢生殖细胞肿瘤，是指卵巢肿瘤完全或大部分（大于5096）由甲状腺组织构成，约占所有卵巢肿瘤的0.5%。卵巢甲状腺肿大部分为良性，但约5%的卵巢甲状腺肿会发生恶变。本例患者卵巢囊肿随着促排卵伴随外源性FSH、E2水平升高，以及妊娠中HCG刺激,囊肿快速增大。推测囊肿表面可能有FSHR、LHCG受体、E2受体、TSHR等受体。曾有文献报道免疫组化检测后囊肿表面PR阳性，E2R及TSHR表达阴性。TSH在妊娠早期短暂降低，至妊娠早期末回升至孕前水平，之后保持稳定。妊娠后HCG水平升高，由于HCG与TSH的B亚单位化学结构相似，可刺激甲状腺分泌甲状腺激素，继而反馈性抑制TSH水平，故60270%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进，表现为TSH水平或游离T4水平升高，常为暂时性，一般无需使用抗甲状腺药物，甲状腺功能通常在孕20周恢复正常。然而本例患者妊娠末期分娩前TSH仍低，表现为甲状腺功能亢进，建议产后6周复查甲功，内分泌科随诊。参考文献：