心律失常紧急处理专家共识课件.pptx
心律失常紧急处理专家共识,共识 目的和背景,目的:普及心律失常紧急处理知识,推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家,广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年2月开始筹备,经专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年5月中华心血管病杂志正式发表,目 录,一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理1、 窦性心动过速 2、 室上性心动过速3、 房性心动过速 4、 心房颤动和心房扑动5、 室性期前收缩 6、 宽QRS波心动过速7、 非持续性室性心动过速 8、 持续性单形性室性心动过速9、 加速室性自主心律 10、多形性室性心动过速11、心室颤动/无脉性室性心动过速 12、室性心动过速/心室颤动风暴13、缓慢性心律失常三、心律失常紧急处理常用技术食管调搏术临时起搏术电复律术,某男,21岁。运动后晕厥、心肺复苏1小时入院。查体:脉搏90次/分。血压80/50mmHg。患者神志清,呼吸促,两肺呼吸音尚清,双下肺少许湿罗音,心界不大,心率90次/分,可闻及频发早搏。,心律失常紧急处理的总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理,心律失常紧急处理专家共识,心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍,血液动力学状态不稳定包括:进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等在血液动力学不稳定时:不应苛求完美的诊断流程,而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者,需马上纠正心律失常。对快速心律失常应采纳电复律,见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发,需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物,或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者,依照临床症状,心律失常性质,选用适当治疗策略,必要时可观察。,心律失常紧急处理专家共识,心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍,异位心动过速处理流程图,心律失常紧急处理专家共识,心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因,心脏的基础状态不同,心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者,在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗, 有关基础疾病的急性处理,应依照相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果,紧急救治中孰先孰后, 取决于何者为当时的主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者,也应改善患者的整体状况,消除患者紧张情绪, 应用抗心律失常药物要注意安全性,警惕促心律失常作用的发生。,心律失常紧急处理专家共识,基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系,在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复:,心律失常紧急处理专家共识,纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及治疗的主要矛盾,心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如平常心动过缓,发生快速房颤心律失常时血压低,需要用胺碘酮需要用抗心律失常药,存在心衰处理原则:首先顾及主要矛盾方面, 即当前对患者危害较大的方面,心律失常紧急处理专家共识,举例:急性心肌梗死伴心律失常,拟行PCI,但发生了持续室速,室颤心律失常处理优先一旦稳定,抓紧时机安排去导管室拟行PCI,有室早做好发生恶性心律失常的处理预案马上安排PCI不可因处理室早而耽搁PCI的安排,一般不建议采纳抗心律失常药进行恶性心律失常的预防,心律失常紧急处理专家共识,心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险,对危及生命的心律失常:多考虑对患者的主要效益维持生命采纳较为积极的措施对相对稳定的心律失常:多考虑风险,用药的安全性治疗过分积极,有时会欲速不达或弄巧成,心律失常紧急处理专家共识,心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防,心律失常易复发,在纠正后应采取预防措施,尽力减少复发。根本措施包括:加强基础疾病的治疗控制诱发因素结合患者的病情确定是否采纳抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议,某些患者估计需应用口服抗心律失常药物,如有习惯证,建议射频消融或起搏治疗。,心律失常紧急处理专家共识,心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的处理,询问简要病史, 大致了解心律失常估计的原因。血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录,大致确定心律失常的种类心率快慢心律是否规整,QRS波时限宽窄,QRS波群形态是单形依然多形,QT间期是否延长,P、QRS波是否相关 终止心律失常 改善症状,心律失常紧急处理专家共识,心律失常紧急处理的诊疗思路,是哪一种心律失常？有无血流动力学障碍？ (意识不清？低血压？休克？心肌缺血症状？急性心衰？)是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？(致心律失常的药物,致长QT的因素等),心律失常紧急处理专家共识,心律失常紧急处理的病史采集流程,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检边询问边抢救病史采集和体检要突出重点: 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍: 血压,意识,胸痛,心衰,心律失常紧急处理专家共识,心律失常紧急处理专家共识,心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物的应用原则,依照基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意,应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物,宜考虑采纳非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用,仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。,心律失常紧急处理专家共识,各种心律失常的紧急处理,窦性心动过速 室上性心动过速房性心动过速 心房颤动和心房扑动室性期前收缩 宽QRS波心动过速非持续性室性心动过速 持续性单形性室性心动过速加速室性自主心律 多形性室性心动过速心室颤动/无脉性室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴缓慢性心律失常,多形性室性心动过速,常见于器质性心脏病一般血流动力学不稳定,可蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速(TdP)不伴有QT延长多形性室速二者的鉴别十分重要,将直截了当影响急诊处理,心律失常紧急处理专家共识,多形性室性心动过速处理流程,心律失常紧急处理专家共识,QT和QTc,在心电图T波清楚的导联测量QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾QTc是心率校正的QT,一般用下面的公式计算: QTc=QT(秒)/RR(秒),QT=0、40秒,QTc=0、40/0、8 =0、45,QTc正常值:男:0、47秒 女:0、48秒,QTc=0、74,尖端扭转性室速持续发作,在监护导联上寻找长QT,异常T波,示QT延长,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病,由基因突变所致获得性QT延长: 有诱发因素,心律失常紧急处理专家共识,发生获得性长QT的危险因素,老年女性心脏疾病电解质紊乱(尤其是低血钾和低血镁)肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性:既估计是遗传性长QT(少数),也估计是功能性的基因多态性所致,心律失常紧急处理专家共识,获得性长QT的危险因素:疾病,心脏病:心肌缺血 ,心肌梗死,心肌炎,心衰心室周期延长:完全心脏阻滞,严重心动过缓性心律失常, 突然发生长间歇电解质紊乱( 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症),其他疾病颅高压(脑卒中,脑炎,蜘蛛膜下腔出血,创伤性脑损伤)可卡因或有机磷化合物中毒酗酒甲状腺功能低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,心律失常紧急处理专家共识,药物造成的长QT,药物造成的长QT,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物静脉补镁:若已造成心脏骤停,12克,稀释后1520min静注。静脉持续输注:0、51克/h持续输注 静脉补钾,最好补到4、5-5、0,心律失常紧急处理专家共识,长QT引起扭转性室速的处理,心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏 ) 等待起搏时可用提高心率的药物,如阿托品,异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,心律失常紧急处理专家共识,不伴QT延长多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤一般都有诱因,如缺血,缺氧,急性心衰等没有QT延长,没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直截了当诱发多形性室速,心律失常紧急处理专家共识,不伴QT延长多形性室速,心律失常紧急处理专家共识,不伴QT延长的多形性室速,病因治疗缺血者可使用-阻滞剂,利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情变化,血流动力学不稳定时及时电转复,心律失常紧急处理专家共识,窦性心动过速概述,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下,窦性心动过速一般都有原因: 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不适当窦性心动过速极少见(能达到诊断标准的不适当窦性心动过速在临床中不少见,以Holter监测平均心率超过95次分为标准粉色为我的注释和观点,供参考),心律失常紧急处理专家共识,窦性心动过速诊断要点,窦性心动过速能够超过150次/分在特别快的窦性心动过速时,心电图的P波能够看不清楚,与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快,好转时逐渐减慢,在心率减慢时可暴露出P波,有助于鉴别,心律失常紧急处理专家共识,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时,能够适当使用药物协助控制心动过速(如适量-阻滞剂, )Ivabradin和射频消融治疗不适当窦性心动过速,心律失常紧急处理专家共识,窦性心动过速的处理,在病因和诱因没有去除前,不可试图过度降低心率,如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速,或过度使用降低心率的药物,将带来严重后果: 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用(如严重窦缓,传导阻滞等),心律失常紧急处理专家共识,室上性心动过速概述,特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年,极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别,心律失常紧急处理专家共识,室上性心动过速的处理,迷走神经刺激:发作后的第一治疗措施,越早使用越好 发作早期使用效果较好刺激咽部致恶心 压迫眼球(已少用)压迫颈动脉窦(已少用) (能够试用冰袋置于颈动脉窦处),心律失常紧急处理专家共识,室上性心动过速的药物治疗,一定要有除颤器在场！有护士和抢救车在。维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米: 2、55mg稀释后2min缓慢静注。无效者每隔1530min后可再注射510mg。累积剂量可用至2030mg 。普罗帕酮: 12mg/kg(一般可用70mg),10min内缓慢静注。单次最大剂量不超过140mg。无效者1015min后可重复一次,总量不宜超过210mg。 使用时应注意幸免低血压、心动过缓。腺苷:起效快、作用消除迅速36mg稀释后快速静注,如无效,间隔2min可再给予612mg快速静注 心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常,但通常仅持续数十秒,一般不需特别处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。 在上述方法无效,或伴有器质性心脏病,尤其存在心力衰竭时,或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物。 以上所有治疗,只要室上速终止,即可停止用药,心律失常紧急处理专家共识,室上性心动过速食管心房调搏术终止,可用于任何室上性心动过速患者,特别适用于药物无效或无法用药者(如合并病窦综合征)可与药物联合使用:药物未能终止但减慢室上速的频率,用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断,并可初步判断室上速的性质,心律失常紧急处理专家共识,特别情况下室上性心动过速的治疗,伴明显低血压和严重心功能不全者:应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。伴窦房结功能障碍患者:首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用,终止前做好食管起搏的准备伴有慢性阻塞性肺部疾患者:幸免使用影响呼吸功能的药物,非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米或地尔硫卓)列为首选。孕妇 : 需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。 首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时,可选腺苷,美托洛尔、维拉帕米也可应用,心律失常紧急处理专家共识,房性心动过速诊断要点,房性心动过速可见于器质性心脏病,尤其是心房明显扩大者,也可发生于无器质性心脏病者。房性心动过速节律一般整齐,但短阵发作,持续发作的早期或同时伴有房室不同比例下传时,心律可不规则,听诊心律不齐,易误为心房颤动。心电图发现房性P波可证实房性心动过速的诊断。刺激迷走神经不能终止房性心动过速发作,但可减慢心室率,并估计在心电图中暴露房性P波,有助于与其他室上性快速心律失常鉴别。阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞者应排除洋地黄过量。,心律失常紧急处理专家共识,房性心动过速的处理,短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响:可观察,纠正引起房性心动过速的病因和诱因。持续房性心动过速:药物治疗。 可用普罗帕酮、胺碘酮,但效果不肯定。当无法终止或有药物禁忌时,考虑控制心室率 。慢性持续性房性心动过速:急性处理主要以维持血液动力学稳定,治疗心力衰竭为主。可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有终止发作的作用,但一般要口服达到一定负荷剂量时才有效。 急性处理慎用受体阻滞剂,禁用I类抗心律失常药(如普罗帕酮)、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能稳定后可考虑应用受体阻滞剂。建议行射频消融根治房性心动过速。,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动的分类,初发性(Primary):初次发作阵发性(Paroxysmal):持续一般小于48h,亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律持续性(Persistent):不能自动转回窦律,但经过药物或其他方法治疗后估计转回窦律持久性(long-standing persistent) :房颤持续超过1年,难以转回窦律,但准备导管消融永久性(permanent):超过1年,难以转复上述任何一种出现症状急性加重,称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动的诊断要点,心律失常紧急处理专家共识,房颤处理流程,引自2010年欧洲房颤处理指南,心房颤动急性发作期的治疗目的,1、防止血栓栓塞事件 2、迅速改善心脏的功能 3、缓解患者的症状,心律失常紧急处理专家共识,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律(不管电复律依然药物复律)使用有估计复律的抗心律失常药控制室率(如胺碘酮)瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者(如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等),心律失常紧急处理专家共识,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病:CHADS2评分决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估(CHADS2评分)充血性心衰(CHF)1分高血压(Hypertension) 1分年龄 75 岁( Age)1分糖尿病(DM) 1分既往卒中或TIA(Stroke )2分 (1分者均应抗凝治疗;2分者为高危患者),心律失常紧急处理专家共识,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用,普通肝素: 负荷量:5000u静注(成人)维持量:可从每小时750-1000u开始,3小时后依照APTT调整,达到60s(50-70s) 低分子量肝素:按体重给予剂量,每12小时皮下注射一次: 0、1ml/10kg体重 60kg体重:0、6ml 80kg体重:0、8ml,心律失常紧急处理专家共识,除发作小于48小时,CHARD2评分1分者,都应至少抗凝4周(口服华法林),并需请心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林,肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用(INR2-3),心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动紧急处理:室率控制,心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80100次/分。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者:静脉受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔)非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(地尔硫卓或维拉帕米) 合并心功能不全、低血压者:胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者: 首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂,不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂,伴心力衰竭可用洋地黄。在静脉用药控制心室率同时,可依照病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效,可停用静脉用药。,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动室率控制的药物应用,不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者:阻滞剂:美托洛尔: 5mg静注,每5分钟重复,总量15mg(注意每次测心率,血压)艾司洛尔:0、5mg/kg静注,继以50ug/kg/min输注,疗效不行能够50100ug/kg/min的步距递增维持量,最大300ug/kg/min,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动室率控制的药物应用,不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者:钙拮抗剂:维拉帕米:2、55mg ,2min iv,每1530分钟可重复510mg,总量20-30mg地尔硫卓:0、25mg/kg,可重复给0、35mg/kg,以后可给515mg/小时维持,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰:静脉胺碘酮:静脉负荷,5mg/kg静注30-60min(不要快！)然后以50mg/h持续静滴,室率控制后可直截了当停药,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰:洋地黄制剂:毛花苷C(西地兰)未口服用洋地黄者0、4-0、6mg缓慢静脉推注无效可在20-30分钟后再给0、2-0、4mg,最大1、2mg若差不多口服地高辛,第一剂一般给0、2mg,以后酌情是否再追加在处理的同时一定要查电解质,以防因低血钾造成洋地黄中毒,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动急性复律的指征,伴有血液动力学障碍的心房颤动:合并心肌缺血:ACS有症状的低血压:如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动(持续时间48小时),如没有转复的禁忌证,也可复律。以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动患者的转律流程,心房颤动的电复律,指征:血液动力学不稳定的心房颤动 血液动力学稳定的心房颤动在药物复律无效或不适用 患者自愿选择电复律。 操作步骤:取得家属签字同意复律前应取血查电解质,但紧急复律不需等待结果。神志清醒者应给予静脉注射镇静剂(如地西泮、咪达唑仑) 直至意识朦胧状态后进行电复律。推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许,应即刻复律 电复律应采纳同步方式。起始电量100200J(双相波),200J(单相波)。一次复律无效,应紧接进行再次复律(最多3次)。再次复律应增加电量,最大可用到双相波200J,单相波300J转复前建议备鼻咽通气管或插入,以防舌后缀,转复后注意呼吸,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动紧急处理的复律治疗,依照血流动力学是否稳定,是否有器质性心脏病确定转复策略,房颤发作48小时,血流动力学是否稳定,否,电复律,器质性心脏病,稳定,有,无,静脉胺碘酮,静脉普罗帕酮或伊布利特,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动紧急处理的药物复律,血流动力学稳定,无器质性心脏病:普罗帕酮:2mg/kg,稀释后10分钟以上静注。也可1mg/kg,5分钟静注,间隔十分钟后重复。最大可用280mg伊布利特:成人体重60kg者, 1mg稀释后静脉推注10min,无效10min可重复同样剂量,最大累积剂量2mg成人体重60kg者,0、01mg/kg,按上法应用 不管转复是否成功,都要进行4小时的心电图监护,以防出现长QT和尖端扭转性室速,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动紧急处理的药物复律,器质性心脏病但血流动力学相对稳定:胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法,转复需要的时间长,剂量大静脉负荷,57mg/kg静注30-60min(不要快！)维持剂量:50mg/h持续静滴,直至室率控制( 1、21、8g/d),甚至估计需要口服若短时间内未能转复,考虑择期转复时,可加用口服胺碘酮(200mg/次,每日3次),直至累积剂量已达10g。,心律失常紧急处理专家共识,心房扑动概述,依照F波和传导特点能够分为I型和II型典型未经处理的I性房扑一般为2:1下传,频率在150次/分左右快速的心房扑动(2:1)下传易被误为室上速,认真阅读心电图或食管心电图有助于鉴别固定为4:1下传的房扑在听诊时频率在70-80次/分,整齐,易误为窦性心率,需心电图证实心房扑动有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病,心律失常紧急处理专家共识,心房扑动,心律失常紧急处理专家共识,心房扑动的治疗,心房扑动的总体治疗原则与心房颤动基本相同心房扑动的抗凝原则与心房颤动完全相同心房扑动的心室率较难控制,所需要的药物剂量较大心房扑动电复律所需的能量可小于心房颤动,可从双相波50J开始少数患者的阵发房扑可用食管调搏终止,但所给的频率要超过房扑F波至少20次/分(350次/分左右)开始。 某些药物(如普罗帕酮)在试图转复心房扑动时,可因心房率减慢,房室传导加速而使心室率突然加快,如导致症状加重,应马上电复律。持续房扑药物治疗差,首选射频消融治疗。,心律失常紧急处理专家共识,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,房颤波经旁路快速下传,能够产生特别快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的估计(发生率较低)发作时药物治疗总体效果不甚理想预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波,并在宽QRS波中寻找波,有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图,可明确诊断为预激伴心房颤动。,心律失常紧急处理专家共识,预激伴房颤,心律失常紧急处理专家共识,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,一般应马上电转复若考虑药物治疗时:心功能正常者:普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米,地尔硫卓) 。这些药物可导致经旁路前传增加,心室率进一步增快。钙通道阻滞剂复律后建议患者接受射频消融治疗,心律失常紧急处理专家共识,室性期前收缩(室性早搏),室性期前收缩是一种常见的心律失常,可见于各种心脏病,可有诱因,但也见于心脏结构正常者,心律失常紧急处理专家共识,室性期前收缩的处理,首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱,低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响,不诱发更严重的心律失常,能够观察,不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩,或造成血流动力学改变,可使用抗心律失常药胺碘酮 。,心律失常紧急处理专家共识,室性期前收缩的处理适可而止,使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失,只要血流动力学变为能够耐受,或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后,及时减量直至停用不伴有器质性心脏病的室性期前收缩,不建议常规抗心律失常药物治疗,更不应静脉应用抗心律失常药。 频发的室早可导致心功能下降,症状重或1万/天,能够考虑射频消融治疗。,心律失常紧急处理专家共识,持续性单形性室性心动过速,定义:发作持续时间30秒,或尽管30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗:有器质性心脏病的持续单形室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速,心律失常紧急处理专家共识,伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗,治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者:马上同步直流电复律血液动力学稳定:首先使用抗心律失常药,也可电复律。抗心律失常药物:首选胺碘酮:负荷剂量+静脉滴注维持 不建议使用利多卡因,心律失常紧急处理专家共识,不间断室性心动过速的治疗,不间断室性心动过速多数为持续单形性室性心动过速,室率120-160次/分,血液动力学相对稳定, 可维持数天或十余天不等,电复律也不能终止,药物治疗无效 。可见于特发性室性心动过速,结构性心脏病如心肌梗死后室性心动过速,由抗心律失常药物促心律失常作用引起。不间断室性心动过速较难终止不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药,使病情复杂化。应用C类药物或维拉帕米等药物时,一旦出现负性变力性作用,更不易处理。血液动力学稳定,胺碘酮和受体阻滞剂联合治疗较安全,胺碘酮可静脉与口服同时应用,逐日累加剂量,到接近负荷量时(7-10克),多数能终止室性心动过速发作。,心律失常紧急处理专家共识,无器质性心脏病的单形室性心动过速的治疗,亦称特发性室性心动过速,较少见。特征性心电图图形起源于右室流出道的特发性室性心动过速:QRS波呈左束支阻滞和电轴正常或右偏图形左室特发性室性心动过速: QRS波呈右束支阻滞和电轴左偏图形。治疗方法:持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电转复起源于右室流出道的特发性室性心动过速:维拉帕米、普罗帕酮、阻滞剂或利多卡因;左室特发性室性心动过速:首选维拉帕米,也可用普罗帕酮。 终止后建议患者射频消融治疗。,心律失常紧急处理专家共识,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药,不主张续惯用药,不主张联合抗心律失常药,幸免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后,下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,心律失常紧急处理专家共识,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因,不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病,患者常有精神的高度紧张,交感神经兴奋,联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂能够口服,也能够静脉使用联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔长期口服中,联合胺碘酮和阻滞剂者特别常用,心律失常紧急处理专家共识,心动过缓:病因学分析,合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓,房室阻滞原发传导系统病变:比较常见内环境紊乱:酸中毒,高血钾致心动过缓。医源性心动过缓:某些药物:地高辛、抗心律失常药等,特别是联合应用阻塞性睡眠呼吸暂停迷走神经张力过高,心律失常紧急处理专家共识,缓慢性心律失常的治疗,依照症状和心电图轻重决定处理方法:基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状:观察合并黑朦,明显心动过缓,可用药物:阿托品,异丙肾上腺素,多巴胺心源性脑缺血,或严重心动过缓持续:心肺复苏,药物基础上行临时起搏。睡眠监测,治疗阻塞性睡眠呼吸暂停迷走神经节射频消融治疗,调整迷走神经张力,心律失常紧急处理专家共识,感谢您的聆听！,
