妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（子痫）.docx

妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日早发型重度子痫病史简介患者，女，藏族，27岁，已婚，1-0-0-0,自然受孕。因“停经25+6周，发现血压增高5天”急诊入院。现病史：患者孕早期在当地医院彩超示宫内双活胎（绒毛膜性不详），未行超声检测NT。孕17+6周于西藏某医院建卡，但未定期产检，自建卡起多次彩超提示双胎之一腹围及体重均小于同孕周10百分位，无创DNA低风险。胎儿心脏彩超：胎儿1三尖瓣少量反流，胎儿二、三尖瓣少量反流。5天前于当地医院产检血压：145104mmHg,无头痛、眼花等，尿蛋白3+,24h尿蛋白5.44g,超声显示两个胎儿羊水最大深度（DVP）分别为4.5cm、1.4cm,考虑“子痫前期、双胎输血综合征？”，遂转诊至我院。我院急诊科测血压14197mmHg,尿蛋白3+,急诊产科彩超：胎儿估计体重分别为786±118g/370±56g,DVP分别为4.8cm3.6cm,胎儿1SD=3.39,胎儿2脐动脉血流呈单峰，急诊以“重度子痫前期，选择性胎儿生长受限”收治入院。既往史：20+年前发现乙肝大三阳，肝功能未见异常。否认手术史。月经史：初潮12岁，平素月经周期规则，28-30天，经期4-6天,经量中等，无痛经。LMP：2021年4月20日。婚育史：已婚，1-0-0-0。查体:T：36.9,P：86次/分,R：20次/分，BP：13490mmHg;心肺（-）,双下肢水肿（+）;BMI22kgm2o专科情况：宫高:25cm,腹围：97cm,胎心：136/146次/分。无宫缩。辅助检查：心脏超声：EF63%、FS35%,右侧心包见宽约5mm液性暗区。左侧胸腔查见深约2.3Cnl液性暗区，右侧胸腔、腹腔未见明显积液。肝胆胰脾、泌尿系超声未见明显异常。血常规：HblO9g/L其余指标正常。凝血功能：正常初步诊断：L重度子痫前期2 .选择性胎儿生长受限3 .单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠4 .胎儿2脐带绕颈壹周5 .妊娠合并轻度贫血6 .妊娠合并慢性乙型肝炎病毒携带（院外已确诊）7 .GlPO25+6周宫内孕双活胎待产诊疗计划1 .避免强光声刺激，持续心电监护，严密监测患者生命体征及症状；2 .进一步完善相关检查并动态监测血液尿液等相关指标；3 .硫酸镁解痉及保护胎儿脑神经，拉贝洛尔50mgbid控制血压，地塞米松促胎肺成熟，力蜚能纠正贫血；4 .请眼科会诊了解眼底情况。诊疗经过入院后患者一般情况可，无明显主观不适。生命体征平稳，血压波动于110-130/60-8OnImHg（口服拉贝洛尔后）；入院后进一步检查：系统性超声：双顶径:6.04cm5.41cm,头围：23.33cm20.62cm,股骨长：4.56cm3.24cm,腹围：20.90cm18.85cm,EFW：790±115g381±56g;胎盘后壁，右上份厚约5.7cm,实质回声稍增强，范围约7.0x5.7x8.0cm；羊水深度:5.3cml.4cm；胎儿1脐动脉血流SD=2.81,胎儿2脐动脉血流频谱呈单峰。双胎胎儿大脑中动脉、静脉导管超声未见异常。双下肢血管血流缓慢。肝功显示：白蛋白：25gL;24小时尿蛋白5.44g；乙肝DNA3.8*107；肾功、血常规、凝血功能、血电解质、血脂、BNP及心电图未见明显异常。因该患者绒毛膜性不详，按单绒毛膜处理；自17+6周孕发现胎儿之一腹围及体重均小于同孕周10百分位，此胎儿脐动脉血流持续呈单峰，诊断选择性胎儿生长受限II型，发病时间早，且目前生长受限胎儿体重小于同孕周3百分位，合并羊水过少，结合母体重度子痫前期，病情危重，仅孕26周，胎儿预后不良可能性大，综合评估，可考虑终止妊娠或选择性减胎。但患者及家属生育意愿强烈，要求继续双胎妊娠。入院后监测血压较频繁低于130/8OnImHg,2天后停拉贝洛尔，血压多数波动于正常范围，偶有140-14590-95mmHgo每周至少2次血尿常规、肝肾功能、电解质等检测，病情稳定后每周1-2次心脏超声、肝肾、泌尿系、胸腹水等超声未见明显异常。间断使用硫酸镁解痉。孕28周后每天胎监，每周两次胎儿脐血流（生长受限胎儿脐血流持续单峰）、羊水、大脑中动脉及静脉导管（未见异常）；每两周了解胎儿生长曲线。因重度子痫前期、双胎妊娠、双下肢血流缓慢,予阿司匹林75mgqd,克赛400OUihqdo乙肝DNA超过107,肝功能未见异常，28周开始给予替诺福韦抗病毒治疗；输白蛋白纠正低蛋白血症，同时利尿减少心脏负荷；营养科会诊指导加强营养。表一：尿常规、24小时尿蛋白及血浆白蛋白动态监测结果及相应处理（ILl日输入白蛋白20g）日期（孕周）尿蛋白尿病理管型24小时尿蛋白（g）血白蛋白（g）18/10(25W)3+未见5.4424.922/10(26JW)3+未见4.36626.625/10(26*W)2+查见5.42526.129/10(27V)3+未见4.90925.730/10(27V)4+查见1/11(27W)2+查见3.10323.14/11(28aW)3+杳见7.181277/11(28*W)3+未见8/11(28'W)3+查见5.40326.3IVll(29=W)3+查见6.97125.914/11(29*W)3+未见5.78225.4表二：血常规、肾功能、血镁监测结果及硫酸镁使用情况（10.18-25日使用硫酸镁,10.3071.6日使用硫酸镁，11.8-11.15日使用硫酸镁）日期（孕周）HGB(g)PLT(×o)D二聚体(mfll)CR(umo(l)血Mg(mmol)16/10120272690.718/10(25"W)10923719/10(26W)116257612.3522/10(26*W)1092301.92651.5125/10(26*W)1092561.19572.0529/10(27*W)110240660.61111(27W)1002690.9642.455/11(28W)99234601.658/11(28'W)1072133.51670.812/11(29*W)1061081.92671.8215/11(29,W)101236682.47图A为生长受限胎儿，因胎儿体位原因，后期股骨及腹围未能测量NICHD中国半定数香港HadlockIntergrOMh2孕耀EFW百分但我260381*698S0“646119O儿体信计NCMO图B为非生长受限胎儿NKZHD中困半走IM号港XoCkIntergrowth?91EFWZ-SCOB百分住欧26O790-0.71923426S905-06082722721012-OMS20228S1067-1.501&7”61190-1352脑儿体重估计SO«A图一：双胎体重生长曲线急诊剖宫产手术：孕30+2周，双胎胎监提示胎儿之一NST异常（微小变异，无加速，自发减速波），行急诊剖宫产术，分娩两男婴，大婴身长36cm,体重1240g,APgar评分:8-9-9,Hb172gl;小婴身长27cm,体重490g,APgar评分:7-8-9,Hbl55glo手术顺利,术中患者生命体征平稳，行双侧子宫动脉上行支预防产后出血，术中出血估计400ml。检查胎盘为一个胎盘，胎盘、胎膜完整，胎盘大小约17CmXI5cmX2.5cm,重470g,大婴胎盘占总胎盘5/6,小婴胎盘占总胎盘1/6,小婴胎盘近边缘处见5×4×3cm3陈旧性血凝块及压迹。胎盘间隔膜仅见两层羊膜。胎盘子面见两胎儿部分有细小血管交通支。大婴脐带长45cm,粗约IT.4cm,附着于胎盘旁中央，小婴脐带长20cm,粗约0.5cm,附着紧邻于隔膜中份。图A黄圈标示为胎盘母面血凝块及压迹图B显示双胎间隔膜及胎盘份额图二术后处理：术后转ICU,VTE3个风险因素（双胎，重度子痫前期，剖宫产）。L监测生命体征及出入量，予拉贝洛尔IOOmgtid控制血压（血压控制在120-140/75-94InmHg）；硫酸镁解痉48小时，头抱西丁预防感染、克赛400OUihqd预防VTE,缩宫素促进子宫收缩等治疗。2 .术后第1天，第2天分别输白蛋白20g,术后第6天复查心脏超声、胸腹腔超声、肝胆胰脾超声、双下肢超声等未见明显异常。3 .术后吸氧状态下SP02：95%,肺部CT提示双肺肺部炎症，以右肺下叶为主；双侧胸腔积液，心包少量积液；头袍抗感染治疗7天。术后第7天顺利出院。表三：患者术后相关实验室阳性检查结果日期HGB(gl)D二聚体(mL)ALB(gl)CR(uxnsl/l)Mg(rn9)尿病理管型24小时尿蛋白（g）18/11（术日）Ill1.8319/11(术1)1051.6320.8802.57未见4.1720/11(术2)10827.3820.9721/11(术3)Ill28.27924/11(术6)11028.547出院诊断：L重度子痫前期4 .胎盘早剥5 .选择性胎儿生长受限II型6 .单绒毛膜双羊膜囊双胎7 .脐带过短（小婴）8 .早产9 .妊娠合并低蛋白血症10 妊娠合并轻度贫血11 妊娠合并慢性乙型肝炎病毒感染（院外已确诊）12 .GlPl30+2周宫内孕头位/臀位已剖宫分娩两活婴13 .早产儿14 .小婴新生儿轻度窒息胎盘病检提示：未成熟单绒毛膜-双羊膜囊双胎胎盘伴点状钙化及片状梗死，绒毛间隙纤维素样物沉积，绒毛成熟度不均。随访：大婴于新生儿科住院治疗40天后平安出院；小婴于新生儿科住院治疗3个多月后平安出院。知识点分析（）1重度子痫前期的危险因素、预防及处理根据2020年我国妊娠期高血压疾病诊治指南，子痫前期的风险因素：«1孕妇发生干痫前期的风险因索类别风险因点病史及家族逋传史既往干制前期史.子蚓前期家族史（母亲或姐妹）.高血球遗传因素等般情况年龄235岁.妊幄解BMI28klmj有内科疾痫史或图依存在（潜在）的M础病理因素离血压娴、W腕疾病.情域新或H身免磴性疾病如系统性红斑狼疮.抗磅腑烷合征等.成疾病存在高也压危险因«如阻东性来呼吸1»停本次妊娠的情猊初次妊娠用娠间隔时间）10年;收缩压A3OmmM或舒留QSOmmHg（首次产前检代时.妊&bl期成妊娠任何时期检於时）.妊娠Y期尿At门定量03424h或持续存在随机双蛋白（）.多胎妊M本次妊娠的产前检会情况小规律的产假检表或产前检作不适当（包括产蛇检在崎僦的问题）.饮食、环境等因素注mmllkO.l33kPu;BMl衣示体质指数该患者为双胎妊娠，且为初次妊娠，孕期未规范产检，这些都是子痫前期的危险因素，应于孕12-16周应用阿司匹林50-150mg预防子痫前期；此外还应注意饮食、加强营养，合理控制孕期体重增长，纠正贫血，建议每天补充钙剂LOT.5g；强调定期高质量产检的重要性，早期识别及诊断妊娠期高血压疾病，尽可能改善母胎结局。该患者孕期保健意识欠缺，加之基层医生缺乏高危妊娠管理的意识及能力，以至于发生重度子痫前期才转至我院治疗。重度子痫前期有七大处理措施：一般性措施、解痉、降压、镇静、扩容、利尿及终止妊娠。其中一般性措施包括注意休息、加强营养、关注大小便、预防血栓等措施，扩容及利尿必须掌握指征。关键性措施则是解痉、降压及终止妊娠。该患者入院后密切监测病情变化、规范运用上述七个处理措施,延长孕周33天，成功让患者进入孕30周，最终获得比较好的母胎结局。02胎盘早剥的识别及处理胎盘早剥常见的危险因素包括：母体合并与血管病变相关的疾病，如高血压，肾病、自身免疫性疾病等；机械性因素，如外伤等；子宫腔压力突然减低，如羊水过多患者发生胎膜破裂；子宫静脉回流受阻等。胎盘早剥主要依赖临床症状及体征诊断。胎盘早剥的典型临床表现包括腹痛伴阴道流血、子宫张力高、强直性收缩、胎儿缺氧甚至死亡等。超声是诊断胎盘早剥的常用辅助手段，但因存在假阴性的结果,因此应该重视临床症状及体征的变化。胎盘早剥的处理方式遵循个体化原则，需要根据发生胎盘早剥的孕周、严重程度、母体的临床表现、胎儿宫内状况等综合决定。该患者为重度子痫前期，超声提示胎盘增厚，局部实质回声稍增强，期待治疗过程中应考虑到胎盘早剥可能，但患者无腹痛、无阴道流血，子宫体软，定期监测血红蛋白及超声影像并无明显变化，因此可严密监测下期待治疗延长孕周。该患者剖宫产术后检查胎盘证实为胎盘早剥。03选择性胎儿生长受限的识别及处理双胎妊娠的孕期管理是基层医生比较欠缺的临床技能，近年来我国已经颁布了多部关于双胎管理的指南，总体原则包括：尽早确定绒毛膜性；按照绒毛膜性进行管理；兼顾母胎并发症；双胎管理需要多学科团队支撑；针对双胎的特殊并发症进行管理。针对每一位双胎孕妇建议孕13÷6周前通过超声确定绒毛膜及羊膜性质，绒毛膜性质不明确者按单绒毛膜双胎管理。单绒毛膜双胎16周孕开始，每两周行胎儿超声检查，胎儿大脑中动及静脉导管血流监测。如果监测期间发现单绒毛膜双胎特有并发症，如双胎输血综合征(TTTS),选择性胎儿生长受限(sFGR),双胎贫血-红细胞增多序列征(TAPS),双胎反向动脉灌注序列征(TRAPS)等，应该尽早转至有能力诊治的胎儿医学中心。该患者孕期未规范产检，绒毛膜性质不明确，入院前当地医院超声提示“双胎体重存在差异，羊水最大深度分别为4.5cm/L4cm”，被错误地诊断为“TTTS”；当羊水分布不均时，应警惕可能发生TTTS,且TTTS供血儿与受血儿之间体重差异多显著，但诊断TTTS的基本前提为“一胎羊水过多(DVP孕20周前28cm,孕20周后210Cm),且另一胎羊水过少(I)VPW2cm)”。该患者仅表现为双胎间体重差异，伴生长受限胎儿脐血流持续呈单峰，无羊水过多-过少表现，因此诊断为选择性胎儿生长受限（sFGR）H型。该患者SFGR发病时间早（孕22-24周以前），生长受限胎儿体重小于同孕周3百分位，且合并羊水过少，仅孕26周，保胎治疗前景不明，可提供选择性减胎或终止妊娠。但该患者及其家属对胎儿期望值极高，因此应该充分向患者及其家属交代继续妊娠的相关风险，如突发一胎或双胎死亡，以及一胎死亡对另一胎的影响，如中枢神经系统不可逆损伤等，并加强母胎监测，适时终止妊娠。该患者保胎至孕30+2周，已完善地塞米松促胎肺成熟、硫酸镁保护胎儿脑神经，胎监提示胎儿之一NST异常（微小变异，无加速，自发减速），故果断行急诊剖宫产终止妊娠，终止妊娠时新生儿科抢救团队到达手术室,做好新生儿抢救准备，从而改善新生儿结局。术后仔细检查胎盘进一步证实绒毛膜性质，有条件者可行胎盘灌注了解两胎儿间血管交通支情况。