急救 心肺脑复苏课件.ppt

技术规范化培训,山东大学口腔医院 口腔颌面外科王振岸2012.11.29,心肺脑复苏,卫生部发布：临床常用急救操作技术 第1部分：心肺复苏 WS 387.1-2012 .09.03 实施时间：2013.02.01性命相托，健康所系；时间就是生命，命运就在我们手里！,定义：心跳骤停是指因急性原因心脏机械活动停止，收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效排血能力，自主血液循环停止的病理生理状态。心搏骤停不同于病程晚期临终前的心跳停搏，而是意外发生的非预期死亡。慢性病病程晚期的心脏停搏预后差，复苏存活率很低，仅为1020%,概述,心跳骤停(cardiac arrest),心肺复苏（ CPR） （cardiopulmonary resuscitation）,心肺脑复苏定义：是针对心跳骤停所采取的一切抢救措施；即胸外按压、电除颤、人工呼吸，努力恢复心脏的自主搏动和自主呼吸。 在心肺复苏的早期即加强脑保护措施，强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，以最大程度地恢复脑的功能，力争脑功能的完全恢复即脑复苏术(cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR) 。 心肺脑复苏（CPCR） ： 心肺复苏 + 脑复苏,概述,金匮要略、华佗神方 描述过胸外按压、口对口吹气法 1858 首次报告心脏按压病例 （Balassa） 1960 胸外按压人工循环（1955，王源昶） 现代心肺复苏术（CPR）诞生 1986 开始脑复苏研究 心肺脑复苏（CPCR）诞生,心肺复苏的历史,一、心跳骤停的原因,心脏性和非心脏性前者如急性心肌梗死、心肌炎（病）；后者如窒息、触电、溺水、药物过量和药物不良反应等。,概述,成年人中最常见的原因为急性心肌梗死时并发心室颤动（65%80%）；无脉性电活动（电机械分离）、心室停顿约占20%30%；儿童则为低氧（缺氧），如溺水等。直接或间接地引起冠脉灌注量减少、心律失常、心肌收缩力减弱或心排血量下降等机制而致心跳骤停。,一、心跳骤停的原因,概述,心跳呼吸骤停的原因(Causes),婴幼儿：呼吸道感染、意外为主；青壮年：创伤、心肌疾病为主；老年人：冠心病、脑卒中为主；1）心血管病 急性冠脉综合征、辨膜病、心肌疾病2）呼吸系统疾病 窒息、肺栓塞3）中枢神经系统疾病 颅内出血、脑疝4）意外或灾难 严重创伤、电击、溺水、窒息5）疾病终末 脏器功能衰竭、休克、 电介质及酸碱平衡失调6）药物中毒或过敏7）手术及麻醉意外8）原因不明猝死,心肌梗死、心肌炎、缺氧、 酸中毒、麻醉药、电解质紊乱心肌缺血心肌炎 心瓣膜病心脏阻滞 心脏功能（收缩力）降低 麻醉药酸中毒 冠脉硬化 心律紊乱 心脏骤停 冠脉灌注不足 冠脉栓塞高碳酸血症 冠脉痉挛过敏因子 休克麻醉药 心输出量降低（血流动力学异常） 低温 麻醉药迷走神经兴奋交感神经兴奋 失血、休克、心包填塞、心瓣膜病 图1 心脏骤停环及发生原因,脑的重量虽仅占体重的2，但却接受15的心排血量，其静息耗氧量约占人体总耗氧量的20，且脑组织无后备毛细血管供血，脑组织将较其他脏器更易遭受缺血缺氧性损害。大脑能耐受循环停止的“安全时限”仅46分钟，超过此时限则发生不可逆脑损害。循环停止的时间是指自病人发生心跳骤停起到开始实施有效CPR的时间间隔；绝不是指病人发生心跳骤停到自主心跳恢复的时间，此二概念不能混淆。,概述,心肺脑复苏（CPCR）,病理生理,临床死亡： 病人心跳和呼吸已经停止，猝死即突然、意外的临床死亡； 是有可能逆转的，应考虑为接近或表面上的死亡； 如心跳先停，呼吸可能维持20-30秒钟 如呼吸先停，生理性心跳(年轻创伤病员)可能维持10分钟； 当心跳停止 4秒钟，黑蒙 5-10秒钟，昏厥 15-20秒钟，抽搐、昏迷(脑氧储备耗尽) 20-30秒钟，脑电活动消失 45-60秒钟，瞳孔散大并眼球固定,生物学死亡（或称分子性死亡）： 病人由于缺氧而致的永久性脑死亡，是最终而且不可逆的心脏停搏4-6分钟以上,脑细胞死亡,功能永久性停止,即进入生物学死亡；复苏成败与开始抢救的时间极为密切：现场抢救非常重要,病理生理,成功的关键是时间： 循环停止后4-6min，否则发生不可逆的损害: （无氧代谢的脑细胞只能维持46分钟即开始死亡）。只有心肺功能复苏而没有脑功能的恢复，复苏没有意义。心肺脑复苏重点是：维持脑组织的灌流； 复苏越早，存活率越高 。CPR是抢救CPCR重要措施，瞬间决定病人生死变幻。因此，CPR是每个医务工作者必需掌握的基本技能 “四化”-程序化、规范化、社会化、专业化,概述,二、心跳骤停的,1、心室颤动(ventricular fibriliation，VF) 心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排血功能的状态称为室颤。凡张力弱，蠕动幅度小者为“细颤”，张力强，蠕动幅度大者为“粗颤”。 2、心搏完全停止(又称心搏停顿或心室停顿) 心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，心电图呈等电位。 3、心电机械分离(electric mechanical dissociation，EMD) 心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏并无有效的泵血功能，血压及心音均测不到。心电图示宽而畸形、振幅低的QRS-T波，频率每分钟在2030次。,类型,心跳呼吸骤停的心电图表现,心 搏 停 止电机械分离室 颤,室颤心电图表现为：QRST波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200-500次/分。,室颤，是心室出现多灶性局部兴奋的结果,室性心动过速,电机械分离室性自主心律,1、突然意识丧失、呼之不应 （多发生于心跳停止30秒内）抽搐（多发生于心跳停止20秒内）2、大动脉（颈、股动脉）博动消失 -（特异性90%，准确率仅65%），已不再要求）3、呼吸断续，呈叹息样（多发生于心跳停止30秒内）自主呼吸停止4、瞳孔散大（多于心跳停止45秒，12分钟固定）5、心电图证实为停搏或室颤,瞳孔散大虽是心跳骤停的重要指征，但反应滞后且易受药物等因素的影响；在全麻和肌松条件下，神志消失和呼吸停止已非心跳骤停的指征；,心跳呼吸骤停的诊断(Diagnosis),1、2条标准最为重要，凭此即可确诊心跳骤停的发生。诊断和急救时注意避免：a.等待静听心音；b.等待心电图检查,几个最主要变化是：一、生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环二、成人CPR操作主要变化三、CPR操作顺序的变化,2011心肺脑复苏,指南,2005,心肺复苏,21,2011心肺脑复苏指南已经公开发表，框架结构与2005心肺复苏指南基本相似。经过五年的应用实施，有相应的调整！几个最主要变化是：一、生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：,心肺复苏,22,二、成人CPR操作主要变化如下： 1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”三、CPR操作顺序的变化：由A-B-C改为C-A-B，即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸,心肺复苏,23,大量实践表明， 4min内进行复苏者可能有50%患者被救活；46min开始复苏者，10%可以救活；超过6min者存活率仅4%；10min以上开始复苏者，存活可能性更少。,时间就是生命,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断：10秒 脑氧储备耗尽20-30秒 脑电活动消失4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解,心肺复苏,26,适应症因突发意外事件（电击、溺水、自缢）心脏疾病、手术及麻醉意外、药物中毒、药物过敏、电解质紊乱等引起的心脏呼吸骤停者。,现场心肺复苏术,BLS 与 ALS,心肺复苏,27,基础生命支持复苏程序BLS,2011心肺复苏指南推荐按照英文字母C、A、B、D的顺序进行。C胸外按压；A开放气道；B人工呼吸； D电除颤,呼救！,心肺复苏,28,C胸外按压,是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有氧的血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。,心肺复苏,29,1、判断心跳是否停止1）方法：可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移23cm。在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉是否有搏动。2）注意点：触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部供血；检查时间不要超过10s；注意避免触摸感觉错误（将自己手指的搏动感觉为患者脉搏）；判断应综合审定，如无意识、皮肤粘膜发绀、双侧瞳孔散大，再加上触不到脉搏，即可判定。,心肺复苏,30,2、胸外按压术1）按压胸骨中下1/3交界处（相当于两乳头间连线与胸骨正中交汇处）。2）患者应仰卧于硬板床或地上。3）快速确定按压部位：首先以食指、中指沿患者肋弓处向中间滑移；肋弓和剑突交点处寻找肋骨下切迹，以此为定位标志，不要以剑突下定位；然后将食指及中指横放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区，以另一手的掌根部紧贴食指上方，放在按压区；再将定位手取下，将掌根重叠放于另一手背上，使手指脱离胸壁，可采用两手手指交叉互握抬起法。,按压点：手掌根 剑突以上4-5cm，即胸骨中下1/3的交界处；两乳头连线水平,心肺复苏,32,2、胸外按压术4）抢救者双臂应绷直，双肩在患者胸骨上方正中，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量，垂直向下按压。5）按压用力方式：按压应平稳、有规律地进行，不能间断；按压必须有力和快速；垂直用力，不能左右摆动；放松时手掌根部不要离开胸壁，但应尽量放松（胸骨不受压）。按压与放松时间大致相等。6）按压频率至少100次/分。7）对成人患者按压深度为至少5cm。8）按压时应随时注意有无肋骨或胸骨骨折。,心肺复苏,34,2、胸外按压术注意：1）如多人救护，则交换进行，另一人人工呼吸； 按压通气比： 成人 30：2 儿童双人15: 2 2）抢救一分钟后，检查一次颈动脉搏动，如无搏动则 继续做心脏按压和人工呼吸，以后每隔45分钟检查一次，检查时间不要超过5秒。 3）如救护车赶到，在转运病人的途中不要停止心肺复苏。,心肺复苏,35,A开放气道,1、判断患者有无意识 方法：轻轻摇动患者双肩，高声呼唤：“喂，你怎么了？”如认识，可直呼其名。如无反应，立即呼救。2、将患者放置适当体位 正确的抢救体位是仰卧位。患者头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。,心肺复苏,36,3、畅通呼吸道 1）仰头抬颏法：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颌角处，抬起下颌，使下颌与耳垂连线与地面垂直。 2）仰头抬颈法 3）推举下颌法,心肺复苏,37,4、判断呼吸 畅通呼吸道后，可以判断呼吸是否存在。 1）方法：维持开放气道位置，用耳贴近患者口鼻，头部侧向患者胸部。眼看（胸部起伏）、耳听（气流） 面感（气息）没有胸部起伏、气息、气流 2）注意：a.气道开放位置；b.观察5s左右；c. 有呼吸者呼吸道是否通畅；d.无呼吸者立即做人工呼吸； e.部分呼吸道不畅致窒息，通畅呼吸道后呼吸心搏恢复。,心肺复苏,38,B人工呼吸,口对口人工呼吸方法： a.在保持呼吸道通畅和患者口部张开的位置进行； b.用按于前额一手的食指和拇指，捏紧患者的鼻孔； c.首先缓慢吹气1s，以扩张萎陷的肺脏，并检查 开放气道的效果； d.深吸气后紧贴患者的嘴（把患者的口部完全包住）； e.用力向患者口内吹气1s（快而深，直至胸部抬起）； f.每一次吹气完毕后，应与患者口部脱离，抬头看患 者胸部； g.吹气量约8001200ml。,心肺复苏,39,心肺复苏,40,B人工呼吸,注意： 吹气时暂停按压；儿童吹气量视年龄不同而异，以胸部上抬为准；按压：吹气=30：2； 成人吹气频率为12次/分，儿童15次/分，婴儿20次/分。,心肺复苏,41,高级生命支持复苏程序ALS,心肺复苏,42,D非同步直流电除颤,早期除颤在心跳呼吸骤停患者的复苏中占有很重要的地位。这类患者能存活的要素包括：有医护人员及早到达现场；及早心肺复苏；及早除颤；及早加强治疗。,心肺复苏,43,除颤必须及早进行的原因：1）大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；2）除颤是对室颤最有效的治疗；3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%8%；4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。,心肺复苏,44,除颤器的应用：1）体位：患者平卧于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。2）电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹45层纱布后在盐水中浸湿。3）电极板的位置：一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左乳头的左下方，两个电极的距离至少在10cm以上。,心肺复苏,45,4）能量选择：A首次给予200J，无效B300J，再无效，C360J。应连续电击除颤3次，之后如有室颤，在连续做5组2:30的CPR，建立静脉通道，应用肾上腺素1mg/次，D再电击360J。如无效，利多卡因1mg/kg静注，E再电击360J。再无效，溴苄铵510mg/kg静注，F再电击360J。如室颤继续，碳酸氢钠1mmol/kg。G电击360J。如室颤为细颤，除颤前应给予肾上腺素1ml，使之转为粗颤再行电除颤。,心肺复苏,46,5）具体步骤：a. 打开除颤器，设置到非同步位置，选择能量并开始充电，充电结束后以1012Kg将电极压于胸前壁上，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻 b. 双手同时按压放电开关，电击。国际心肺复苏指南指出：连续三次单相波除颤改为仅一次双相波电击，能量 150200J。,心脏除颤仪,除颤三步曲,我准备好了。大家都准备好了吗？我除颤了！,心肺复苏,50,气管内插管,可有效地保证呼吸道 通畅并防止呕吐物误 吸连接呼吸机或麻醉机 予以机械通气及供氧,心肺复苏,51,心肺复苏的药物治疗,给药途径1）静脉内给药：初期复苏期间一般多用上腔静脉系统静脉内给药。2）经气管支气管树给药：亦可快速有效吸收。因气管插管比开放静脉快，故早期插管十分有利。可将必要的药物适当稀释10ml左右，注入气管支气管树。3）骨髓内给药：适用于1岁以内的婴儿。,心肺复苏,52,药物1）肾上腺素：目前建议的剂量仍为肾上腺素1mg静脉内推注，每35min一次；另外肾上腺素的应用愈早愈好。2）利多卡因：因其显效快，时效短（一次静脉给药保持1520min），临床剂量对心肌和血压影响很小。标准给药法为1mg/kg静脉注射，继而静脉滴注14mg/min。,心肺复苏,53,3）胺碘酮（Amiodarone，可达龙）属抗心律失常药物。用法：心脏骤停患者初始剂量为300mg溶入2030ml生理盐水或葡萄糖内快速推注，35min后再推注150mg，维持剂量1mg/min持续6h。一般建议每日最大剂量不超过2g。,心肺复苏,54,4）阿托品（Atropine）：作用于副交感神经，加强窦房结自主性和房室传导，可逆转胆碱能介导的心动过缓，血管阻力降低和血压下降。在复苏中主要用于心脏停搏和电机械分离。对将要停搏的缓慢心率，阿托品1mg静推，每35min 1次，总量不超过3mg。,心肺复苏,55,5）碳酸氢钠：用量不宜过大，以免引起高碳酸血症、高钠血症、血浆渗透压过高与代谢性碱中毒，最好根据动脉血气分析结果决定用量，开始1mmol/kg。6）纳洛酮：心搏骤停往往继发于各种应激情况，伴有-内啡肽的释放增加，纳洛酮可明显降低心室肌细胞早期凋亡的发生。静脉通路建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时注射2.0mg，儿童酌减。,复苏效果判断,瞳孔 瞳孔缩小说明治疗有效； 面色或口唇：由紫绀转为红润睫毛反射 有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现， 表示恢复心跳后将迅速恢复意识 吞咽活动 为脑活动的表现脉搏 触及大动脉搏动，为按压有效标志 若停止按压后脉搏仍跳动，说明心跳已恢复。 心跳恢复后，可触及脉搏呼吸挣扎 手脚开始抽动，肌张力增加。心肺复苏后的最佳反应情况是： 患者恢复清醒状态、有知觉、自主呼吸。心电图示窦性心律、房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动也是自主心跳恢复的表现,心肺复苏,57,终止复苏的指标,复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。复苏失败：自主呼吸及心跳一直未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏操作已达30min以上，心电图成直线，医生判断已临床死亡。,心肺复苏,58,长程生命支持PLS,长程生命支持是指自主循环和呼吸恢复后继续采取一系列措施，确保脑功能的恢复，同时继续维护其他器官的功能。,心肺复苏,59,脑复苏改善脑灌注：适当应用血管活性药物升高血压。降温：常用物理降温，体温不能低于31。脱水：20%甘露醇、呋塞米、地塞米松等。防止抽搐：异丙嗪、地西泮等。高压氧治疗。,心肺复苏,60,维护其他器官功能循环功能呼吸功能肾功能胃肠功能水电解质酸碱平衡,心肺复苏,61,1、判断病人有无意识、心跳是否停止： 轻轻摇动患者双肩，高声呼唤：“喂，你怎 么了？”如认识，可直呼其姓名，如无反 应，立即触摸颈动脉是否有搏动，如没有， 立即呼救。2、将患者放置适当体位，行胸外按压开放 气道人工呼吸。,现场心肺复苏术,心肺复苏,62,抢救过程中的医护配合急诊乃至所有医护人员均应当接受急救技术的培训在抢救现场由最有权威的医生负责记录和指挥负责指挥的医生负责下医嘱执行口头医嘱操作上不分医生护士，但通常应当有操作最熟练的人员进行操作快速建立静脉通路和气道静脉给药时，应当选用大的近心静脉给药方法应当是快速推入，而不是缓慢滴入准备所有可能使用的抢救器材,现场心肺复苏术,心肺复苏,63,心跳呼吸骤停,意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大,A确保呼吸道通畅1清除口腔异物2头后仰3使用通气管道,B人工呼吸1吹入性人工呼吸2气管插管或气管切开3呼吸机,C心脏按压1心前区叩击2胸外心脏按压3胸内心脏挤压,呼吸心跳复苏应同时进行，必要时可注射复苏药物,指征,措施,呼吸复苏,心脏复苏,D进一步复苏措施,头部降温，使用冰袋、冰帽、冰枕,心电监护,心室颤动,粗颤波,心内注射利多卡因,胸外或胸内电击除颤,细颤波,注射肾上腺素,心室停顿,心电机械分离,注入肾上腺素、异丙肾、阿托品、4NaHCO3、5氯化钙,胸外或胸内心脏挤压,心脏起搏,建立静脉通道（静脉穿刺、静脉切开）,1输液内容510葡萄糖酸钙、5葡萄糖盐水、低右、碱性溶液、脱水剂、抗生素、皮质激素、能量合剂等2输血浆、全血、代血浆,胸外或胸内心脏按压,心肺复苏,66,谢谢！,