临床诊疗指南·耳鼻喉科分册.doc

临 床 诊 疗 指 南 耳鼻喉科香格里拉协和医院二0一九年十月前 言随着信息技术、生物技术和其他高新技术的发展和应用,推动了临床医疗事业日新月异的向前发展。但由于人类疾病纷繁复杂,病人的病情千变万化,探求疾病预防、诊断、治疗、转归、康复的规律,是广大医务人员任重道远的责任。因此,医务人员必须具备全面的医学理论知识、熟练的医疗技术操作能力、丰富的临床实践经验和良好的医德、不断更新知识和技术,提高临床诊断治疗水平,才能适应现代临床医疗技术发展的需要。  为规我院临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据上级的要求，参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的诊疗指南与操作规。结合我院实际情况制定相关专业主要病种的临床诊疗指南及各项诊疗操作的临床技术操作规。希望相关专业科室的的医务人员在临床实践中认真学习、领会及应用,为人民群众提高更高质量的临床医疗服务。由于时间仓促，临床诊疗指南及临床技术操作规仍存在不尽完善之处，但相信随着医院的持续发展，本书将进一步充实和完善。 香格里拉协和医院 2019年10月目 录第一章 鼻科学1第一节 鼻骨骨折1第二节 脑脊液鼻漏1第三节 鼻前庭炎2第四节 鼻 疖3第五节 急性鼻炎3第六节 慢性单纯性鼻炎4第七节 慢性肥厚性鼻炎4第八节 萎缩性鼻炎5第九节 变应性鼻炎6第十节 鼻硬结病7第十一节 鼻结核8第十二节 急性鼻窦炎8第十三节 慢性鼻窦炎9第十四节 鼻息肉10第十五节 鼻腔异物11第十六节 鼻中隔偏曲11第十七节 鼻出血12第十八节 鼻腔和鼻窦良性肿瘤13第十九节 鼻腔、鼻窦恶性肿瘤13第二十节 鼻恶性肉芽肿14第二十一节 鼻前庭囊肿15第二十二节 鼻窦粘液囊肿及牙源性上颌窦囊肿16第二章 咽科学17第一节 急性扁桃体炎17第二节 慢性扁桃体炎18第三节 腺样体肥大20第四节 扁桃体周脓肿21第五节 鼻咽血管纤维瘤22第六节 鼻咽癌24第七节 喉咽肿瘤25第八节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征27第三章 喉科学29第一节 急性会厌炎29第二节 急性喉炎30第三节 慢性喉炎30第四节 声带小结31第五节 声带息肉32第六节 喉乳头状瘤33第七节 喉 癌34第八节 喉阻塞39第九节 喉狭窄41第四章 气管食管科学42第一节 气管、支气管异物42第二节 食管异物44第五章 耳科学47第一节 先天性外耳及中耳畸形47第二节 先天性耳前瘘管48第三节 耳廓外伤49第四节 鼓膜外伤50第五节 颞骨骨折51第六节 耳廓假性囊肿53第七节 耳廓化脓性软骨膜炎54第八节 外耳道耵聍栓塞55第九节 外耳道异物56第十节 外耳道疖肿57第十一节 外耳道胆脂瘤58第十二节 外耳道乳头状瘤59第十三节 大疱性鼓膜炎59第十四节 分泌性中耳炎60第十五节 急性化脓性中耳炎62第十六节 急性乳突炎64第十七节 慢性化脓性中耳炎65第十八节 耳后骨膜下脓肿67第十九节 颈部贝佐尔德脓肿68第二十节 迷路炎69第二十一节 硬脑膜外及硬脑膜下脓肿71第二十二节 乙状窦血栓性静脉炎72第二十三节 耳源性脑膜炎73第二十四节 耳源性脑脓肿74第二十五节 周围性面瘫76第二十六节 面肌痉挛78第二十七节 听神经瘤79第二十八节 中耳癌81第二十九节 梅尼埃病82第三十节 老年性聋84第三十一节 药物中毒性聋85第三十二节 突发性聋86第三十三节 聋哑症87第六章 颈部科学89第一节 甲状舌管囊肿及瘘89第二节 鳃裂囊肿及瘘90第三节 颈部囊状水瘤91第四节 颈动脉体瘤92第五节 颈部淋巴结结核93第六节 甲状腺腺瘤94第七节 甲状腺癌95第八节 颈部转移癌96第一章 鼻科学第一节 鼻骨骨折一、定义外鼻突出于面部中央，易遭受撞击发生骨折。在鼻外伤中最常见。暴力的大小和方向决定骨折的类型。鼻骨骨折可单独发生，亦可伴有鼻中隔骨折、软骨脱位、粘膜撕裂,严重者可伴有其它颌面骨及颅底骨骨折。二、诊断鼻部或头面部外伤史，局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻骨周围畸形。1. 鼻梁偏斜，骨折侧鼻背塌陷，外鼻肿胀、疼痛，可合并鼻出血。双侧鼻骨骨折时鼻梁变宽，鞍鼻畸形。触诊有骨擦感。2. 鼻骨X线片或CT可见骨折线或移位。三、治疗1鼻骨线性骨折，无错位，外鼻无畸形、无鼻通气障碍者可不予处理。2一般骨折应在2-3小时行鼻骨复位。3如外鼻肿胀明显，应在肿胀消退后进行复位。但不能超过14天，否则将发生畸形愈合。4. 开放性鼻骨骨折，应争取一期清创缝合及鼻骨复位。第二节 脑脊液鼻漏一、定义脑脊液经破裂或缺损的蛛网膜、硬脑膜和颅底骨板流入鼻腔或鼻窦，再经前鼻孔或鼻咽流出。二、分型主要为鼻腔间断或持续性流出清亮、水样液体，多数为单侧。外伤者可有鼻出血或其它外伤表现。上组鼻窦严重骨折，并有硬脑膜破裂时，则可引起外伤性脑脊液鼻漏（cerebraspinal fluid rhinorrhea）。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折导致脑脊液经咽鼓管流到鼻腔，称为脑脊液耳鼻漏。脑脊液鼻漏发生率最高者为筛板骨折者。三、诊断1鼻持续流出无色或血性液体，低头、用力、压迫颈静脉时流量增加。2流出液体中心呈红色，而周边清澈；或鼻流出的无色液体干燥后不结痂。3液体葡萄糖定量高于1.7mmol/L（30mg%）。4鼻镜检、鼻粉剂冲刷法、颅底X线片或薄层CT等可帮助定位。四、治疗1外伤性脑脊液鼻漏，可取头高位，降低颅压、预防颅感染等保守治疗，大多可以愈合2. 量少者，亦可用腐蚀性药物涂漏孔边缘的粘膜促其愈合。但有引起颅感染之虞。3. 长期不愈、保守治疗无效者，可行手术治疗。第三节 鼻前庭炎一、定义鼻前庭炎（dermatitis of nasal vestibule）是鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，分为急性和慢性。二、诊断1急性：鼻前庭皮肤红肿、触痛，局部糜烂、结痂或皲裂。重者可扩散至上唇部。2. 慢性者局部干痒、异物感，皮肤增厚、鼻毛脱落稀少。三、治疗1急性期局部热敷或理疗，外用抗生素软膏。2慢性期涂用1-2%黄降汞软膏或抗生素软膏。皮肤糜烂及皲裂处涂以10%硝酸银，再涂用抗生素软膏。第四节 鼻 疖一、定义鼻疖（furuncle of nose）是鼻前庭毛囊，皮脂腺或汗腺的急性局限性化脓性炎症。好发于鼻前庭，亦可发生在鼻尖或鼻翼处。二、诊断1局部红肿、隆起，疼痛剧烈。疖肿成熟后顶部出现黄色脓头。2伴有上唇及面部蜂窝组织炎时，局部肿胀明显，可有发热及全身不适；颌下或颏下淋巴结肿大、压痛。三、治疗1早期用10%鱼石脂软膏或抗菌素软膏涂抹，配合理疗。并全身应用抗生素。2疖肿成熟后，可待其自行穿破或用石炭酸或硝酸银腐蚀脓头，促其破溃排脓。3切忌挤压，不宜行疖肿切开，以防海绵窦血栓性静脉炎等并发症发生。第五节 急性鼻炎一、定义急性鼻炎（acute rhinitis）俗称伤风，是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎性疾病。全年均可发生，冬季更多见。二、诊断1鼻痒、鼻腔干燥，灼热，打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻塞，可有嗅觉减退。2伴有低热、头痛、乏力、全身不适等症状。3鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道有清水样分泌物，后变为粘脓性，量逐渐减少。三、治疗1休息、保暖、多饮水。生、红糖、葱白煎水服发汗。症状重者可服用解热镇痛类药物2中成药制剂或不含苯丙醇胺（PPA）的抗感冒药，可减轻症状、缩短病程。 2 一般不用抗生素。合并细菌感染或疑有并发症时，可全身应用抗菌素。3 鼻用1%麻黄素（小儿用0.5%麻黄素）滴鼻，以减轻鼻塞，改善通气与引流。第六节 慢性单纯性鼻炎一、定义慢性单纯性鼻炎（chronic simple rhinitis）是一种以鼻粘膜肿胀、分泌物增多为特征的慢性炎症。二、诊断1 交替性、间歇性鼻塞，鼻涕增多为主要症状，还可伴有鼻部不适、胀痛、嗅觉减退。2 检查 鼻粘膜慢性充血，下鼻甲肿大，表面光滑，有弹性，使用血管收缩剂后，下鼻甲明显缩小，分泌物粘稠。三、治疗10.5-1%麻黄素或盐酸羟甲唑啉滴鼻，不宜用滴鼻净。20.25-0.5%普鲁卡因下鼻甲粘膜下注射。3针刺治疗。4找出病因，积极对因治疗。第七节 慢性肥厚性鼻炎一、定义慢性肥厚性鼻炎（chronic hypertrophic rhinitis）是以粘膜、粘膜下，甚至骨质局限性或弥漫性肥厚增生为特点的鼻腔慢性炎症。二、诊断1症状持续性鼻塞，粘性或粘脓性鼻涕，常有闭塞性鼻音。可有头痛、头昏、咽部不适和耳鸣、耳闷等症状。2检查 鼻腔粘膜肥厚，下鼻甲肥大，表面不平；鼻甲坚实无弹性，对血管收缩剂反应差。分泌物粘稠。三、治疗1下鼻甲对血管收缩剂有反应者，可用1%麻黄素或盐酸羟甲唑啉滴鼻；下鼻甲粘膜下注射硬化剂；亦可用微波、激光、冷冻、射频等治疗。2手术治疗 下鼻甲部分切除或下鼻甲粘-骨膜下切除术。第八节 萎缩性鼻炎一、定义 萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis）是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性炎症。发展缓慢，女青年患者相对较多。其特点是鼻腔粘膜、骨膜及鼻甲骨出现萎缩，鼻腔过分宽大，鼻有多量脓痂。若鼻伴有奇臭者，又称“臭鼻症”，粘膜萎缩可发展到鼻咽、口咽及喉咽等处。二、诊断1症状 鼻干燥，易出血，嗅觉减退，鼻塞，头痛。有时鼻有恶臭，头疼，头昏2鼻粘膜萎缩，鼻甲萎缩；鼻腔宽大，有多量灰绿色脓痂。3自幼发病者，严重时可有鞍鼻畸形。三、治疗1温热生理盐水或1：2000高锰酸钾溶液冲洗鼻腔。2复方薄荷油（N.M.CO）、石蜡油滴鼻，1%链霉素滴鼻，1%新斯的明涂鼻腔粘膜，0.5%乙烯雌酚点鼻。3口服维生素A、B、C、D、E，补充铁、锌等制剂。4手术治疗。第九节 变应性鼻炎一、定义变应性鼻炎（allergic rhinitis）是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病。是呼吸道变态反应性疾病的一种。临床上分为常年性变态反应性鼻炎和季节性变态反应性鼻炎。常年性变应性鼻炎的变应原主要为室尘土、螨虫、真菌、动物皮毛、棉絮和牛奶、鸡蛋、鱼虾等。季节性变应性鼻炎的变应原主要是风媒传播的植物花粉。以15-40岁者多见。其发病率近年来有增加趋势。二、诊断1. 症状 鼻痒、连续发作的喷嚏、大量清水样鼻涕，可伴有鼻塞和嗅觉减退。2. 常年性者常年发病 季节性者只在植物花粉季节发生。3. 发作时鼻粘膜苍白、水肿，以下鼻甲最明显，对血管收缩剂反应明显。4. 变应原皮肤试验呈阳性反应。5. 鼻分泌物涂片大量嗜酸细胞。6. 血清特异性IgE抗体阳性。三、治疗1. 避免接触变应原。2. 药物治疗：（1）抗组胺药：H1受体拮抗剂。扑尔敏、息斯敏、特非那丁等。（2）皮质固醇激素，以局部用药为主。如伯克纳、辅舒良等鼻喷剂。（3）色甘酸钠鼻喷剂。2. 脱敏疗法3. 下鼻甲粘膜冷冻、激光照射、微波等降低鼻粘膜敏感性。4. 翼管神经切断术、筛前神经切断术等。第十节 鼻硬结病一、定义鼻硬结病（rhinoscleroma）是一种慢性进行性、传染性肉芽肿病变，于1870年由Hebra首次报道。本病多原发于鼻部（鼻腔和鼻前庭），可以向鼻窦、软腭、硬腭、咽、喉、气管、支气管、鼻泪管和中耳等处蔓延，亦可在呼吸道各处单独发生或继发，故又称呼吸道硬结病。二、诊断1. 本病呈慢性进行性发展，发展过程可分为卡他期、硬结期和瘢痕期三个阶段，但三个阶段可同时存在，也可发展至咽、喉、气管等处。早期鼻粘膜干燥、萎缩、结痂、出血等，痂皮不易取出，但无臭味。硬结期 鼻塞、外鼻变形。鼻前庭、鼻中隔、下鼻甲前端以及上唇等部出现结节状肿块，质硬，表面有血管扩。瘢痕期 鼻孔狭窄、闭锁，外鼻挛缩，鼻咽狭窄闭锁等。2. 可查到鼻硬结杆菌 血清抗硬结杆菌抗体阳性。3. 活检 硬结期有Mikulicz细胞和Russel小体。4. 镜及CT检查了解病变围。三、治疗1. 卡他期用链霉素肌肉注射，1g/日，总量60-120g。或卡那霉素、利福平等。2. 硬结期用链霉素配合X线照射，放射总量40-70Gy。3瘢痕期手术修复、恢复功能。第十一节 鼻结核一、定义鼻结核（tuberculosis of nose）是由结核杆菌感染引起的鼻部慢性传染病，鼻结核常继发于肺结核或胃肠结核。鼻结核很少见。临床上常将其病理变化分为溃疡型和肉芽肿型。二、诊断1. 鼻腔灼痛、发痒、分泌物增加，可有鼻阻塞等症状2. 鼻腔有慢性溃疡、糜烂或结核肉芽组织，伴有呼吸道及其他部位结核病灶。3. 鼻分泌物涂片，细菌培养可找到结核杆菌。4. 活检。三、治疗1全身抗痨治疗，链霉素、利福平、雷米封等。230%三氯醋酸烧灼溃疡创面，0.5%链霉素滴鼻。及时清除痂皮及死骨。第十二节 急性鼻窦炎一、定义急性鼻窦炎（acute suppurative sinusitis）是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症。急性炎症常累及一个鼻窦，如上颌窦、额窦、蝶窦；也可累及两个以上鼻窦，如额窦、筛窦、上颌窦炎。可以是一侧全鼻窦受累，也可以是两侧鼻窦受累。二、诊断1. 症状（1）发热、纳差、全身不适等。小儿可有呕吐、腹泻、咳嗽等症状。（2）鼻塞，多为持续性，伴有嗅觉减退。（3）多脓涕，难以擤尽。后组鼻窦炎可为多脓痰。牙源性上颌窦炎者脓涕有恶臭味。（4）急性上颌窦炎 前额部痛，可伴有同侧颌面部痛或上列磨牙痛。晨起轻，午后重。颌面部红肿压痛。（5）急性筛窦炎：眦部或鼻根部痛。红肿、压痛。（6）急性额窦炎：前额部周期性疼痛。晨起开始，逐渐加重，午后减轻，晚间消失。眶上角红肿压痛。（7）急性蝶窦炎：眼球深处钝痛，可放射至顶枕部。早晨轻，午后重。2. 鼻粘膜充血肿胀，鼻腔大量脓性分泌物。前组鼻窦炎可见中鼻道有脓性分泌物；后组鼻窦炎嗅裂有脓涕。3. 鼻窦影象学检查：X线片、CT。4. 鼻窥镜检查5. 上颌窦穿刺冲洗，细菌培养及药敏试验。三、治疗根除病因，解除鼻窦通气及引流障碍，控制感染。1. 全身应用抗生素（抗革兰氏阳性球菌者首选）；口服强力稀化粘素（吉诺通）。2. 1%麻黄素滴鼻。3. 理疗 局部热敷、短波透射或红外线照射等。4. 如为上颌窦炎行上颌窦穿刺冲洗。5. 急性额窦炎保守治疗无效且加重时，或疑有并发症时应行额窦环钻术。第十三节 慢性鼻窦炎一、定义慢性鼻窦炎（chronic sinusitis）是鼻窦粘膜的慢性化脓性炎症，常继发于急性化脓性鼻窦炎。炎症可局限在一个鼻窦，也可同时累及两个以上鼻窦称多窦炎，一侧或双侧鼻窦全部受累又称全鼻窦炎。在临床上多窦炎和全鼻窦炎较单一的鼻窦发炎为多见，尤其是息肉增生性鼻窦炎在近年来不断增多。二、诊断1. 病史及症状，多脓涕或脓痰，鼻塞，可伴有嗅觉减退，可有头痛、头昏、低热、记忆力减退、注意力不集中等。2. 鼻腔粘膜慢性充血、肿胀或肥厚；中鼻甲肥大或息肉样变；中鼻道变窄、粘膜水肿或有息肉形成。鼻腔脓性分泌物。3. 影象学检查 鼻窦X线片，CT扫描（水平位和冠状位）。4. 鼻窥镜检查。三、治疗1. 1%麻黄素滴鼻，皮质固醇激素喷鼻，口服吉诺通。2. 慢性上颌窦炎反复上颌窦穿刺冲洗。3. 全鼻窦炎行鼻腔置换疗法。4. 辅助性手术：解除鼻腔的阻塞因素，改善鼻窦的通气与引流。5. 鼻窥镜下手术：清除鼻道窦口复合体的病变，开放和扩大窦口。第十四节 鼻息肉一、定义鼻息肉（nasal polyp）是鼻-鼻窦粘膜的慢性疾病，以极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成息肉为临床特征。二、诊断1. 持续性、进行性鼻塞，分泌物增多，嗅觉减退，闭塞性鼻音等症状。2. 鼻腔有单发或多发的息肉状物，灰白或淡红色、柔软、无痛、表面光滑。一般不易出血。息肉大时，可使外鼻隆起增宽呈“蛙鼻”。后鼻孔息肉多来自上颌窦。3. 鼻窥镜检，了解息肉部位、围。4. 影象学检查 X线片，CT扫描（水平位和冠状位）。5. 应与形状相似的病变区分。三、治疗1局部类固醇激素治疗 初发的小息肉、鼻息肉术前和术后，应用伯克纳或辅舒良鼻喷剂。2摘除 对有症状或影响鼻窦引流时应手术摘除。提倡鼻窥镜下手术，减少复发机会。术后综合治疗。第十五节 鼻腔异物一、定义鼻腔异物（foreign body of nasal cavity）鼻腔异物分为生性和外生性两类。生性异物有鼻石、死骨等；外生性异物又分为植物性、动物性和非生物性三类，其中植物性居多，如豆类、花生、果核等，战伤和工伤所致的异物，多为弹片、泥土、石决等。二、诊断1. 病史及症状单侧鼻塞，流臭脓涕，有时伴有血涕，动物性异物，鼻有痒感或蠕动感，可伴有鼻痛，检查鼻腔有脓涕，腔大小不等色泽不同的异物。异物存留过久，鼻可有肉芽组织或鼻石形成。2. 包括下颌骨在的头颅正、侧位X线片，进行异物定位。三、治疗1经前鼻孔取出异物。勿用镊子夹取，以防将异物推向后鼻孔或鼻咽部，而误吸入下呼吸道。2动物性异物先用1%的卡因将其麻醉后，取出或用吸引器吸出。第十六节 鼻中隔偏曲一、定义鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）是鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部突起，影响鼻腔生理功能或产生症状时，为鼻中隔偏曲，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈条形山嵴样突起称为骨嵴。无鼻功能障碍者，称为生理性偏曲。二、诊断鼻中隔偏曲出现鼻塞、鼻出血、头痛或妨碍鼻窦通气与引流，鼻镜检查鼻中隔偏曲且有明显症状者。三、治疗手术：鼻中隔粘骨膜下切除术，鼻中隔矫正术。第十七节 鼻出血一、定义 鼻出血（epistaxis）属急诊，是鼻腔疾病常见症状之一，也是多种疾病的常见症状之一。多见单侧，亦可双侧，量多少不一，出血部位多在鼻中隔前下方易出血区。二、诊断1. 病史一侧或两侧鼻腔出血，量可多可少。轻者涕中带血，重者可致失血性休克，反复出血可导致贫血，出血部位大多在鼻中隔前下方的Littles区；少数为鼻腔后段出血。2. 根据全身情况和化验检查结果判断出血量。3. 仔细询问病史，找出局部和全身的出血原因。三、治疗1一般处理 安慰病人，消除其紧和恐惧心理。嘱其勿将血液咽下。失血量多，疑有休克者，应补液或输血。2止血（1）指压法：适用于鼻中隔前端的小出血。（2）烧灼法：对反复少量出血，能找到明确出血点者，可用药物、微波、激光、冷冻、射频等进行烧灼。（3）鼻腔可吸收性填塞物填塞。（4）鼻腔纱条填塞。（5）后鼻孔栓塞。（6）血管结扎。3找出病因，对因治疗。第十八节 鼻腔和鼻窦良性肿瘤一、定义鼻腔和鼻窦良性肿瘤（benign tumor in nasal cavity and sinuses）主要好发于鼻腔，其次是鼻窦，外鼻则较少。通常按组织来源进行分类1上皮组织肿瘤：乳头状瘤、腺瘤；2结缔组织肿瘤：骨瘤、血管瘤、纤维瘤、软骨瘤等。二、诊断1. 病史及临床表现单侧进行性鼻塞，有时出现鼻出血。或出现因肿瘤增大后而产生的局部隆起、眼球突出、头痛、牙痛及咽鼓管阻塞等症状。2. 前鼻镜检查或鼻咽镜检查可见到肿物。3. X线摄片、CT扫描可显示肿瘤的部位、围、与周围组织的关系。鼻窦骨瘤表现为鼻窦高密度肿物影。4. 除血管瘤、纤维血管瘤外，应行活组织检查，以确定肿瘤性质。三、治疗手术切除。根据肿瘤的性质，围采取不同的切口，甚至颅面联合进路。第十九节 鼻腔、鼻窦恶性肿瘤一、定义鼻腔、鼻窦恶性肿瘤（malignant tumor in nasal cavity and sinuses）鼻腔与鼻窦恶性肿瘤较常见，占全身恶性肿瘤的1%-2%，占耳鼻咽喉部恶性肿瘤的25%-50%。癌肿大多数发生于40-60岁，肉瘤发生者年龄较轻。病理组织学显示鳞状细胞癌居首位，腺癌及腺样囊性癌次之，肉瘤亦有相当比例。原发于鼻窦者较鼻腔多见，以原发上颌窦最多，筛窦次之，额窦、蝶窦少见。临床上涉及两个鼻窦的肿瘤并不少见，很难确定其原发部位。二、分型按组织来源区分1. 上皮肿瘤 鳞状细胞癌、腺癌、腺样囊性癌、淋巴上皮癌、移行上皮癌、黑色素瘤等。2. 肉瘤较少见，以恶性淋巴瘤为多。三、诊断要点1. 病史及临床表现单侧鼻塞、鼻出血，伴流脓涕或臭脓涕，根据肿瘤部位不同出现相应的症状：面部麻木感、面部隆起、眼球突出或移位、复视、牙齿疼痛或松动、硬腭下塌、口受限、颈部或颌下淋巴结转移等。2. X线及CT检查，可以了解肿瘤的围、发生部位、周围组织破坏情况等。3. 最后确诊依靠病理检查（明显的黑色素瘤除外）。四、治疗放疗、化疗、手术相结合的综合治疗。对放射线不敏感的肿瘤，则应以手术切除为主。亦可结合动脉灌注化疗。第二十节 鼻恶性肉芽肿一、定义鼻恶性肉芽肿及淋巴瘤（malignant granuloma）是指原发于鼻部，渐侵及面部中线，以进行性坏死性溃疡为特征的少见的肉芽肿性疾病。病理表现主要为慢性非特异性肉芽组织增生和坏死，其中有很多种炎症细胞侵润。近年发现本病的实质是一种特殊类型的淋巴瘤。二、诊断1. 前驱期出现间歇性鼻阻，水样或血性分泌物，鼻中隔可出现肉芽肿性溃疡；活动期鼻塞加重，有脓涕，低热，鼻中隔粘膜肿胀，糜烂，溃疡，表面有坏死；终末期 恶病质，局部毁容，中线及临近组织的黏膜、软骨、骨广泛坏死，全身衰竭。2. 原发于鼻部、面中部的进行性肉芽性溃疡。3. 局部破坏严重，但全身状况尚好。4. 颈部或颌下淋巴结一般不肿大。5. 实验室检查 白细胞低，血沉快，免役球蛋白高，细菌、真菌、病毒培养多无特殊发现。6. 病理检查慢性非特异性肉芽肿性病变。三、治疗放疗加化疗。第二十一节 鼻前庭囊肿一、定义鼻前庭囊肿（nasal vestibular cyst）可分潴留囊肿和胚胎期残留上皮发展而来的球颌突囊肿。指位于鼻翼根部，梨状孔的前外方或上颌骨牙槽突浅面软组织的单房性囊肿。二、诊断1囊肿小无症状，囊肿大时可见局部隆起，鼻塞、局部疼痛等，鼻前庭底部半圆形隆起，触之有弹性。2穿刺可抽出淡黄色液体，含胆固醇结晶。3CT扫描可明确囊肿大小和骨质压迫情况。三、治疗经口前庭手术切除。第二十二节 鼻窦粘液囊肿及牙源性上颌窦囊肿一、定义鼻窦粘液囊肿（mucocele of sinuses）原发于任何鼻窦，多见于上颌窦牙源性囊肿并向上颌窦发展的囊性肿物。二、诊断1根据囊肿的大小和侵犯的部位可有如下表现：（1）眼部表现：囊肿侵犯眶可出现眼球移位、流泪、复视视力障碍、眶尖综合征。（2）面部表现：囊肿增大可致眶顶（额窦）、眦（筛窦）、面颊（上颌窦）等处膨隆。（3）鼻部表现：自发间歇性鼻漏、鼻塞、流涕、嗅觉减退等2影像学检查 X线、CT、MRI检查。3诊断性穿刺，可抽出粘液来。三、治疗手术摘除囊肿，使受累鼻窦与鼻腔建立通道，以利引流。第二章 咽科学第一节 急性扁桃体炎一、定义急性扁桃体炎（acute tonsillitis）为腭扁桃体的急性非特异性炎症。此病为常见病，约占耳鼻咽喉科门诊病例的35 65，多发生在1030岁之间，婴儿及50岁以上老人较少见。一般以冬、春二季发病较多，常由于劳累、受凉、烟酒过度、潮湿、营养不良，或全身性慢性疾病，身体抵抗力低下时易患。主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌、肺炎双球菌和腺病毒也可引起本病。细菌和病毒混合感染不少见。本病有传染性，潜伏期约24天，多通过飞沫、食物或直接接触传染。二、分型依病理变化可分为二种类型，其临床表现有所不同。急性卡他性扁桃体炎：病变较轻，炎症仅限于表面粘膜，隐窝及扁桃体实质无明显炎症改变。局部常有咽痛不适，可伴有低热、全身酸痛、纳差、乏力等轻度全身症状。检查时可见扁桃体及舌腭弓表面粘膜充血肿胀，扁桃体实质无显著肿大，表面亦无渗出物。急性化脓性扁桃体炎：炎症起始于隐窝，继而进入扁桃体实质，使扁桃体明显肿胀，重者可出现多发性小脓肿。隐窝口多有渗出物排出。本型起病较急，局部和全身症状都较重。咽痛剧烈，吞咽困难，疼痛常放射至耳部。下颌角淋巴结肿大，有时伴转头不便。全身常有恶寒、高热，幼儿可因高热而抽搐、呕吐或昏睡。检查时可见扁桃体肿大，周围充血，隐窝口有黄白色脓点，易于拭去，不留出血创面。如扁桃体实质有化脓病变，可在表面看到黄白色突起。急性扁桃体炎常由于病变向邻近组织发展而致扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿、急性淋巴结炎、急性鼻炎和鼻窦炎、急性喉炎、急性中耳炎等局部并发症。全身并发症如急性风湿热、风湿性关节炎、急性心肌炎、急性肾小球肾炎、败血症、急性骨髓炎等。三、诊断1病史 有反复发作咽喉疼痛伴发热病史。2临床检查 急性发作期可见扁桃体肿大，表面充血明显，如果扁桃体表面有脓性分泌物，则为化脓性扁桃体炎。3实验室检查，包括血液检查、病源学检查和骨髓检查等。【鉴别诊断】 需要注意本病应与某些传染病性咽峡炎或血液病性咽峡炎相鉴别。化脓性扁桃体炎最具特征性的是其伪膜仅仅局限在扁桃体表面，而其它的膜性咽峡炎其伪膜一般都会超出扁桃体的围。四、治疗本病具有传染性，病人应适当隔离。一般疗法：注意休息，多饮水，进流质饮食，补充营养，通大便。因本病多为链球菌感染，抗生素治疗仍为主要治疗原则，青霉素为首选。解热止痛是重要的对症治疗措施。局部用多贝尔液漱口，每23小时1次。杜灭芬喉片或其它喉片含化，亦有清洁口腔、消炎止痛之功效。如多次反复发生急性扁桃体炎，特别是已有并发症者，应待急性炎症消退后施行扁桃体切除术。第二节 慢性扁桃体炎一、定义慢性扁桃体炎（chronic tonsillitis）是由急性扁桃体炎反复发作或因隐窝口引流不畅，窝细菌、病毒滋生感染演变而来。患急性传染病（如猩红热、麻疹、流感、白喉等）后亦可引起本病。鼻腔鼻窦感染亦能引发本病。发病年龄以714岁者最多，青年人次之，老年人（50岁以上）很少见。主要致病菌为乙型溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌、绿色链球菌、肺炎双球菌及流行性感冒杆菌和腺病毒亦可诱发本病。二、分型 本病的病理改变主要在隐窝，依程度及病期的不同，临床分为增生型（肥大型）、纤维型（萎缩型）和隐窝型。三、诊断本病的特点是常有急性发作病史，平时多无明显自觉症状。患者常感咽发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽、口臭等轻微不适。当扁桃体过度肥大时可出现呼吸、吞咽或语言共鸣障碍。炎性分泌物不断咽下，刺激胃肠，或隐窝细菌、毒素等被吸收引起全身反应，导致消化不良、头痛、乏力、低热等。检查可见扁桃体、前后柱及咽后壁充血，扁桃体隐窝口可见黄、白色干酪样点状物，用压舌板挤压腭舌弓时能由窝排出。扁桃体大小不定：儿童、青年多属增生型，扁桃体肥大；成人扁桃体多已萎缩变小，表面可见瘢痕，凹凸不平，与周围组织常有粘连。下颌角淋巴结常肿大。人体受扁桃体隐窝细菌和毒素的影响，发生变态反应，可产生如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热等并发症。此种慢性扁桃体炎称为病灶性扁桃体炎。根据反复急性发作的病史及以上局部检查所见，不难做出诊断。值得强调的是：扁桃体的大小可有生理性、遗传性及炎性改变，故不能单以扁桃体的大小作为判断炎症程度的标准及诊断的依据。【鉴别诊断】 扁桃体角化症：角化症为扁桃体隐窝日上皮过度角化所致，而出现白色尖形砂粒样角化物，触之坚硬，不能擦去，一般无特殊不适。 扁桃体肿瘤：一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡，均应考虑肿瘤的可能，必要时可行病检确诊。四、治疗 1保守疗法 对不能施行手术者，可试用下列疗法：冲洗或吸引扁桃体隐窝，清除隐窝积存物，减少细菌繁殖机会。用5乙醇普鲁卡因液或1030硫代硫酸钠液2ml，注入扁桃体的不同部位行灌洗治疗。基于慢性扁桃体炎是感染变应性状态的观点，治疗不应限于抗菌药物，而考虑免疫疗法或抗变应性措施，以及各种增强免疫力的药物，如注射胎盘球蛋白、转移因子等。2手术疗法 扁桃体摘除术是治疗慢性扁桃体炎较为彻底的方法。第三节 腺样体肥大一、定义腺样体肥大（adenoid vegetation）为腺样体因炎症的反复刺激而发生的病理性增生。本病常与慢性扁桃体炎合并存在，多见于儿童。本病有遗传因素，与鼻咽部反复炎症有关，慢性鼻咽炎、鼻炎或慢性鼻窦炎患者易发此病；患急性传染病，变态反应性疾病的儿童，也多有腺样体肥大。二、诊断1局部症状儿童鼻咽部狭小，如腺样体肥大，堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可引起耳、鼻、咽喉相应处症状。（1）耳部症状：咽鼓管咽口受阻，将并发非化脓性中耳炎，致听力减退和（或）耳鸣。（2）鼻部症状：常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时常为闭塞性鼻音，睡眠时打鼾。（3）咽喉与下呼吸道症状：因分泌物下流刺激呼吸道粘膜，常引起咳嗽，易并发气管炎。（4）由于患者长期呈口呼吸，致使面部骨骼发育障碍，上颌骨变长，腭骨高拱，牙裂不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，即所谓“腺样体面容”。2全身症状 全身发育及营养状况差，常有夜惊、磨牙、遗尿、反应迟钝、注意力不集中等反射性神经症状。3临床检查（1）患儿口呼吸，大多数呈“腺样体面容”。（2）口咽检查：硬腭高而窄，齿列不整，常伴腭扁桃体肿大。（3）鼻部检查：鼻孔小，鼻唇沟平，充分收缩鼻腔粘膜后可在鼻咽部见到红色块状隆起。（4）触诊：用手指做鼻咽触诊，在鼻咽顶及后壁可扪及柔软块状物。4纤维鼻咽镜检查 在鼻咽顶部和后壁可见表面有纵行裂隙的分叶状淋巴组织，像半个剥了皮的桔子。5x线鼻咽侧位片，有助于诊断其围。三、治疗对具有上述症状的腺样体肥大儿童应施行手术切除。手术常与扁桃体切除术一并施行，若扁桃体无明确手术特征，亦可单纯切除腺样体。手术一般采用全身麻醉。第四节 扁桃体周脓肿一、定义扁桃体周脓肿（peritonsillar abscess）为扁桃体周围隙的化脓性炎症。扁桃体被膜与咽缩肌之间的结缔组织疏松，急性扁桃体炎时，由于扁桃体隐窝，尤其上隐窝被堵塞而引流不畅，感染扩散到深层穿透扁桃体包膜，进入扁桃体周围隙引起扁桃体周围疏松结缔组织感染，初期称扁桃体周炎，脓肿形成后称扁桃体周脓肿，一般发生于一侧，多发生于青壮年，秋冬季易患。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等。可引起咽旁脓肿、喉水肿和败血症等并发症。臼齿或智齿周围炎症亦可并发此症。二、诊断1. 根据病史及临床表现基本上可以确定诊断。其临床表现为（1）扁桃体急性发炎34日后，咽痛转向一侧，伴有畏寒、高热、咽痛剧烈，以致吞咽和口困难、流涎、说话含糊不清。（2）急性重病容，表情痛苦，颈部假性僵直，头倾向患侧，患侧颈淋巴结可肿大及压痛。（3）前上型：脓肿位于一侧软腭前上部，咽部粘膜红肿、扁桃体充血，向下推移，表面覆有渗出物，腭垂水肿。后上型：脓肿位于一侧扁桃体和腭咽弓之间，扁桃体向前下推移，腭咽弓红肿，软腭及腭垂并无肿胀。2. 外周血白细胞计数明显升高并有核左移。3. 扁桃体周围穿刺抽出脓液。【鉴别诊断】 本病应与咽后壁脓肿与咽侧壁脓肿鉴别。咽侧壁脓肿虽有咽部炎症及牙关紧闭，但患侧咽壁及扁桃体均向移，颈部有肿胀。冠周炎常因阻生齿而起病，多发生于下牙槽的侧，牙冠上覆盖肿胀组织，红肿可延展到腭舌弓，但扁桃体及腭垂一般不受累。咽后壁脓肿以2岁以下患儿较多，成人患者常为颈椎结核或异物所引起，x线可资鉴别。三、治疗1卧床休息，多饮水，进易消化食物。给予镇静、止痛、退热治疗。2大剂量抗生素静脉点滴。以青霉素首选，重者可选用头孢菌素类。连续用510日。3给予含漱剂如复方硼砂溶液，保持咽部清洁。4穿刺抽脓以明确脓肿是否形成及脓肿部位。穿刺部位用2普鲁卡因浸润粘膜麻醉。穿刺时应注意方位，进针不可太深，以免伤及咽旁隙血管。粗针进入脓腔，抽出脓液。5切开排脓：在局麻下切一弧形粘膜切口，用长弯血管钳插入切口，沿扁桃体被膜外方进入脓腔充分排脓。术后第2天复查伤口，必要时可再次撑开切口排脓。6多次脓肿发作者，应在炎症消退2周后行扁桃体切除术。第五节 鼻咽血管纤维瘤一、定义鼻咽血管纤维瘤（angiofibroma of nasopharynx）多发生于1025岁男性，瘤体中含有丰富血管，容易出血，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”，男女性别之比为1420：1。发病原因不明。本瘤多起源于鼻咽顶部枕骨结节及蝶骨翼突板的骨膜部。除纤维组织外，瘤中血管丰富；这种血管管壁薄，缺乏弹性，损伤后不易收缩，常引起大出血。瘤体增大时可压迫邻近骨壁，侵入鼻窦、眼眶、翼腭窝、颞下窝甚至破坏颅底进入颅腔等。故此瘤在病理上虽属良性，但在临床上可能引起严重后果。二、诊断根据症状及检查结果，结合患者的年龄及性别特征，多能做出诊断。其症状及临床检查有如下特点：1出血 为其重要症状，常反复出血，多为鼻出血或由口中吐血，时间久可致贫血。2堵塞及压迫症状 肿瘤长大后堵塞后鼻孔引起鼻塞，开始为一侧性，逐渐发展为两侧。若压迫咽鼓管咽口，可出现耳鸣及听力减退。侵入眼眶、翼腭窝或颞下窝，致眼球突出、颊部或颞颧部突起。向后上破坏颅底及压迫脑神经，则有头痛及脑神经麻痹。向下发展可致软腭膨隆，部分患者在口咽部可见肿瘤。3检查 前鼻镜检（部分患者需收缩下鼻甲后），有时在鼻腔后部可见到淡红色肿物；间接鼻咽镜检查更为清楚，可见表面光滑、圆形或呈结节状的肿瘤，表面富含血管纹。手指触诊时感肿物坚韧而易出血。由于本瘤极易出血，故一般不做活检。必要时可从侵入鼻腔部分取材活检，以便填塞止血。X线摄片、CT、MRI可了解肿瘤的围，施行颈动脉造影术，观察肿瘤供血来源及向颅扩展情况，可供手术时参考。【鉴别诊断】1后鼻孔息肉 有