内分泌性高血压诊疗常规课件.ppt
常见内分泌性高血压诊疗常规,肾上腺性高血压,醛固酮 原发性醛固酮增多症皮质醇 库欣综合征皮质酮 皮质酮瘤去氧皮质酮 去氧皮质酮瘤 17-羟化酶缺乏症 11 -羟化酶缺乏症 儿茶酚胺 嗜铬细胞瘤,激素,疾病,原发性醛固酮增多症,常规检查,血常规，尿常规，便常规潜血，肝肾脂全，24h尿 K、Na、Cl（最好在血钾低时同一天留），PTA，乙肝五项，丙肝抗体，HIV-Ab 心电图 胸片正侧位 肝胆胰脾B超,内分泌检查,血气(血K低时) 3hOGTT（血Glu、K、Na5、血胰岛素5、尿K、Na、Cr5）24hUFC24h尿CA 必要时：甲功、性激素、血F、ACTH,定性检查-卧立位醛固酮试验,试验前一天，留取24h尿K、Na、Cl，次日行卧立位醛固酮试验试验日病人空腹过夜，4AM开始保持卧位，8AM卧位取血测血K、Na、Cl，Ald、PRA及AII；然后肌注速尿40mg或0.7mg/kg( 速尿总量40mg ), 站立2小时，10AM立位取血测Ald 、PRA、AII最后计算立位ALD/PRA比值。 试验前避免服用利尿剂、ACEI、ARB、受体拮抗剂、安体舒通等药，若用上述药物，应停药1-2周再做卧立位醛固酮试验，视病情决定是否应用心痛定；有低血钾患者试验前补钾至血钾正常或接近正常。,卧立位试验,定性检查-开搏通试验,试验前一天，留取24h尿K、Na、Cl，次日行开搏通试验试验日病人空腹过夜，4AM开始保持卧位，8Am测血压，卧位取血测血K、Na、Cl，ALD、PRA、ATII，口服开搏通25mg, 静卧2小时后10AM再测血压及服药后ALD、PRA 及ATII.,开博通试验,定位检查,肾上腺：双肾上腺CT（平扫增强+冠状、矢状重建）,高血压并发症检查,眼底、UCG、24h尿蛋白定量颈动脉、双肾动脉、下肢动脉BUS,嗜 铬 细 胞 瘤,常规手术前检查,血常规，尿常规，便常规+潜血，肝肾脂全，PT+A，乙肝五项。丙肝抗体，HIV，血型，Rh因子，RPR，计算BMI值。,定性检查,留24小时尿儿茶酚胺（CA），发作日应留取4小时尿CA，次日相同时段也应留取对照日4小时尿CA。24小时动态血压监测（同日可留取日间12小时尿儿茶酚胺和夜间12小时尿儿茶酚胺）,定位检查,双肾上腺B超，双肾上腺CT平扫+增强+冠状矢状重建。注意肿物大小，形态描述。如果已经明确肿瘤与周围血管关系密切，直接加上肿瘤重建和/或血管重建。若CT（）可行MIBG显像。若MIBG（）可行奥曲肽显像。注意：MIBG显像前必须使用卢戈氏液5滴TID3天封闭甲状腺。,除外MEN的检查,24小时尿Ca，P，次日血Ca，P，ALP，PTH，游离Ca，血降钙素（CT），血胃泌素，血胰升糖素，5小时OGTT试验，蝶鞍相，必要时鞍区MRI,术后复发患者还需检查,注意恶性可能性，查胸片，骨显像，查血NSE，血CgA等,其他鉴别诊断的检查,卧立位醛固酮试验，卧立位试验前应留24小时尿Na，K，次日应抽血Na，K。24小时UFC。肾动脉彩超,并发症检查,眼科会诊查眼底，怀疑MEN时查视力视野。ECG,UCG等 24小时尿蛋白定量。3小时OGTT查（血Glu、Na、K5、血胰岛素5、尿K、Na、Cr5）双手血流图双肾血流图（在MIBG显像2周后方能做）,术前准备,手术前药物应该观察的指标： 1)卧立位血压，心率4次/天（立位血压应在患者起立2-3分钟后再测）, 必要时应测卧位，立位即刻，3分钟，5分钟，10分钟的血压，心率，注意体位血压变化2)体重（每周晨起空腹测量）3)每两周查一次血常规（主要注意HCT变化）4)每两周查一次双手血流图评价双手微血管积分。5)肢端温度6)血糖变化情况7)动态血压监测可每2周复查一次（同时分日夜留12h尿儿茶酚胺）8)尿儿茶酚胺可每2周复查9）注意大便次数,术前准备,药物准备中需要定期复查的指标：每2周1次：血常规（Hct）、双手微循环、动态血压监测、24h尿儿茶酚胺每周1次：晨起空腹体重,药物准备,对于持续性高血压患者，压宁定从30mg Q8h（酚苄明应从5-10mg Bid）开始加，对于阵发性高血压患者（平时血压不高），压宁定从30mg QdQ12h（酚苄明应从5mg QdBid）开始加，逐渐增加剂量，同时观察血压变化，调整药物使用。若患者卧位心率持续120bpm或者有室上性心律失常时，在已使用alpha阻断剂的情况下，可考虑使用beta阻断剂。药物准备时间以2周到4周为宜，同时视血压等变化而定。,准备好的指标：,血压控制大致正常，高血压发作次数明显减少或者消失高代谢症状改善或消失，如出汗减少，体重增加，血糖等代谢紊乱纠正血容量恢复，末梢循环改善原有体位性低血压减轻,危象时处理,注意维持血压以及血流动力学稳定，治疗上以使用静脉泵入alpha阻断剂或者硝普钠为主，也可用ACEI类药物，alpha阻断剂可用压宁定。若心率持续增快，可考虑用短效beta阻断剂。慎用利尿剂。若血压下降明显，可扩容。压宁定可用25mg4100mg加入盐水30ml静脉泵入，初始剂量可12mg/h（6ml/h），维持剂量可9mg/hr（4.5ml/h）硝普钠可50mg加入50mlGS中静脉泵入，可从0.6ml/hr（10ug/min）开始，可加量至200-300ug/min,皮质醇增多症,常规检查：,血常规，尿常规，便常规+潜血，肝肾脂全，PT+A，感染七项，血型，Rh因子，RPR，计算BMI值,定性检查-联合大小剂量地塞米松抑制试验（6日法）,定性检查,血皮质醇昼夜节律：血F3（8am4pm0am） 过夜地塞米松抑制试验：血F4（取血时间：8am0am，服用地塞米松1.0mg次日8am），注：（1）若定性明确，可以选择不做过夜地塞米松抑制试验；（2）皮质醇节律可以和过夜地塞米松抑制试验一起完成。,定位检查,联合大小剂量地塞米松抑制试验之大剂量地塞米松抑制试验（见上表）。若定性明确，也可以直接做经典大剂量地塞米松抑制试验，做法如下：,定位检查,过夜大剂量地塞米松抑制试验：血F3（取血时间：8am0am，服用地塞米松8.0mg次日8am），注：皮质醇节律可以和过夜大剂量地塞米松抑制试验一起完成。重复23次血ACTH（8am），抽血前患者保持安静，要求一针见血。,定位检查,双肾上腺CT平扫+增强，若高度怀疑非ACTH依赖性库欣综合征，可直接预约双肾上腺CT平扫+增强+三维重建。鞍区MRI（平扫+增强），若高度怀疑库欣病，则直接预约鞍区MRI（平扫+动态增强）。怀疑异位ACTH综合征时，行胸部CT（平扫+增强）、奥曲肽显象、肺癌筛选试验等。,其他鉴别诊断的检查,卧立位醛固酮试验，卧立位试验前应留24小时尿Na，K，次日应抽血K、Na，24小时尿儿茶酚胺。,并发症检查,24小时尿Ca，P，次日血Ca，P，ALP，PTH，游离Ca， 24h尿蛋白定量甲功1或2，FSH、LH、E2、T，PRL等，3小时OGTT查（血Glu5、血胰岛素5）ECG,UCG等高血压明确时眼科会诊查眼底，怀疑MEN时查视力视野。骨密度（DEXA）骨痛明显或有骨折史者行全身骨显象。双肾血流图+GFR测定（有肾上腺占位者为术前必须做）,除外MEN的检查,PTH，游离Ca，血降钙素，血胃泌素，血胰升糖素。,
