急性心力衰竭讲课课件.ppt

“2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南”解读,309医院心血管内科 丁仲如,特点,心血管病急重症，病情急，死亡率高常见，涉及内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科、ICU临床各个科室相对于慢性心衰研究严重滞后缺少流行病学资料缺少共识和规范,指南,2005年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）首次颁布了急性心力衰竭防治指南 2008年、2009年美国ACC/AHA心衰指南修改中增加的内容与最大的亮点就是心衰住院患者的处理 2010年3月我国发布“急性心力衰竭诊断和治疗指南”,新指南的特点,理念新颖：综合ESC 、ACC/AHA最新理念符合国情：肯定、推荐了我国经验适应性强：适合基层和大医院,定义和分类：疾病谱广泛,可以有基础器质性或结构性心脏病：冠心病、心瓣膜病、心肌病等 可无心脏结构性病变：高血压、抑制心脏药物 可为突然起病：AMI、急性重症病毒性心肌炎、肺梗塞等也可以是在原有慢性心衰基础上急性加重,定义和分类：急性左心衰,指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征,定义和分类：急性右心衰,急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征,类型,急性左心衰竭收缩性心衰舒张性心衰急性右心衰竭,流行病学特点,发病率 ：人口老龄化、AMI生存改善， CHF病人数 美国该病每年总发病率为2.32.7；过去10年中多达1000万人因急性心衰住院我国42家医院资料：约占住院心血管病患者的16.317.9 病因：冠心病（老年6070）、瓣膜病、高血压心脏病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎 预后：差,AHF预后差,AMI后伴发严重心衰，12个月死亡率为30急性肺水肿住院死亡率为12，一年为4012个月内45患者至少再入院一次15至少再入院二次 死亡率预后判断因素： 高PCWP（16mmHg）、低钠、左心室扩大 低氧饱和度,H BP,急性心力衰竭病因,慢性心衰急性加重 急性心急坏死和（或）损伤 急性冠状动脉综合征急性重症心肌炎围生期心肌病药物：如抗肿瘤药物和毒物等 急性血流动力学障碍,急性心力衰竭病因,慢性心衰急性加重 急性心急坏死和（或）损伤 急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重高血压危象重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄主动脉夹层心包压塞急性舒张性左心衰，多见于老年控制不良的高血压 心律失常：室性心动过速 快速心房颤动,急性心力衰竭非心血管诱因,药物治疗缺少依从性容量过多感染：特别是肺部或败血症大手术 严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动哮喘、肺梗塞嗜铬细胞瘤高搏出量综合征： 败血症、贫血、甲状腺毒血症,临床分类,急性左心衰竭慢性心衰急性失代偿急性冠状动脉综合征高血压急症急性心瓣膜功能障碍急性重症心肌炎和围生期心肌病严重心律失常 急性右心衰竭,非心原性急性心衰高心排血量综合征严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肺动脉高压大块肺栓塞等,急性左心衰竭临床表现、分级及鉴别诊断,急性左心衰竭：早期表现,原因不明的疲乏或运动耐力明显减低心率增加1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、高枕卧位体检左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音,急性左心衰竭：肺水肿,起病急骤，可迅速发展至危重状态突发的严重呼吸困难、端坐呼吸烦躁不安并有恐惧感呼吸频率可达3050次/分咳嗽粉红色泡沫样血痰听诊心率快，可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音,急性左心衰竭：心源性休克,持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低60mmHg，且持续30分钟以上组织低灌注状态皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹心动过速110次/分尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿意识障碍：早期躁动；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状逐渐发展至意识模糊甚至昏迷 血流动力学障碍 低氧血症和代谢性酸中毒,急性左心衰竭的辅助检查,心电图 X线胸片超声心动图 动脉血气分析 常规实验室检查：血常规、生化、电解质、肝肾功能、血糖、hs-CRP、D二聚体心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） ：鉴别、危险分层、预后心肌坏死标志物： 肌钙蛋白T或I 、CK-MB 、肌红蛋白,AHF 分类及适用范围,Killips 分类法：AMIForresters 分类法：监护室、心导管室、手术室临床严重性分类法 ：门诊及一般病房,急性左心衰分级： Killp分级,I级： 无临床心衰体征 II级：有心衰 奔马律，湿性罗音1/2肺野 III级：严重心衰 肺水肿，双肺野满湿罗音 IV级：心源性休克 低血压（SBP90mmHg） 外周循环障碍（末梢厥冷、紫绀）,急性左心衰分级： Forrester分级,适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内 分级根据： 外周组织低灌注状态（皮肤湿冷、紫绀、低血压、心动过速、少尿、淡漠） 肺水肿（罗音、不正常胸片） 血流动力学指标 CI 2.2L / min / m2、 PCWP 18mmHg,Forrester分级,急性左心衰分级 Forrester法,肺水肿,PCWP 18mmHg,组 织 灌 注,CI2.2 L/min/m2,I 期,II 期,III期,IV期,正常,肺水肿,低血容量,利尿剂血管扩张剂,BP正常：血管扩张剂BP：正性肌力药、升压药,输液治疗,临床体征、血流动力学,急性心力衰竭：临床严重程度分级,皮肤温暖、干燥（干温）皮肤温暖、潮湿（湿温）皮肤发冷、干燥（干冷）皮肤发冷、潮湿（湿冷） 简单、适用、和血流动力学监测相关性好,急性左心衰竭的鉴别诊断,哮喘和哮喘持续状态张力性气胸急性大块肺栓塞肺炎严重的COPD伴感染非心原性肺水肿：急性呼吸窘迫综合征非心原性休克,急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断,右心室梗死伴急性右心衰竭 ：低血压、颈静脉怒张和肺部呼吸音清晰三联症 急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 基础病因及诱因+不明原因的呼吸困难 右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 鉴别诊断 急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄,急性心衰的治疗,治疗目标和处理流程,基础心血管疾病急性心衰发作的诱因病情严重程度和分级，并估计预后治疗的效果评估：动态评估,治疗目标,控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 缓解各种严重症状 稳定血流动力学状态 ，维持收缩压90mmHg 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害 降低死亡危险，改善近期和远期预后,急性心衰处理流程（1）,确诊后即应采用规范的处理流程初始治疗+进一步治疗 初始治疗：坐位，经鼻导管或面罩吸氧，静注吗啡、攀利尿剂、毛花甙C（坐起来、吸氧、打三针）仍不能缓解：应用血管活性药物（包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药 ）,急性心衰处理流程（2）,病情严重或有血压持续降低（30%，提示治疗有效，预后较好）要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因,急性左心衰处理：一般措施（1）,体位 四肢交换加压 ：充气压力应较舒张压低10mmHg ，通常同一时间只绑扎三肢，每个1520min轮流放松一肢 吸氧：鼻导管吸氧 （12/min68L/min ） 面罩吸氧 无创性或气管插管呼吸机辅助通气,急性左心衰处理：一般措施（2）,至少开放2根静脉通道饮食 ：易消化 ，总量控制 ，少量多餐 ，不过分限制钠 出入量管理 ：摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml ，3-5日每天水出入量负平衡约500ml/d,急性左心衰的药物治疗（ 1）,镇静剂主要应用吗啡（a类，C级）用法：10mg加液10ml稀释，每次2.55mg静脉缓慢注射，或皮下、肌肉注射镇静、促使内源性组胺释放、外周血管扩张应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应禁忌症：低血压、休克、意识障碍、COPD老年患者慎用或减量亦可应用哌替啶50100mg肌肉注射,急性左心衰的药物治疗（2）,支气管解痉剂（a类，C级） 一般应用氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min）46h后可重复一次或以0.250.5mg.kg-1.h-1静脉滴注不宜用于冠心病所致的急性心衰患者（b类，C级）不可用于伴心动过速或心律失常的患者静脉注射过快可心脏停搏,急性左心衰的药物治疗（3）,利尿剂（类，B级）首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540mg./h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg 联合应用优于单一大剂量，且不良反应也更少 伴低血压、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差 副作用：低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加ACEI、ARB或血管扩张剂引起低血压的可能性 监测尿量,急性左心衰的药物治疗（4）,血管扩张药物 收缩压 110mmHg，安全使用 90110mmHg：谨慎使用 90mmHg ：禁忌使用 降低左、右心室充盈压和全身血管阻力 主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗,注意事项,血管扩张药物禁忌症收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄 梗阻性肥厚型心肌病,血管扩张药物用法（1）,硝普钠（类、C级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者临时应用宜从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50250ug/min，静脉滴注疗程不要超过72h密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象,血管扩张药物用法（2）,硝酸酯类药物（类、B剂） 特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者 应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂 应十分小心滴定剂量，防止血压过度下降硝酸甘油静脉滴注起始剂量510ug/min，每510min递增510ug/min，最大剂量100200ug/min,血管扩张药物用法（3）,rhBNP（a类，B级） 属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同，价格昂贵国内商品名为新活素，国外名为萘西立肽扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）国内一项期临床研究提示，较硝酸甘油能够显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难应用方法：先给予负荷剂量1.500ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.0150ug.kg.-1min-1静脉滴注。疗程3-7d,血管扩张药物用法（4）,乌拉地尔（a类，C级）该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病通常静脉滴注100400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.525.0mg,血管扩张药物用法（5）,ACEI该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（b类，C级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用（a类，C级），口服起始剂量宜小在急性期病情稳定后48h后逐渐加量（类，A级），疗程至少6周不能耐受ACEI者可以应用ARB,急性左心衰的药物治疗（5） -,正性肌力药洋地黄多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农Levosimenda（左西孟旦）,药物治疗正性肌力药物,多巴胺（Dopamine） 剂量依赖作用 作用于三种受体 Dopaminergic（ 2ug/kg/min） adrenergic receptor （ 2-5ug/kg/min）adrenergic receptor （5ug/kg/min）,药物治疗正性肌力药物,多巴胺（Dopamine） 低剂量（ 2ug/kg/min） 作用于外周多巴胺能受体（dopaminergic） 降低外周血管阻力，扩张肾动脉、内脏血管、冠状动脉、脑血管床，增加肾血流灌注， 增加对利尿剂的反应，改善心功能,药物治疗正性肌力药物,多巴胺（Dopamine） 大剂量（ 2ug/kg/min） 直接和间接作用于肾上腺素能受体 增加心肌收缩力，增高心输出量,药物治疗正性肌力药物,多巴胺（Dopamine） 超大剂量（ 5ug/kg/min） 直接和间接作用于肾上腺素能受体 增加外周血管阻力，可能对低血压的病人有好处，但对由于后负荷增加、肺动脉高压等所致的AHF患者是有害的。 多巴胺用于AHF，目前尚无临床肯定的循证医学报道,正性肌力药物注意事项,血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，改善时则应尽快停用药物的剂量和静脉滴注速度强调个体化可即刻改善血流动力学和临床状态，但诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害血压正常无器官和组织灌注不足者不宜使用,急性右心衰竭的治疗,右心室梗死伴急性右心衰竭（1）,大量扩容：直至PCWP升至1518mmHg，血压回升和低灌注症状改善24h的输液量大约在35005000ml血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药,右心室梗死伴急性右心衰竭（2）,禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等降低右室充盈压药物 如合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑IABP,急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭,止痛：吗啡或哌替啶 吸氧：鼻导管或面罩給氧68L/min。 溶栓治疗：常用尿激酶或rt-PA 肝素（5-7日，PT1.5-2.0倍） 华法林（数月）经内科治疗无效的危重患者（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子,非药物治疗,非药物治疗,主动脉内气囊反搏术（IABP）（类、B级） 机械通气 血液净化治疗（a类，B级）心室机械辅助装置（a类，B级）外科手术,主动脉内气囊反搏术（IABP）,适应症急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）心肌缺血伴顽固性肺水肿 禁忌症存在严重的外周血管疾病主动脉瘤主动脉瓣关闭不全活动性出血或其他抗凝禁忌证严重血小板缺乏,血液净化治疗适应症,高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且利尿剂抵抗严重低钠血症（血钠500umol/L或负荷增加，伴急性血液透析指征的其他情况,外科手术 适应症,冠心病 （1） 急诊CABG ；（2）AMI并发症： 心脏破裂、重度MR、VSD心瓣膜疾病 ：急性二尖瓣关闭不全 、急性主动脉瓣关闭不全 、严重狭窄、人工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能 急性主动脉夹层 主动脉窦瘤破裂、心脏内肿瘤（如左心房粘液瘤）以及心脏内巨大血栓,急性心衰的基础疾病处理,缺血性心脏病,四抗：抗血小板治疗 +抗凝治疗+抗炎：他汀类药物治疗+抗缺血：硝酸酯类可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂 STEMI：溶栓或急诊介入对于已经出现急性肺水肿和明确的或型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭,缺血性心脏病,但此时介入治疗风险较大，必要时在应用IABP支持下行介入治疗更安全合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABP或ECMO等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行,高血压所致的急性心衰,属高血压急症，应把握适当的降压速度 如病情较轻，可在2448h内逐渐降压病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低25，26h降至160/100110mmHg，2448h内使血压逐渐降至正常 优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠、呋噻米、乌拉地尔等,非心脏手术围术期发生的急性心衰,是一种较为常见的急性心衰类型，也是引起围手术期患者死亡的原因之一 评估患者的风险，术前应作出危险分层 术前积极预防 ：控制基础疾病 、药物围手术期的治疗 左西孟旦 、rhBNP 应用特殊装置：起搏器、IABP、人工泵,患者术前危险分层,高危：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（7d以内）、新近发生心肌梗死（7d1个月）、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病以及高血压级（180/110mmHg）中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病（短暂性脑缺血发作、脑卒中）、糖尿病以及肾功能不全低危：年龄70岁、心电图异常（左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性STT改变）、非窦性心率以及未控制的高血压高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗多个低危因素并存，手术风险也会增加,评估手术类型的风险,心脏危险5的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术心脏危险15的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整型手术、前列腺手术心脏危险1的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术,急性心衰合并症的处理,肾功能衰竭,早期识别 及时处理相关的其他疾病 至重度肾衰对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿；在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过 严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者 注意药物不良反应,肺部疾病,合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素如为COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效,心律失常 （1：窦速+房颤）,急性心衰中窦性心动过速、非阵发性交界性心动过速、房性心动过速伴AVB，其处理以减慢心室率为主，重在基础疾病和心衰的治疗 新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律（类、C级）如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律（a类、C级）；此时应用伊布利特复律不可取普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤的复律（类、A级）,心律失常 （2：室性早搏和室速）,频发或联发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物 急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150mg（10min）后静脉注射1mg/min6h，继以0.5mg/min18h（类、C级）室颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发,心律失常 （2：室性早搏和室速）,用于心衰的抗心律失常药物有胺碘酮和利多卡因。利多卡因在心衰中可以应用（b类、C级），但静脉剂量不宜过大，75150mg（35min）静脉注射，继以静脉滴注24mg/min，维持时间不宜过长，一般为2430h心衰中的室速不能应用普罗帕酮（类、A级）。,心律失常,无论是房颤或室速，恢复和维持窦性心律是急性心衰治疗的基本措施无论心律失常诱发急性心衰或急性心衰引起心律失常都以恢复窦性心律为治疗目标如患者已为慢性房颤，应以洋地黄类药物或胺碘酮控制心室率为主急性心衰中快速有效地重建窦性心律的方法首推电复律，药物治疗在于维持窦性心律、减少复发或减慢心室率,心律失常,伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响则无需特殊处理造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB以及心室率50次/min的窦性心动过缓且药物治疗无效时，建议置入临时心脏起搏器,随访和教育,让患者了解心衰的基本症状和体征 掌握自我调整基本治疗药物的方法 知晓应避免的情况 过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；感冒、呼吸道感染及其他各种感染；不顺从医嘱，擅自停药、减量；饮食不当，如食物偏咸等；未经专科医生同意，擅自家用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等,随访和教育,知道需去就诊的情况心衰症状加重、持续性血压降低或增高（130/80mmHg）心率加快或过缓（55次/min）心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规则转为规则、出现频繁早搏且有症状等,谢 谢！,