原发性高血压课件.ppt
原发性高血压 Primary Hypertension董建增郑州大学第一附属医院心内科,定义是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综 合征是最常见的心血管疾病分类原发性高血压（primary hypertension) 病因不明，又称高血压病，占高血压的95%继发性高血压（secondary hypertension) 病因明确，占高血压的5%,2001/08/17,Jianzeng Dong,3,高血压诊断标准 收缩压140 mmHg and/or 舒张压90 mmHg,流行病学发病率与地区、种族和年龄有关 发达国家高 黑人较白人高 血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压西方国家高血压患病率 15%20%我国高血压流行病学 患病率 ：1991年 11.88% 1979年 7.73% 1959年 5.11% 地区差： 城市高于农村、北方高于南方、高原高,病因和发病机制 原发性高血压病因不清目前认为是：遗传+后天环境因素 有关学说 平均动脉压（BP）=心排血量（CO）总外周阻力（PR）血压调节肾素-血管紧张素系统钠与高血压精神神经学说血管内皮功能异常胰岛素抵抗其他,病理 高血压 心输出量 小动脉张力 持续进展 血管重构狭窄 动脉粥样硬化 (小动脉为主） （中大动脉为主） 靶器官缺血及功能损害,主要脏器病理改变-心脏心室肥厚、扩大 (高血压心脏病）冠状动脉粥样硬化（冠心病）,主要脏器病理改变-脑 动脉硬化 脑梗塞 血栓形成 高血压 血管破裂 脑出血 脑小动脉瘤 急性血压升高 小动脉痉挛、缺血、渗出 高血压脑病,主要脏器病理改变-肾脏 入球小动脉硬化肾实质缺血 持续高血压肾小球囊内压 肾小球纤维 化、萎缩肾衰 恶性高血压入球小动脉增殖性内膜炎和纤 维素性坏死短期内出现肾衰,级 视网膜动脉变细级 视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫级 眼底出血或棉絮状渗出级 出血或渗出物伴有视乳头水肿,主要脏器病理改变-视网膜 高血压眼底改变分级 Keitiz-Wangener分级,正常眼底 桔红色，视盘边界清楚 ，可见黄斑， 动/静脉血管比为2：3 动脉细红色反光条纹,I级 动脉变细-银丝动脉,II级动静脉交叉异常,III级 视网膜出血,VI 级 视乳头水肿 渗出 出血,临床表现及并发症一般表现 症状 体征 并发症 心 壁厚腔大 CHF / 冠心病（心绞痛、心梗、心律失常 ） 脑 微动脉瘤-血压骤升脑出血 / 脑动脉硬化TIA 、脑梗塞 肾 肾小球硬化 肾动脉狭窄 血管 主动脉夹层 阻塞性病变,常规和选择性实验室检查 routine and optional laboratory tests 实验室检查的目的 确定是否有靶器官损害和其它危险因素 发现高血压的原因,2001/08/17,Jianzeng Dong,19,常规检查（JNC-VI 报告）Laboratory Tests Recommended Before Initiating Therapy 尿液分析（Urinalysis） 全血细胞记数（Complete blood count） 血生化（Blood chemistry ）：血糖、电解质、肾功能、血尿酸 血脂分析（Lipid profile） ECG（12-lead electrocardiogram）,心电图 左室肥大伴劳损 = 左室高电压+ST-T改变,胸片（Plain Film Radiography）, 放射线相术,2001/08/17,Jianzeng Dong,22,其它（选择性）检查 Optional Laboratory Tests 眼底检查 动态血压 评价高血压靶器官损害的程度 诊断继发性高血压的检查,动态血压Ambulatory BP Monitoring , ABPM,那些病人需要？白大衣高血压 (white coat hypertension)了解血压昼夜规律 指导降压治疗和评价药物疗效诊断发作性高血压及低血压高血压正常上限标准 24小时平均血压值130/80 mm Hg 白昼均值 135 / 85 mm Hg，夜间 125 / 75 mm Hg 夜间血压均值比白昼低10%（否则为昼夜节律消失）,2001/08/17,Jianzeng Dong,24,其它（选择性）检查 Optional Laboratory Tests 用于诊断继发性高血压 详见鉴别诊断,原发性高血压危险分层-JNCVI,影响高血压病预后的因素,*伴随的其它心血管病的危险因素 *合并的靶器官损害*并存的临床疾病,心血管危险因素 收缩压及舒张压IIII级 男55岁 、女65岁 吸烟 糖尿病 总胆固醇5.72 mmol/L 早发心血管病家族史(男 55岁女65岁),并存的临床疾病 # 脑血管疾病 TIA 缺血性脑卒中脑出血 # 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 # 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭(Cr177mmol/L) # 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 # 重度高血压视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,靶器官损害 # 左心室肥厚(超声 ECG X线) # 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106177mmol/L # 超声或X线证明有动脉粥样斑块(颈 髂 股或主动脉) # 视网膜普遍或灶性动脉狭窄,typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction: low risk 15% medium risk ： 15-20% high risk ： 20-30% very high risk 30%,2001/08/17,Jianzeng Dong,30,特殊类型的高血压 恶性高血压 高血压危重症 高血压危象 高血压脑病 老年人（60岁）高血压,2001/08/17,Jianzeng Dong,31,特殊类型的高血压-恶性高血压 临床特点 中青年多见 持续性DBP130mmHg 视力迅速下降 (眼底出血、渗出和视乳头水肿) 肾损害突出 (持续蛋白尿、血尿、管形尿、肾功不全） 多死于肾衰 (或脑卒中、心衰) 病理特征：肾小球动脉纤维样坏死,2001/08/17,Jianzeng Dong,32,特殊类型的高血压-高血压危重症高血压危象 收缩压高为主（血压突然显著升高） 症状（头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视物模糊，可伴心绞痛、肺水肿、高血压脑病） 发作短暂，控制血压后迅速缓解 交感神经亢进，血儿茶酚胺高血压脑病 过高的血压 + 脑水肿和颅内压增高表现 颅内压增高表现：严重头痛、呕吐、神志改变（烦躁、模糊、抽搐、昏迷） 过高的血压导致脑灌注高,2001/08/17,Jianzeng Dong,33,特殊类型的高血压 -老年人（60岁）高血压 多半以收缩压升高为主，单纯收缩期高血压 (BPS140mmHg, BPD90mmHg) WHY? SIGH? 易发生体位低血压, 因压力感受器敏感性低 部分为混合型高血压 易发生靶器官损害,诊断 正确测量血压 + 排除继发性高血压,治疗,%,6,4,1,概况 我国高血压病的严峻现状,高高高 低 低 低 误区 误区 误区,我国高血压病的严峻现状 “三高”,患病率高 年代 患病率(%) 前提 1959 5.11 1979 7.73 1991 11.88 94万14岁 上海 32.3 60岁 至残率高 我国600万脑卒中 150万/年 死亡率高 1998年我国居民死因 城市居民 脑血管病第二位 农村居民 脑血管病第一位,概况,我国高血压病的严峻现状 “三低”,知晓率低 1991年30省市95万人知晓率(%) awareness 城市 36.3% 农村 13.7% 服药率低 1991年30省市95万人服药率(%) treated 城市 17.4% 农村 5.4% 控制率低 血压控制在 140/90mmHG controlled 城市 4.2% 农村 0.9%,概况,我国高血压病的严峻现状 “三个误区”,不愿服药 降压鞋 降压表 降压草不难受不服药 无症状不服药 血压正常就乱停药不按医嘱服药 按广告服药,概况,治疗-改善生活方式,1992年美国心脏健康会议“维多利亚宣言”低盐饮食控制体重适当运动戒烟限酒心理平衡,降压药种类,利尿剂 (diuretics)受体阻滞剂 (beta blockers)钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）受体阻滞剂其它,降压药利尿剂(diuretics),药物： 吲哒帕胺（寿比山 钠催离） 噻嗪类 (双氢克尿噻) 副作用：低钾，血糖、血尿酸、血胆固醇（有关病慎用） 保钾类 (螺内酯、氨苯蝶啶）副作用：高血钾，不宜与ACEI合用，肾功不全禁合用 袢类 （呋塞米） 快速利尿剂用于：轻中度高血压，尤其老年或并心衰时,降压药受体阻滞剂 (beta blockers),种类： 非1选择性 普萘洛尔(心得安) 1选择性 美托洛尔(倍他乐克) 阿替洛尔(氨酰心胺) 比索洛尔(康可) 及受体阻止剂拉贝洛尔（柳安苄心定） 卡维地洛副作用：乏力、加重气管痉挛、末梢循环障碍、血脂、血糖 ？、抑制心 肌收缩及传导 （有关疾病不宜用）用于：主要用于轻中度高血压，尤其静息下心率快（80bpm）的中青年患 者或合并心绞痛、心肌梗死者,降压药钙拮抗剂（CCB）,种类：二氢吡啶类阻断血管平滑肌钙通道 短效：硝苯地平 尼群地平 长效：氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）副作用：扩血管-反射性交感兴奋-心率、潮红、头痛、下肢肿 便秘 (constipation) （以上副作用主要见于短效药）用于：各种程度高血压,降压药 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,种类：卡托普利 (开博通) Captopril 贝那普利 (洛丁新 ) Benazapril用于： 高血压合并糖尿病、 或心功能不全、肾损害有蛋白尿 副作用：干咳 （1020%）禁用于：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄 、肾衰(Cr265mol/l),降压药-,血管紧张素II（AgII)受体(AT1) 拮抗剂（ARB）,降压药受体阻滞剂,种类： 1选择性 哌唑嗪 特拉唑嗪（高特灵） 非选择性 酚妥拉明用于： 1选择性高血压并糖尿病 脂质代谢紊乱 前列腺肥大等 非选择性 嗜铬细胞瘤高血压,其它降压药,中枢交感神经抑制剂：可乐定、甲基多巴周围交感神经抑制剂：胍乙啶、利血平直接血管扩张剂：肼苯达嗪中药：未推荐应用 以上药物不适长期应用,降压药物的选择,合并心衰 宜选用ACEI、利尿剂老年人收缩期高血压 宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类CCB合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全（非肾血管性） 可选ACEIMI后 宜选用无内在拟交感活性受体阻滞剂或ACEI稳定心绞痛 CCB可用伴有脂质代谢异常 可用1受体阻滞剂，不宜用受体阻滞剂及利尿剂伴妊娠 可用甲基多巴、非分娩时CCB可、（ 及阻滞剂可用，但未推荐） 不宜用ACEI、血管紧张素受体阻滞剂合并哮喘、抑郁症、糖尿病 不宜用受体阻滞剂痛风 不宜用利尿剂传导障碍,有效控制血压、适宜长期治疗无明显副作用、不影响生活质量,降压目标,140/90mmHg 中青年（60岁）、糖尿病、肾脏病变 130/85mmHg,降压方法,# 终身治疗# 满意控制后可逐渐减药量，但仍需长期用药# 轻中度高血压 小量/一般剂量开始，23周后未满意控制者可加量、 换药、合用 利尿剂 + 受体阻滞剂 利尿剂 + ACEI 或 ARB CCB（二氢吡啶类）+ 受体阻滞剂 CCB + ACEI 或 ARB + 阻滞剂# 白昼及夜间稳定降压（ABPM 有助于评价效果）# 尽可能用长效药物，每日一次，保证稳定降压,高血压急症的治疗 原则： 静脉用药，迅速降低血压 硝普钠 10 g/min +5 g/min /510min 硝酸甘油 5-10 g/min +5 -10g/min /510min 尼卡地平 0.5g/kg.min 6 g/kg.min 乌拉地尔 25mg IV 50-100mg+100ml/ivgtt 0.4-2mg/min,2001/08/17,Jianzeng Dong,56,常见继发性高血压 肾实质病变（Renal parenchymal disease） 肾动脉狭窄（Renovascular disease） 嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma） 原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism） 库欣综合症（Cushing syndrome） 主动脉狭窄（Aortic coarctation）,2001/08/17,Jianzeng Dong,57,常见继发性高血压 肾实质病变 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病,常见继发性高血压 肾动脉狭窄提示肾动脉狭窄性高血压的线索 Sudden onset or Worsening of hypertension at age below 30 or over 55, Abdominal bruit, Hypertension resistant to three or more drugs, Rise in creatinine with a ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker, Presence of overt atherosclerotic lesions, or Recurrent pulmonary edema of unknown cause. 诊断：彩超、SCT、MRA、肾动脉造影治疗：肾动脉支架术、手术，ACEI不用,常见继发性高血压 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤肾上 腺素和去甲肾上腺素阵发性或持续性高血压提示嗜铬细胞瘤高血压的线索 阵发性血压高伴头痛、心悸、出汗三联征诊断：彩超、CT、MRI等定位诊断 VMA（香草基杏仁酸）治疗：手术 非选择性1阻滞剂,常见继发性高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤醛固酮提示原发性醛固酮增多症的线索： 高血压+低血钾诊断：超声、核素、CT等定位诊断 安体舒通试验（+）治疗：手术 安体舒通,常见继发性高血压 库欣综合症库欣综合症：肾上腺皮质肿瘤或增生糖皮质激素提示原发性醛固酮增多症的线索： 高血压+向心性肥胖、满月脸、诊断：超声、核素、CT等定位诊断，颅内蝶鞍片 24小时尿17-羟类固醇 17-酮类固醇,2001/08/17,Jianzeng Dong,62,miscellaneous,血压测量的错误设备方面： 血压计不精确或未校正 血压计气囊袋不合适病人准备方面： 未在静息舒适环境下休息5分钟以上 30分钟内用过含咖啡因的饮料或抽烟观测技术： 对臂的支撑不够，骨骼肌干扰 前臂未放至心脏水平 未将袖袋中心对准肱动脉 未在测前触诊桡动脉估测SBD 未注意水银面 未采用Korotkoff Phase IV /Phase V 音测DBP 气囊充的慢，放的快 第一次未测双侧血压 未完全排空气囊（12分钟）后再测,2001/08/17,Jianzeng Dong,64,继发性高血压嗜铬细胞瘤Renal parenchymal disease Renovascular disease Pheochromocytoma Primary aldosteronismCushing syndromeAortic coarctation Exogenous causes。,Risk Assessment,内分泌性原醛 嗜咯细胞瘤肾素瘤 其它,高血压原因,适应证 禁忌证 限制作用利尿剂 心力衰竭 收缩期高血压 痛风 血脂异常 妊娠 老年高血压 受体阻止剂 劳力型心绞痛 MI后 慢阻肺 哮喘 高甘油三酯血症 快速心律失常 心衰 周围血管病 I型糖尿病 II III度AVB 体力劳动者血管紧张素转换酶抑制剂 心衰 左心室肥厚 MI后 双侧肾动脉狭窄 糖尿病微蛋白尿 Cr265mol/l 高血钾钙拮抗剂 心绞痛 收缩期高血压 妊娠 心力衰竭 老年高血压 周围血管病 心脏传导阻滞 糖耐量降低 （非二氢吡啶类） 受体阻止剂 前列腺肥大 体位性低血压 糖耐量降低,降压药选择的临床参考,2001/08/17,Jianzeng Dong,69,其它（选择性）检查 Optional Laboratory Tests diabetes or renal disease lower goal blood pressure targets are appropriate 24 hour or over night urine protein increased creatinine or renal disease renal ultrasound to exclude obstructionsymptom triad of headache, sweating, palpitations measure 24 hour urine catecholamine metabolites(VMA) to assess for pheochromocytoma,治疗-药物治疗原则,小剂量开始：最小量获最佳疗效降副作用长效：最佳剂型是QD维持24H，标志之一是 降谷峰比值50% 防止靶器官损害联合：低剂量单药效差不同种类联合个体化：年龄 性别 体重 靶器官损害 并存临 床情况(高脂 冠心 糖尿病等)及承受,老年人高血压药物治疗注意事项： 开始剂量为年轻人的一半，可合用阻止剂和噻嗪类利尿剂 老年人单纯收缩期高血压提倡用利尿剂，可减少终点事件 硝苯地平减少老年人中风42%（2年），目前已被长效钙拮抗剂替代 显著收缩期高血压 中期治疗目标收缩压:160mmHg以下 最终治疗目标收缩压:140/90mmHg以下 (JNC VI),高血压合并脑出血 * 治疗以止血脱水为主 * SBP210mmHg DBP110mmHg时 考虑用降压药 * 避免血压骤降，快速降压可致死 * 降20%,高血压合并缺血性脑卒中 -JNC VI*撤去降压治疗（除非血压过高）直至病情稳定*即使撤去降压治疗，血压也会逐步下降*24H后若BP180/105mmHg 可静脉用降压药， 但要监测血压，以免中枢系统损害,高血压合并冠心病 -JNC VI*BP140/90mmHg*合并心绞痛时选择受体阻止剂和钙拮抗剂（尽管 有不提倡用短效钙拮抗剂）*MI后使用无内源性拟交感活性的受体阻止剂， 可减少再梗死和心性卒死*不能用受体阻止剂者可用维拉帕米/硫氮卓酮， 可减少非Q波MI和MI后心室功能未受损患者心 血管事件发生率和死亡率,高血压合并左室肥厚 -JNC VI心源性卒死 MI 中风 其它心脏事件利尿剂和ACEI减轻左室肥厚效最好,左室肥厚是 独立危险因子,高血压合并心力衰竭 *宜选用利尿剂 ，ACEI ，AT1受体拮抗剂 *一般认为钙拮抗剂不宜用于心力衰竭， 但长效二氢吡啶类可用 *受体阻止剂亦可慎用,高血压合并肾脏损害 -JNC VI*若尿蛋白1克/24小时，则应BP265mol/l 者禁用ACEI,高血压合并糖尿病*若BP 140/90mmHg应降压治疗 目标血压130/85mmHg*选择ACEI，受体阻止剂*小剂量利尿剂对血糖血脂和肾功能影响小，可用*受体阻止剂可能恶化糖代谢，当心*有糖尿病病人服用利尿剂和受体阻止剂后可显著 减少心血管事件的发生，优于未用药者,高血压合并血脂代谢紊乱 -JNC VI*ACEI， AT1受体阻止剂对血脂无影响*大剂量噻嗪类和襻利尿剂起码短期可升高 Ch,Tg,LDL-Cl*小剂量噻嗪类无以上影响*受体阻止剂可一时升高Ch，降低HDL；但可降低 再梗死率和卒死率及MI的总死亡率*受体阻止剂可降低Ch，升高HDL,妊娠期高血压 * ACEI，AT1受体阻止剂使胎儿生长慢、 畸形、羊 水少、新生儿肾衰 * 利尿剂致血容量减少，胎儿缺氧 * 受体阻止剂长期用可使胎儿生长缓慢，不用 * 钙拮抗剂和中枢受体激动剂（甲基多巴），可用,
