心肺脑复苏(最新版)课件.pptx
心肺脑复苏,Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施,心跳、自主呼吸恢复循环稳定,第7章 心肺脑复苏,心跳、自主呼吸恢复循环稳定中枢神经系统功能恢复,Cardiopulmonary Resuscitation,Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,复苏技术发展史的重要概念,心跳骤停表现为四种类型,心跳骤停的类型,心室纤颤（ventricular fibrillation，VF）：最为多见 无脉性室性心动过速（pulseless ventricular tachycardia, PVT）心脏静止（asystole）无脉性电活动（pulseless electric activity, PEA），包括：心肌电-机械分离(electro-mechanical dissosiation, EMD)室性自搏室性逸搏,第7章 心肺脑复苏,心肌纤维失去协调一致的收缩，不规则的快速蠕动，无排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕动波形,心室纤颤,第7章 心肺脑复苏,生 存 链（Chain of Survial）,1.尽早识别心脏骤停并启动EMSs2.尽早开始CPR，着重于胸外按压3.尽早电除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心搏骤停后治疗,1992年 AHA 提出,2010年 AHA 提出,有无神志消失或昏厥有无呼吸不正常有无脉搏（大动脉）,10秒内判断,第7章 心肺脑复苏,尽早开始复苏是CPCR成功的关键,心跳停止后4min内开始BLS,8min内开始ALS，复苏成功率最高。,心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。,第7章 心肺脑复苏,提倡尽早进行电除颤,如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤，并在除颤前后进行有效的CPR，将使复苏成功率成倍提高。因此，对室颤(VT)和无脉室速(VF)引起的心跳停搏，应首先电话求助，然后开始CPR，目的是尽早得到并应用自动除颤器(AED)。,第7章 心肺脑复苏,CPCR 的阶段划分及主要步骤,基本生命支持 (Basic Life Support，BLS),高级生命支持 (Advanced Life Support，ALS),复苏后治疗 (Post Cardiac Arrest Care，PCAC),现场急救,医院 & ICU急救,第7章 心肺脑复苏,Airway,Breathing,Circulation,Defibrillation,EKG,Drugs & Fluids,Intensive Care,Cerebral Resuscitation,Airway,Breathing,Circulation,BLS,ALS,PCAC,第7章 心肺脑复苏,心搏骤停存活率最高者是室颤或无脉性室速，CPR关键措施是胸部按压和除颤尽量缩短开始胸部按压的时间避免救助者不愿或不能为患者提供通气，从而延误CPR针对成年人、儿童、婴幼儿，不包括新生儿,将“A-B-C”变为“C-A-B”（2010）,第7章 心肺脑复苏,Airway,Breathing,Circulation,成人基本生命支持（BLS）简化流程,第7章 心肺脑复苏,BLS的主要任务（C-A-B-D）,第7章 心肺脑复苏,Circulation：建立有效的人工循环,心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法 维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变,分为：胸外心脏按压 开胸心脏按压,第7章 心肺脑复苏,胸外心脏按压（external chest compression）,原理：胸泵机制，心泵机制 心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。,并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸,第7章 心肺脑复苏,A：左右心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血(心泵机制),B：胸腔内压力的增减，类似心脏挤压(胸泵机制),第七章 心肺脑复苏,A,胸外心脏按压：患者仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面。急救者跪于患者一侧，两臂伸直，将一手掌根部置于胸骨下/处，另一手掌根部覆于前者之上，手指上翘，以自身重力通过掌根部垂直按压。按压与松开时间之比为1:1，下压至少5cm，频率至少100 次/分。,第7章 心肺脑复苏,B,单人/双人复苏，心脏按压 30 次行口对口人工呼吸 2 次（30:2），直至人工气道的建立。,第7章 心肺脑复苏,胸外心脏按压有效的指征,可触及大动脉的搏动呼气末CO2分压（PETCO2）升高心肌起搏系统灌注改善，冠脉灌注压改善，自主循环恢复,第7章 心肺脑复苏,开胸心脏按压（open chest compression）,更好地维持血流动力学稳定；由胸外心脏按压改为胸内按压可使CI、冠脉及大脑的灌流得到改善：CI可达正常者的52%，冠脉血流量可达正常者的50%以上，脑血流量可达正常者的60%以上。不仅更容易激发自主心跳的恢复，且对CVP和颅内压的影响较小，有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护。,第7章 心肺脑复苏,不同心脏按压方法对心脑灌注的影响,MAP：平均动脉压；CI：心脏指数；CBF：脑血流量；MBF：心肌血流量,第7章 心肺脑复苏,胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌的需要。开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。,第7章 心肺脑复苏,开胸心脏按压的指征,对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应首选直接心脏按压。胸外按压效果不佳并超过10min，如具备开胸条件应采用直接心脏按压。在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极作开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。,第7章 心肺脑复苏,以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力,胸骨角,开胸切口：胸骨左侧第4肋间，起于胸骨左缘22.5cm，止于腋中线,开胸切口,直接心脏按压方法,第7章 心肺脑复苏,Airway：保持呼吸道通畅,呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞方法：尽量清除堵塞 后头仰法、托下颌法,第7章 心肺脑复苏,呼吸道梗阻,头后仰法,托下颌法,第7章 心肺脑复苏,Breathing：进行有效人工呼吸,口对口（鼻）人工呼吸是 BLS 应用最为广泛的人工呼吸方法。呼出气氧浓度为16.317；对于原来肺功能正常者，PaO2可达75mmHg，SaO2高于90%。应避免过度通气而导致心排出量下降。注意防止出现返流和误吸。,第7章 心肺脑复苏,打开气道并检查呼吸,如果没有呼吸,应先进行2次人工呼吸。每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟,并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为500600ml。胸外按压与人工呼吸的比例为302；人工气道建立后进行CPR时，通气频率为810次/分。,第7章 心肺脑复苏,80%左右心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速。室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极，造成心肌不能协调一致地收缩和舒张。室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必须尽快终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。除颤时间每延迟1min，存活率下降7%10%。延迟9min以上，复苏率接近零。,Defibrillation-电除颤,第7章 心肺脑复苏,电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。,第7章 心肺脑复苏,早期及时进行电除颤对于提高患者的存活率具有重要意义,室颤发生3min内除颤，70%80%的病人将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤。,体内自动除颤起搏器/体外自动除颤器（automated external defibrillator，AED）,AHA将其归入BLS，并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员。,第7章 心肺脑复苏,第7章 心肺脑复苏,第7章 心肺脑复苏,胸内除颤,胸外除颤,第7章 心肺脑复苏,胸外除颤电极位置胸骨右缘的第二肋间 左胸壁心尖部,第7章 心肺脑复苏,第7章 心肺脑复苏,成人、儿童和婴儿的BLS步骤总结,第7章 心肺脑复苏,BLS 有效指征,触及大动脉(颈、股动脉)搏动，可测得血压。紫绀消失，皮肤、黏膜转红。ETCO2 升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复苏成功。瞳孔变小是复苏有效的重要指征。,第7章 心肺脑复苏,环形高级生命支持（ALS）流程,第7章 心肺脑复苏,ALS的主要任务,呼吸支持 恢复和维持自主循环 建立有效的监测手段 药物治疗,第7章 心肺脑复苏,Airway建立人工气道,放置口咽通气道,放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。,第7章 心肺脑复苏,气管内插管,为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。,第7章 心肺脑复苏,在紧急情况时或气管内插管困难时，可放置食管气管联合导管进行通气(esophageal tracheal combitube),第7章 心肺脑复苏,第7章 心肺脑复苏,Breathing以简易呼吸器或呼吸机进行更有效的人工呼吸,第7章 心肺脑复苏,第7章 心肺脑复苏,Circulation循环支持,静脉穿刺置管：给予药物和液体；及时采血化验；中心静脉穿刺置管，监测血流动力学，指导治疗；外周（前臂、手、颈外静脉）和中心静脉（颈内、锁骨下、股静脉）穿刺。,第7章 心肺脑复苏,CPR期间的监测,心电图： 明确心律失常的类型，采取相应的治疗。,呼气末二氧化碳（PETCO2）： 判断CPR的效果。能维持 PETCO210mmHg 表示复苏有效。,冠状动脉灌注压(CPP)和有创动脉血压(ABP)： 提高胸外心脏按压的有效性，指导复苏期间的药物使用。CPP动脉舒张压(dBP)-中心静脉压(CVP)，维持CPP大于15mmHg。,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)： 反映组织氧平衡的重要参数。正常值：7080%，ScvO2大于 40% 自主循环功能恢复的可能性增大,第7章 心肺脑复苏,CPR期间的药物治疗,激发心脏复跳并增强心肌收缩力 防治心律失常（arrhythmia） 调整酸碱失衡 补充体液和电解质,第7章 心肺脑复苏,血管阻力增加，心肌氧需增加，加重心肌缺血。尤其当冠脉收缩,第7章 心肺脑复苏,给药途径,首选：经静脉(IV)或骨内注射(IO)给药：迅速可靠，上腔静脉系统，中心静脉。建立骨内通路可用骨髓穿刺针在胫骨前、粗隆下13cm处垂直刺入胫骨，注射器回吸可见骨髓即穿刺成功。经骨内可以输液、给药，其效果与静脉给药相当。,气管内给药：稀释 10 ml，黏膜吸收入血，汇入左心，发挥药效。药物可被气管内分泌物稀释，或因气管黏膜循环血量不足使吸收减慢。,心内注射：不常规应用。中断复苏、气胸、心包积血等。,第7章 心肺脑复苏,复苏常用药物,肾上腺素(epinephrine) ：提高心肌灌注压，心脏复跳率、脑血流量明显增加。常用量为0.51.0mg，或0.010.02mg/kg，必要时35分钟重复注射。 血管加压素（Vasopression）：内源性。一次用量及重复用量为40u，IV/IO。 利多卡因(lidocaine)：常用量为11.5mg/kg。 胺碘酮（Amiodarone）：电除颤难以转复的室颤/无脉室速。成人初始剂量:300mg iv,必要时重复150mg iv。阿托品、碳酸氢钠、钙剂不作为常规用药。,第7章 心肺脑复苏,盲目大量输注NaHCO3是有害的： NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率； 使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取； HCO3-与H+反应生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2进入细胞膜，加重细胞内酸中毒； 导致pH增高，低钾，引起严重心律失常； 使血浆形成严重的高钠性高渗状态，细胞内钠增多，引起细胞内水肿； 使同时输入的儿茶酚胺灭活；,对于原已存在严重的代谢性酸中毒、高血钾症、三环类或巴比妥类药物过量，可考虑给予碳酸氢钠溶液，首次用量为1mmol/kg，每10分钟可重复给0.5mmol/kg。,第7章 心肺脑复苏,CPR期间的液体治疗,低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性，不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定,循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积,扩容以维持有效血容量是恢复灌注压的基本条件,晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善组织灌流和微循环,第7章 心肺脑复苏,BLS,ALS,第7章 心肺脑复苏,通过 BLS 和 ALS，患者的呼吸和循环功能虽开始恢复，但仍不稳定，应尽快查明病因，并尽力排除导致心搏停搏的原发因素，同时制定进一步的治疗措施仔细了解病史，加强监测（呼吸、血流动力学、心电图、电解质、血糖以及动脉血气分析）,Differential Diagnosis,第7章 心肺脑复苏,排除复苏失败的可能原因,HypoxiaHypothermiaHypovolemiaHyper H+ (acidemia)Hyperkalemia / Hypokalemia / Hypocalcemia / other metabolic disorders,5 H,第7章 心肺脑复苏,5 T,Tension pneumothoraxTamponadeThromboembolism, coronaryThromboembolism, pulmonaryToxic substances,排除复苏失败的可能原因,第7章 心肺脑复苏,复苏后治疗(PCAC)的主要任务,加强呼吸管理，维持呼吸功能的稳定维持血流动力学稳定 多器官功能障碍或衰竭的防治脑复苏,第7章 心肺脑复苏,具体措施,以最低 FiO2 维持 SpO2 94% 避免高气道压、大潮气量过度通气（RR1012/min，PaCO2 4045 mmHg） 头高30，防止脑水肿，误吸,通气/氧合：,循环：,脑损伤程度和血流动力学稳定性是影响复苏后成活的决定因素。 SBP 90mmHg 或 MAP 65mmHg，ScvO2 70%。 液体复苏，保证尿量。容量优化 / 肾替代治疗。 持续12-ECG监测。疑有ACS或AMI尽快干预（PTCA，溶栓）。 血管活性药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。,第7章 心肺脑复苏,代谢:,K+3.5 mEq/L控制血糖：810mmol/L，避免4.4mmol/L,药物：,镇静、止痛、避免寒战、躁动、与呼吸机对抗,第7章 心肺脑复苏,多器官功能障碍或衰竭的防治,维持循环功能的稳定维持良好的呼吸功能防治肾功能衰竭防治胃肠道出血,第7章 心肺脑复苏,脑复苏,脑复苏的意义,脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后防治脑水肿和颅内压增高，可减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞的功能生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的,第7章 心肺脑复苏,脑复苏的原则 防止或缓解脑水肿，保护尚未坏死的脑细胞，进而向恢复正常功能的方向转化,脑复苏的适应症 心肺复苏不够及时。对于大多数院外转送来的心搏骤停患者，开始正确 CPR 的时间较晚，在 CPR早期就应想到进行脑复苏的可能。,第7章 心肺脑复苏,脱水、降温和肾上腺皮质激素仍是目前防治急性脑水肿,促进脑血流灌注的有效措施,脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加出量完成。不应减少血管内液和限制入量 渗透性利尿（甘露醇） 强效利尿药（速尿）,第7章 心肺脑复苏,降温时应做到：,降温到底 听觉初步恢复，四肢协调动作后方可终止。逐步复温，切忌反跳。,及早降温 脑缺血缺氧最初10min内是降温的关键时刻。对于心跳骤停时间4min，自主循环已恢复仍处于昏迷者，或患者出现体温快速升高或肌张力增高，且经过治疗后循环稳定者，应尽早开始降温。,足够降温 迅速降至 3433（浅低温），持续1224hr（2010年AHA）。监测肌张力松弛，呼吸血压平稳，EKG无异常心律。,降温前给予镇静药，避免寒战,第7章 心肺脑复苏,降温的重点在脑组织，在大血管经过的部位可放置冰袋,第7章 心肺脑复苏,大剂量肾上腺皮质激素理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。,第7章 心肺脑复苏,脑复苏的其它措施,钙通道阻滞剂 氧自由基清除剂 抑制炎性反应,第7章 心肺脑复苏,重点小结,心跳骤停原因、类型、诊断、阶段划分、时间、生存链的概念，各阶段的主要任务胸外心脏按压的方法，与人工呼吸的比例，开胸心脏按压的意义BLS 的有效指征复苏给药途径，常用药物，肾上腺素在 CPR 中的作用早期电除颤的意义，成人胸外除颤的电能，电极位置脑复苏的意义，适应症，主要措施,第7章 心肺脑复苏,结束,
