危重病患者的血流动力学监测与治疗课件.ppt

危重病患者的血流动力学监测与治疗 ?,北京协和医院杜斌,血流动力学监测与治疗,后负荷,前负荷,心肌收缩力,血流动力学监测,血流动力学监测: 基本内容,前负荷,灌注压,危重病患者的容量缺乏,为何需要扩容治疗?,(),(),根据临床表现判断容量状态,低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低,脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积,体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性,肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,低血容量: 临床表现,脱水: 临床表现,前负荷的维持: 指南建议,复苏目标 ()中心静脉压() *平均动脉压 尿量 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度 ，或混合静脉血氧饱和度, , , . : : . ; (): . : ; (): .,中心静脉压: 影响因素, , , . . ; :,容量负荷试验: 判断标准,每分钟测定 继续快速补液 暂停快速补液, 等待分钟后再次评估 停止快速补液,每分钟测定 继续快速补液 暂停快速补液, 等待分钟后再次评估 停止快速补液, : . ; ,病例: 现病史,男性, 岁, 年月日入院咳嗽, 咳痰天, 发热天, 呼吸困难天天前咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力天前寒战高热, 体温：肺部感染, 右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效天前呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降( ),病例: 入院情况,入时 ( ) 双肺散在湿罗音,病例: 入院诊断,诊断重度社区获得性肺炎急性呼吸功能衰竭感染性休克,病例: 支持治疗,呼吸功能支持( ) , 循环支持羟基淀粉 扩容无效 ,病例: 血流动力学监测,放置肺动脉漂浮导管,病例: 血流动力学监测,扩容 后,白蛋白 . 晶体液: 研究,多中心, 随机, 双盲, 对照试验澳大利亚和新西兰个的名患者至入选标准: 需要输液治疗 项低血容量的客观指标排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤白蛋白( ) . 生理盐水( ),. .,. . ; : .,白蛋白 . 晶体液: 研究,. .,. . ; : .,白蛋白 . 晶体液: 研究,. .,. . ; : .,乳酸林格液 羟乙基淀粉:, , , . . ; : .,乳酸林格液 羟乙基淀粉:, , , . . ; : .,乳酸林格液 羟乙基淀粉:, , , . . ; : .,乳酸林格液 羟乙基淀粉:, , , . . ; : .,血流动力学监测: 前负荷,前负荷不足危重病人中非常普遍临床表现缺乏特异性可能需要试验性治疗不同种类液体有差异,血流动力学监测: 基本内容,前负荷,灌注压,血流动力学中的欧姆定律,器官灌注压,肾脏灌注 ,脑灌注 ,健康与疾病时的自身调节,( ),(),疾病时的自身调节机制,( ),(),升压药物: 指南建议,维持 ()首选升压药物应为去甲肾上腺素或多巴胺, 并经中心静脉输注()肾上腺素, 苯肾上腺素或血管加压素不应作为感染性休克的一线用药()在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素 , 可能与单纯应用去甲肾上腺素效果相等感染性休克时如血压对去甲肾上腺素反应不佳, 可首选肾上腺素或多巴胺()不应使用小剂量多巴胺进行肾脏保护()需要升压药的患者应留置动脉导管(), , , . : : . ; (): . : ; (): .,平均动脉压应当多少?,无创血压不准确高血压时读数低低血压时读数高有创血压与无创血压经常不一致,血流动力学监测: 技巧,确认患者的平均动脉压家属病历记录检查患者平均动脉压的测定方法无创 . 有创确定无创血压与有创血压的差值,病例: 基本情况,男性, 岁, 病历号既往史型糖尿病年糖尿病肾病高血压病史年口服络活喜, 倍他乐克等药物平素 ,病例: 现病史,年月日入院主因发现恶心, 呕吐周, 伴心前区疼痛及少尿天周前出现恶心, 呕吐, 予对症治疗天前出现心前区疼痛, 憋闷, 尿量减少静脉泵入 , 控制 血 , (速尿 )血液透析, 透析过程中出现心绞痛, 持续不缓解,病例: 体格检查, (鼻导管吸氧 ),病例: 实验室检查,: , , ( ): ,病例: 与组织灌注,心绞痛*,*发作时: 导联段压低 ,病例: 与组织灌注,心绞痛*,*发作时: 导联段压低 ,病例: 与组织灌注,心绞痛*,*发作时: 导联段压低 ,感染性休克: .,满足以下标准 ,满足以下标准 或 血管活性药物多巴胺 或: 任何剂量, , , . : . ; :,感染性休克: ., , , . : . ; :,感染性休克: ., , , . : . ; :,感染性休克: ., , , . : . ; :,感染性休克: ., , , . : . ; :,感染性休克: ., , , . . ; : .,感染性休克需要血管活性药物( ) ( ),起始剂量 增加剂量 最大剂量 ( ),起始剂量 增加剂量 最大剂量 ) ( ),血管加压素()( ) ( ),去甲肾上腺素()( ) ( ),感染性休克: ., , , . . ; : .,感染性休克: ., , , . . ; : .,感染性休克: ., , , . . ; : .,. , , . ; :,血流动力学监测: 灌注压,灌注压不足灌注压没有固定数值注意有创及无创血压的差异根据患者情况确定目标血压排除低血容量时应用升压药具有受体激动作用的药物(多巴胺, 去甲肾上腺素等),血流动力学监测: 基本内容,前负荷,灌注压,病例,一名岁体重 肺炎患者, () , , 尿量 , . 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为:输注胶体液 无需任何处理输注葡萄糖 小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注,组织灌注不足的表现,皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒 ,病例: 基本情况,男性, 岁既往史平时血压 年月发现皮肤发黑, 嗜酸粒细胞增多诊断不清激素治疗(强的松 ),病例: 现病史,于年月日入院主因咳嗽, 胸闷, 咯血周, 加重伴少尿天咳嗽时伴夜间不能平卧咳粉红色泡沫痰及鲜红色血痰双下肢水肿尿量减少应用呋塞米 无效,病例: 体格检查, (面罩吸氧 ),病例: 辅助检查,: , , 生化(月日) : 导联波倒置,病例: 初步诊断,急性心肌梗死心功能不全急性肾功能不全肺部感染皮肤色素沉着, 嗜酸性粒细胞增多原因不明,病例: 血流动力学监测,平时血压 当前情况无尿,病例: 血流动力学监测,病例: 血流动力学监测,扩容,病例: 血流动力学监测,: :,扩容,病例: 血流动力学监测,: :,: :,扩容,血流动力学指标: 超正常值, , , , .: : ? . , : ., . : . ; ():,超正常值与患者预后,循环支持治疗: 指南建议,正性肌力药物治疗心肌功能障碍(心脏充盈压力升高及心输出量降低)时使用多巴酚丁胺()不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平(), , , . : : . ; (): . : ; (): .,隐性低灌注与创伤预后,入选标准:成年创伤患者存活时间 小时 血流动力学稳定 乳酸 或其他灌注不足表现, , , , . : . ; ():,隐性低灌注与创伤预后,严重创伤患者两次 ,输注液体或血液制品,重复 , 动脉插管, 肾脏剂量多巴胺,将提高到 将提高到,重复 ,升压药物(多巴酚丁胺)心脏超声检查,若仍, , , , . : . ; ():,隐性低灌注与创伤预后, , , , . : . ; ():,感染患者的组织灌注与预后, , , . . ; :,感染患者的组织灌注与预后, , , . . ; :,感染性休克的, , , : . ; :,感染性休克的, , , : . ; :,感染性休克的,血流动力学目标前负荷灌注压组织灌注, , , : . ; :,血流动力学监测: 组织灌注,组织灌注不足多种指标用于评估组织灌注各种指标间的优劣缺乏评估往往需要进行整体评价急性肾功能衰竭: , 尿量急性肝功能衰竭: 乳酸原发神经系统疾病: 意识状态,血流动力学监测: 组织灌注,组织灌注不足排除前负荷及灌注压的因素应用强心药物具有受体兴奋作用的药物(多巴酚丁胺, 肾上腺素等)洋地黄类药物很少有效血管扩张药物缺乏临床证据,血流动力学监测: 总结,1,前负荷(Preload)中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)输液治疗,2,灌注压(Perfusion Pressure)平均动脉压(MAP)升压药物,