冠心病科普课件.ppt
冠状动脉粥样硬化性心脏病,苏大附一院心内科钱晓东,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉的特点,途径短，流速快灌注压高，与主动脉压接近血流量大，占心输出量的5，心脏重300g，仅占体重0.5。心肌细胞氧摄取率高：6575%：1025%冠状动脉扩张能力强侧枝循环少,动脉粥样硬化,多种动脉硬化类型的一种 动脉粥样硬化 小动脉硬化 动脉中层硬化动脉壁上沉积了一层像小米粥样的脂类，使动脉弹性减低、管腔变窄的病变。黄色粥样,动脉粥样硬化的病因,尚不明确多病因疾病多种因素作用于不同环节所致（危险因素或易感因素）,动脉粥样硬化的主要易感因素,年龄:四十岁以上的中老年人性别:男性，女性更年期后血脂异常：(最重要的易患因素)TC,TG,LDL（特别是Ox-LDL,VLDL）增高，HDL降低血压吸烟：被动吸烟糖尿病,动脉粥样硬化的次要易感因素,肥胖缺少运动西方的饮食方式遗传因素：早发家族史A型性格：性情急躁，好胜心和竞争性强等胰岛素抵抗纤维蛋白原增高同型半胱氨酸增高,动脉粥样硬化的机制,内皮损伤学说,血脂升高、吸烟、糖尿病、高血压等 动脉内膜功能性损伤 内皮细胞粘附因子增加 单核细胞粘附于内皮 移入内膜 巨噬细胞 吞噬oxLDL 泡沫细胞 脂质条纹（最早的粥样硬化病变）,内皮损伤学说,巨噬细胞分泌细胞因子 平滑肌细胞和成纤维细胞增生和移动到内膜 纤维斑块血流动力学变化（血压增高、狭窄所致湍流） 动脉内膜内皮细胞连续性中断 暴露内膜下的组织 血小板黏附 附壁血栓,动脉粥样硬化的病理,主要累及体循环的大型弹力型动脉和中型肌弹力型动脉分六型 脂质点 脂质条纹 斑块前期 粥样斑块 纤维粥样斑块 复合病变（出血坏死、溃疡、钙化及附壁血栓）,动脉粥样斑块,软斑块：纤维帽薄；脂质池大；容易破裂。纤维帽与正常内膜交界处血压升高；血流冲击；动脉痉挛；巨噬细胞浸润；炎症反应T细胞堆积；滋养血管破裂出血；血小板活性增强；凝血-纤溶系统失衡；斑块钙化等等,动脉粥样硬化的临床表现,主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化,冠状动脉性心脏病（冠心病）,冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄或阻塞冠状动脉功能性改变（痉挛）,流行病学,欧美：占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的1/23/4。我国的发病率增长迅速占住院心脏病患者的比例迅速增加,冠心病分型（1979年WHO）,无症状性心肌缺血：有缺血，无症状心绞痛：一过性缺血心肌梗死：冠脉闭塞，心肌急性缺血性坏死缺血性心脏病：长期缺血引起心力衰竭猝死：心肌缺血引起的心脏骤停,近年的趋势,急性冠状动脉综合症不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高型心肌梗死慢性冠脉病（慢性冠状动脉缺血综合症）稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（X综合症）无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,急性冠状动脉综合症,不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死共同的病理基础：不稳定的粥样斑块，伴发了不同程度的继发性病理改变,稳定型心绞痛,亦称稳定型劳力性心绞痛机制：在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧,临床表现,诱因：体力劳动，情绪激动，饱食，寒冷，吸烟，心动过速，休克等部位：胸骨后，手掌大小，界限不清。放射：左肩，左臂内侧， 颈咽或下颌部性质：压迫，发闷或紧缩性，烧灼感，不似针刺或刀扎持续时间：35分钟缓解方式：停止原诱发症状的活动，舌下含硝酸甘油,实验室和其他检查,心电图（静息，发作时，负荷，动态）放射性核素检查冠状动脉造影超声心动图,防治,治疗原则：改善冠脉的血供，降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化长期服用阿司匹林和有效的降血脂治疗可减少血栓形成，降低心肌梗死的发生率,发作时的治疗,休息药物硝酸甘油硝酸异山梨酯,缓解期的治疗,药物治疗受体阻滞剂硝酸酯制剂钙通道阻滞剂曲美他嗪外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植术介入治疗,不稳定型心绞痛,新发的心绞痛（一月内）恶化的劳力型心绞痛（一月内）静息时发作的心绞痛,发病机制,冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降斑块内出血，斑块纤维帽出现裂隙，表面上有血小板聚集，冠状动脉痉挛,防治,病情发展难以预料，应使患者处于医生的监控之下一般处理：休息，心电监测，吸氧，他汀（无论血脂是否增高）缓解疼痛：硝酸酯， 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，吗啡抗血栓：阿司匹林，氯吡格雷，肝素（包括低分子肝素）PCI,心肌梗死,心肌缺血性坏死冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死,发病机制,不稳定的粥样斑块破溃出血和管腔内血栓形成管腔闭塞心肌坏死,颈动脉斑块破裂伴血栓形成,斑块破裂血栓形成的诱因,交感活性增强（晨起612时），血压，心率，心肌收缩力增强进食多量脂肪后，血液粘稠度增加重体力活动，情绪激动，用力大便，使心脏负荷增强休克、脱水等心排血量低，冠脉灌注锐减,分型,急性ST段抬高型心肌梗死冠脉完全闭塞心肌全层损伤急性非ST段抬高型心肌梗死冠脉未完全闭塞心肌损伤未波及全层,临床表现,多数有先兆症状：乏力，心悸，气急，心绞痛特别是新发生心绞痛或原有心绞痛加重胸痛：部位性质与心绞痛类似，常发生于安静时，程度较重，持续时间长伴随症状：发热，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭,心肌损伤标志物,CK、LDH、AST等CK-MB肌红蛋白（myo）肌钙蛋白（cTnT & cTnI）,心肌梗死的心电图表现,传统的心肌梗死诊断标准,缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。必须至少具备上述3条标准中的2条,ESC/ACC/AHA诊断标准（2007）,有典型的肌钙蛋白升高并有动态变化，并伴有下述表现之一者： 缺血症状（胸闷胸痛等）； ECG显示缺血（ST段上升或下降）； 进行冠状动脉介入治疗（如冠状动脉成形术）病理学发现急性心肌坏死,心肌梗死的并发症,乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤,室壁瘤,急性心肌梗死的治疗原则,尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌预防猝死保护维持心脏功能，保持尽可能多的有功能的心肌,治疗,一般治疗休息监护吸氧护理止痛再灌注心肌介入治疗（PCI）溶栓治疗紧急冠脉搭桥术消除心律失常，控制休克，治疗心衰等,术中造影提示回旋支完全闭塞,导丝开通闭塞的回旋支,植入支架后,冠心病的二级预防,已有冠心病及心肌梗死病史者预防再次梗死及其他心血管事件A:aspirin,anti-anginalsB:beta-blocker,blood pressure controlC:cholesterol lowering,cigarettes quitingD:diet control,diabetes treatmentE:education,exercise,无症状性心肌缺血,无临床症状，客观检查有心肌缺血表现亦称隐匿性冠心病心电图（动态，负荷）核素心肌显像防治：主要是控制动脉粥样硬化,缺血性心肌病,心肌血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或发生大面积心肌梗死之后特点：心脏扩大，心力衰竭防治：改善冠脉供血，控制心力衰竭，预防恶性心律失常,猝死,发病后6小时内死亡第一个症状即最后一个症状原发性心脏骤停型冠心病机制：动脉粥样硬化基础上，冠脉痉挛或栓塞，心肌急性缺血，局部电生理紊乱，引起严重心律失常（特别是心室颤动）防治：普及心肺复苏抢救知识。,Thank you!,
