急性胰腺炎护理查课件.ppt
急性胰腺炎护理查房,抚州市第一人民医院ICU花慧慧,病史概述,患者,ICU2床,车春花,女,73岁,已婚,“因腹胀10余天、呼吸困难3天”于2012年1月26号14:00由平车推入我科治疗。入院体查T36.5,P59次/分,R12次/分Bp130/56mmHg,神志呈浅昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射均迟钝,两肺呼吸音低,双下肢中度水肿,呈凹陷性,背部及关节受压部可见褥疮散在。带入气管插管且妥善固定在位,血氧饱和度为74,立即予有创呼吸机辅助通气,参数设置为SIMV模式,潮气量为480ml,呼吸频率为14次分,氧浓度为100,压力支持为16H2O,呼气末正压为8 H2O 。辅助资料 血淀粉酶106UL,脂肪酶226 UL,,病史概述,血气分析:PH:7.44,BE:4.2mmol L,外院胸片检查显示:右侧胸腔积液、肺部感染。血常规: WBC 10.6109/L、N(中性粒细胞)83.64%、L(淋巴细胞)4.34%;肝功能示:TB(总胆红素)47.0mmol/l DB(直接胆红素)34.1umol/l CRP(C反应蛋白)10.6mg/ml ,外院CT示肝、脾、肾胰腺未见明显异常入院诊断:1、肺部感染 2、 型呼吸衰竭 3、急性胰腺炎 4、胸腔积液 5、褥疮既往史:“肝内胆管结石”20余年,“腰椎间盘突出”10年,“高血压病”10余年,无药物过敏史。,护理诊断,1清理呼吸道无效:与患者意识障碍导致咳嗽无效,有关2、体温升高:与胰腺炎症、肺部感染有关 3、气体交换受损:与气道内痰液积聚、肺部感染有关4、营养失调:低于机体需要量,与胃肠减压及禁食有关5、有皮肤完整性受损的危险:与褥疮、水肿病、长期卧床有关6、潜在并发症:血容量不足,护理措施,1、清理呼吸道无效相关因素:与患者意识障碍导致咳嗽无效有关1)环境:维持合适的室温(18-20 )和湿度(50 -60 )以充分发挥呼吸道的自然防御功能,注意通风。2)饮食的护理:给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食,每天饮水1500ml以上,足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复,利于痰液的稀释和排出。3)雾化吸入和胸部叩击,护理措施,4)机械吸痰:每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔,在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度,避免吸痰引起的低氧血症,严格无菌操作,避免呼吸道交叉感染5)用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物,静滴口服、雾化吸入,掌握疗效和不良反应。,护理措施,2体温升高相关因素:与胰腺炎症、肺部感染有关 1)降温:可采用物理降温或药物降温的方法。2) 环境:室温适宜、环境安静、空气流通等。3) 饮食:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水,每日25003000ml,以补充高热消耗的大量水分,并促进毒素和代谢产物的排出。,护理措施,4) 保持清洁与舒适:加强口腔护理,应保持口腔清洁:加强皮肤护理,退热期往往大量出汗,应随时擦干汗液,更换衣服和床单,防止受凉,保持皮肤的清洁干燥。5) 加强病情观察:观察体温,并观察其热型及临床过程,伴随症状、治疗效果等6) 用药的护理:遵医嘱使用抗生素,观察疗效和不良反应。,护理措施,3、气体交换受损相关因素:与气道内痰液积聚、肺部感染有关护理措施1)给患者取有利于呼吸的体位,如半卧位,因合适的体位有利于呼吸和咳痰,从而减轻呼吸困难及痰液的排出。2)按时为患者更换体位,拍背,刺激患者有效咳嗽、排痰。 3)严格无菌操作,有效吸痰保持呼吸道通畅。4)按医嘱给予雾化及化痰药,护理措施,4、营养失调:低于机体需要量,与胃肠减压、禁食有关护理措施1)注意观察和记录引流量及患者皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化,准确记录24小时出入量2 )维持水电解质平衡3 )特别注意患者血压、神志及尿量的变化,防治低血容量性休克,护理措施,5、有皮肤完整性受损的危险相关因素:与褥疮、水肿、长期卧床有关护理措施1)加强基础护理和生活护理2)注意观察全身水肿、压疮的情况、有无新的压疮的发生,因患者肺部感染严重,且禁食,有营养失调,全身凹陷性水肿,若长期卧床,极易形成压疮, 所以要定时更换体位、拍背、按摩受压部位、使用气垫床等措施。,护理措施,6、潜在并发症:低血容量性休克护理措施1)患者胃肠减压后,注意观察和记录引流量及性状,观察患者的皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化,判断失水的程度。准确记录24小时出入量,作为补液的依据。,护理措施,2)维持水电解质平衡,以维持有效循环血容量。3)防治低血容量性休克,要特别注意患者的血压、神志及尿量的变化,如出现神志改变,血压下降、尿量减少、皮肤粘膜苍白等低血容量性休克的表现,应积极配合医生进行抢救。,护理诊断,1清理呼吸道无效:与痰液积聚、粘稠和无效咳嗽有关2气体交换受损:与气道内痰液积聚、肺部感染有关3活动无耐力:与疲劳、呼吸困难、氧供、氧耗失衡有关4营养失调:低于机体需要量,与气管切开、代谢增高有关5焦虑:与担心疾病预后有关,护理措施,1清理呼吸道无效相关因素:与痰液积聚、粘稠和无效咳嗽有关护理措施1.营造良好的治疗环境,温度保持在1822度,湿度在50%60%;2.给予营养丰富,易消化的食物;3.注意休息;生理和心理;4.加强心理方面的护理或支持;5.观察病情变化6.多饮水。,护理措施,2、气体交换受损相关因素:与气道内痰液积聚、肺部感染有关护理措施1)保持室内空气新鲜2)给患者取有利于呼吸的体位,如半坐卧位,因合适的体位有利于呼吸和咳痰,从而减轻呼吸困难。3)鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸,促进痰液的排出 4)予以心理护理,以免焦虑和恐惧而过度通气5)按医嘱给予雾化及化痰药,护理措施,3活动无耐力相关因素:与疲劳、呼吸困难、氧供、氧耗失衡有关护理措施:1)绝对卧床2)做好生活护理3)制定活动计划,指导患者进行能够耐受的活动,护理措施,4、营养失调相关因素:低于机体需要量,与气管切开、代谢增高有关。护理措施:1)主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物, 餐后避免平卧,有利于消化,避免进食产气及便秘的食物。2)多吃些牛奶、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物 ,必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。,护理措施,5、焦虑相关因素:与担心疾病预后有关护理措施:1)评估患者焦虑的原因、程度2)向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性3)多与患者沟通,做好心理护理,鼓励家属多与患者沟通,建立信心减轻焦虑情绪4)必要时使用镇静剂,谢谢,