内科学ppt课件第二篇第七章支气管哮喘更新版.ppt

,支气管哮喘（bronchialasthma）,呼吸系统疾病,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理,讲授目的和要求,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,今天的成人哮喘患者,“我的每日生活是很简单的，我喜欢我的工作及和我的朋友呆在一起。但是自从得了哮喘以后，我失去了我的生活，不能和朋友们一起享受户外运动的快乐”35岁 职员, 香港,“我十岁时得了哮喘，现在我非常希望能够享受我退休的生活，照顾我的孙子。我愿意加入患者俱乐部和其他人进行交流。” 60岁, 退休教师, 台北,空调房间，环境污染, 等等， 都非常容易诱发呼吸问题由于疾病的加重，而无法享受本就属于他们的生活和运动的乐趣患者由于不相信可以在长期的治疗下摆脱哮喘困扰以及高额的治疗费用，他们对医生处方的顺应性很差长期的哮喘治疗现实，让他们感到很失败和沮丧,今天的儿童哮喘患者,“我恨医生，我希望我可以很快就回到学校，和我的同学一起玩。” 8岁, 小学, 香港,他们对哮喘感到很烦恼，他们想要知道为什么他们必须经常去看医生，及被父母强迫着用药呼吸困难，使他们很难入睡 他们渴望参加户外的游戏或体育运动他们想和其他孩子一样去上学不喜欢和别人“不一样”,Actress Crystal Kwok (L) sits alongside schoolgirls wearing face masks in Hong Kong. Photo by BOBBY YIP. (C) REUTERS 1999.,今天的哮喘治疗,“哮喘患者，他们希望完全的治愈哮喘。坦白的讲，哮喘无法治愈，但却可以被控制。 ”瑞金医院, 上海, 呼吸科,“看到这么多小孩子有哮喘症状，真是可怜，他们无法作游戏&运动。但是，哮喘得到控制对他们来说是关键问题 。” 儿科医生, 韩国,患者很难准确的使用吸入装置，尤其是 小孩子很信任教育 - 包括，疾病的认知和药物的 依从性的教育是必须的 但要做到很难由于对治疗的忽视或依从性的原因，哮喘的管理作的很差在大众媒体上的公众呼声不高,哮喘是一种常见的慢性病，全球约有3亿哮喘患者不同国家的哮喘总体患病率在1%-8%范围内一些国家哮喘的患病率在持续升高每年全球约有25万人因哮喘死亡，哮喘死亡率与患病率无明显相关性哮喘是导致缺课和缺勤的重要原因，造成严重的社会和经济影响尽管用于哮喘控制的费用看似很高，但是由于未正确治疗产生的医疗费用更高，指南推荐的治疗方案的成本效益比高,哮喘的疾病负担,中国是哮喘病死率最高的国家之一,534岁年龄组患者哮喘病死率（case-fatality rates ）,36.7/10万( 10.0/10万，处于高水平),Masoli M (2004). The global burden of asthma GINA report.,在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。 GINA2004,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定义,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,一、病因 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动、妊娠,病因和发病机制,二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高 及神经等因素相互作用有关 气道高反应性（AHR）为支气管哮喘患者的共同病生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病等也可出现AHR。,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,速发型哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发型哮喘反应(late asthmatic reaction,LAR) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天 双相型哮喘反应(double asthmatic reaction,DAR),早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,病 理,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,增加炎症细胞数量上皮损伤,支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖增加细胞外基质,一、症状 前驱症状：打喷嚏、流涕、眼痒、流泪等 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 个别病人出现胸痛，突发胸痛要警惕气胸可能。,临床表现,二、体征缓解期可无任何阳性体征。 （1）一般体征：精神一般比较紧张，呼吸加快，端坐呼吸，严重时可出现口唇和指端发绀。 （2）呼气延长和双肺哮鸣音 重症哮喘可不出现哮鸣音，称为寂静肺，是病情危重的表现。 （3）肺过度膨胀体征：即肺气肿征。 （4）奇脉：重症哮喘患者出现吸气期收缩压下降幅度增大。严重的奇脉是重症哮喘的可靠体征。（25mmHg） (5)呼吸机疲劳的表现 （6）重症哮喘的体征 呼吸、心率、奇脉、发绀、意识障碍,1、血液检查：血常规检查不特异2、痰液检查：痰涂片显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF均减少，缓解期可恢复 支气管激发试验 吸入激发剂后FEV1下降20%以上为阳性。4、动脉血气分析：低氧、呼碱，重症呼酸，甚至代酸5、胸部X线检查：主要排除并发气胸、感染等其他疾病。6、特异性变应原的检测,实验室和其它检查,1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,(一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,(二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1,表1 正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4重度持续,STEP 3中度持续,STEP 2轻度持续,STEP 1间歇发作,连续有症状限制日常活动,每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动,1 次/周但1次/天,1 次/周,频繁,1 次/周,2 次/月,2 次/月,30%,60% - 30%,80% 预计值变异率 20-30%,80% 预计值变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病,并发症,一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润五、变态反应性支气管肺曲霉菌病六、气管、支气管软化及复发性多软骨炎,鉴别诊断,治 疗,一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率207PEF正常或接近正常8最少或没有药物不良反应,三、治疗原则 脱离变应原 药物治疗,常用药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001000mgd）或甲泼尼龙（80160mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,(二) 2受体激动剂,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受体激动剂的分类,受体激动剂的分类,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg,(三)茶碱,2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻 应监测血药浓度，应在6-15mg/L。 茶碱代谢受发热、心衰、药物等影响。,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好，但妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺增生的患者慎用。,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效 临床常用孟鲁司特、扎鲁司特,(五)白三烯调节剂,1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物（免疫抑制剂） 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,(六)其他治疗哮喘药物,特异性免疫疗法Allergen Specific Immunotherapy, SIT,或称变应原免疫治疗（Allergen immunotherapy, AIT）或脱敏疗法（Desensitization）,就是采用患者对某种过敏的变应原提取物，通过小剂量反复注射，最后达到对该变应原耐受的一种针对病因的治疗方法。,SIT,1997年WHO和国际过敏、哮喘和免疫学会于瑞士日内瓦发布了“免疫治疗指南”。肯定了SIT在过敏性哮喘、鼻炎和皮炎等方面治疗的地位和作用。指出SIT是目前临床上唯一针对过敏性疾病的病因进行治疗的方法，并将变应原提取物（Allergen Extract,AE）更名为变应原疫苗（Allergen Vaccine,AV），为了提高疗效和安全性，还提出必需使用标准化AV。,SIT,目前主要是对花粉或尘螨过敏者采用相应标准化过敏原疫苗作减敏治疗以缓解哮喘发作。其它过敏原尚无标准化疫苗。,急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,哮喘急性发作期处理的基本原则,严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指征时，及时应用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备,哮喘急性发作的治疗流程,要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案给予相应的程序化、规范化治疗,哮喘急性发作的治疗流程,4.反复吸入2激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者,根据病情的分度进行治疗 1.轻度 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片吸入2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药,2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松2060mg/d,3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,表6 哮喘患者长期治疗方案的选择,注： *各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状， 但每日吸入次数不应多于34次 *其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱 *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗,1.试述支气管哮喘的临床特征2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗,复习思考题,