神经官能症课件.ppt

神经症 neurosis （神经官能症）,1,概 述,神经官能症又名神经症或精神神经症。是一组精神障碍的总称，包括恐惧症、强迫症、焦虑症、神经衰弱、躯体形式障碍等等，患者深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础临床上一般采用百合清脑静神剂治疗。病程大多持续迁延或呈发作性。病程不足3个月或仅有一次短暂发作者称为（neurotic reaction）。神经症的发病通常与不良的社会心理因素有关，不健康的素质和人格特性常构成发病的基础。 症状复杂多样，其典型体验是患者感到不能控制的自认为应该加以控制的心理活动，如焦虑、持续的紧张心情、恐惧、缠人的烦恼、自认毫无意义的胡思乱想、强迫观念等。患者虽有多种躯体的自觉不适感，但临床检查未能发现器质性病变。,2,在日常生活中，人们开玩笑或者骂人时经常使用“神经病”这个词，其实，人们心里想表达的内容主要是“精神病”方面的涵义。一般的人不大清楚神经病、神经症、精神病三者之间到底有何关系，有时甚至以为他们是一回事。其实，三个概念有很大的区别。 我国1984年进行的12地区精神疾病流行病学调查资料显示：神经症的总患病率为2.221；女性高于男性；以4044岁年龄段患病率最高，但初发年龄最多为2029岁年龄段。,3,区别,精神病(psychosis)：指严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常，不能正常的学习、工作、生活；动作行为难以被一般人理解，在病态心理的支配下有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。需要明确一点，精神 病人是一种以精神无能，行为异常为主要特征的疾病，无论采取任何办法，精神病人始终无民事能力，也就无法成家立业。神经症或精神神经症。是一组精神障碍的总称，包括恐惧症、强迫症、焦虑症、神经衰弱、躯体形式障碍等等， 患者深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础临床上一般采用百合清脑静神剂治疗。神经病学(neurology):从内科学中派生的学科，是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因及发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科。,4,神经症的共性,1、起病常与心理社会因素有关；2、患者病前常有一定的易患素质和人格基础；3、症状没有相应的器质性病变为基础；4、社会功能相对完好；5、一般没有明显或持续的精神病性症状；6、一般自知力完整，有求治要求。,5,神经症的分类,近20余年来，不同国家的学者们对神经症这一类疾病的分类方法有不同的看法。如在ICD-10和DSM-这两个最具权威性的分类系统中就已抛弃了神经症这一术语。几种神经症亚型，实质上在各个分类系统中基本上被保留下来，只是所属类别与名称有所改变而已。我国的精神疾病分类体系中，仍保留了神经症这一疾病单元，只是将抑郁性神经症归类于情感障碍，而将癔症单列出来。CCMD-3将神经症分为以下几类：（1）恐惧症；（2）强迫症；（3）焦虑症；（4）神经衰弱；（5）躯体形式障碍；（6）其它或待分类的神经症。,6,7,神经症的治疗,治疗神经症的最佳办法：药物治疗心理治疗药物治疗对于控制神经症的症状是有效的，但由于神经症的发生与心理社会应激因素、个性特征有密切关系，因此病程常迁延波动，可因生活事件的出现而反复发作。因此成功的心理治疗可能更重要，不但可以缓解症状，还有可能根治部分患者。,8,神经症的治疗,心理治疗 由于不同的心理学流派对神经症发病机制有不同的解释，心理治疗的方法也多种多样。然而，经过几十年的实践与发展，当前各种流派已摒弃了门户之见，将各自的理论和技术逐渐进行整合、折衷、合作，融合成较广泛、综合和实用的模式，不再拘泥于某一流派与方法。 治疗方法的选择取决于患者的人格特征、疾病类型以及治疗者对某种心理治疗方法的熟练程度与经验。,9,神经症的治疗,药物治疗 治疗神经症的药物种类较多，系对症治疗，可针对患者的症状选药。其优点是控制靶症状起效较快，尤其是早期与心理治疗合用，有助于缓解症状，提高患者对治疗的信心，促进心理治疗的效果与患者的遵医行为。 用药前一定要向患者说明所用药物的起效时间及治疗过程中可能出现的副作用，使其有充分的心理准备，以增加治疗的依从性。否则许多神经症患者可能因求效心切或因过于敏感、焦虑、疑病的性格特征而容易中断、放弃治疗或频繁变更治疗方案。,10,认知疗法 是根据认知过程，影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者的不良认知的一类心理治疗方法的总称。 认知疗法的基本观点是：认知过程及其导致的错误观念是行为和情感的中介，适应不良行为和情感与适应不良认知有关。认知疗法常采用认知重建、心理应付、问题解决等技术进行心理辅导和治疗，其中认知重建最为关键。,神经症的治疗,11,森田疗法森田心理疗法简称森田疗法,由日本慈惠医科大学森田正马教授于1920年创立的适用于神经质症的特殊疗法，是一种顺其自然、为所当为的心理治疗方法，具有与精神分析疗法、行为疗法可相提并论的地位。森田疗法可分门诊治疗和住院治疗两种形式。门诊治疗的基本要点是：详细体验以排除躯体疾病的可能，并解除病人疑虑；要求病人接受自身症状，顺其自然，绝不企图排斥：要患者带着症状去从事日常活动，以便把痛苦的注意转向无意识，使痛苦体验在意识中消失或减弱； 告诉患者切勿把症状挂在心上；治疗者按时批阅患者的日记，患者要保证下次再写再交。同时要家属不要对患者谈病，也不要按病人来对待。,神经症的治疗,12,神经症的治疗,系统脱敏疗法 又称交互抑制法，是由美国学者沃尔帕创立和发展的。这种方法主要是诱导求治者缓慢地暴露出导致神经症焦虑、恐惧的情境，并通过心理的放松状态来对抗这种焦虑情绪，从而达到消除焦虑或恐惧的目的。如果一个刺激所引起的焦虑或恐怖状态在求治者所能忍受的范围之内，经过多次反复的呈现，他便不再会对该刺激感到焦虑和恐怖，治疗目标也就达到了。这就是系统脱敏疗法的治疗原理。,13,神经症的治疗,暴露疗法 暴露疗法是指让病人暴露在各种不同的刺激性情境之中，使之逐渐耐受并能适应的一类治疗方法。主要分为两类：一类是快速暴露法，又称满灌疗法、冲击疗法；另一类是缓慢暴露法，即系统脱敏法。它是治疗恐怖症和强迫症等神经症最常用的行为疗法。其治疗方式是使用与应激有关的诱发刺激（如商场、公共车辆、会场等），通过有步骤地反复暴露取得适应来消除病人的应激反应。,14,恐惧症（phobia）,15,恐惧症（phobia）: 是指患者接触到特定事物或处境时产生强烈的恐惧情绪，常采取回避行为的神经症。,特征： 1、患者有焦虑情绪； 2、患者有植物神经功能的障碍：口干、出汗、心跳 剧烈、尿频，轻微颤抖，呼吸急促，手脚冰凉； 3、恐惧的对象不具有危险性； 4、患者有自知力。,16,17,场所恐惧症（agoraphobia） 又称广场恐惧症、旷野恐惧症等，是恐惧症中最常见的一种，约占60。多起病于25岁左右，35岁左右是另一发病高峰年龄，女性多于男性表现：对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，因为患者担心在这些场所出现恐惧感，得不到帮助，无法逃避，因而回避这些环境，甚至根本不敢出门。恐惧发作时还常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状。,18,焦虑症状：担心在公共场所昏倒而无亲友救助，或失去自控又无法离开，伴有植物性神经激活的表现，在焦虑程度严重时出现惊恐发作（panic attacks） 焦虑均在特定情境中发生：多数场合是拥挤人群，封闭场所，难以立即逃离到安全场所的地方 回避行为：立即逃离恐惧情境或回避恐惧情境 广场恐怖症常伴有惊恐发作，有以下三种表现： 1、广场恐怖症发病前从无惊恐发作 2、广场恐怖症起病前经历过一次或多次惊恐发作 3、广场恐怖和惊恐发作见于同一患者,19,社交恐惧症（social phobia）又叫社交焦虑症、见人恐怖症，多在1730岁期间发病，女性明显多于男性，常无明显诱因突然起病。主要特点：害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父母亲等，也可以是熟人，甚至是自己的亲属、配偶。,20,生物学因素： 可能存在突触后5-HT能受体超敏现象，往往有家族史，一级亲属中约有15-17%，同卵双生子与异卵同患率分别为24%，15%心理社会因素： 心理分析理论：恐惧是对抗焦虑的一种防御反应，而焦虑的产生根源在于无意识的本我冲动 行为理论： 行为治疗的观点：恐惧反应可以经过条件反射而建立 模仿学习的观点：认为恐惧反应是通过观察、模仿学习而形成的。 认知理论：恐怖症的患者总是高估所害怕情境和事物的危险性，过分担心某一消极事物将会发生。（e.g.社交恐怖症：在意他人评价，自我贬低，自我挫败恶性循环。）,21,单一恐惧症 （simple phobia） 患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧，如蛇、狗、猫、鼠、鸟、蜘蛛、青蛙、毛毛虫等，有些患者害怕鲜血或尖锐锋利的物品，还有些对自然现象产生恐惧，如黑暗、风、雷电等。单一恐惧症的症状较恒定，多只限于某一特殊对象。但在部分患者却可能在消除了对某一物体的恐惧之后，又出现新的恐惧对象。单一恐惧症常起始于童年，以女性多见。,22,恐惧对象主要为某些特定的物体或情境，如害怕接近特定的动物，害怕高处、雷鸣、黑暗、飞行、封闭空间、在公厕大小便、进食某些东西、牙科、目睹流血或创伤，以及害怕接触特定的疾病的病人或情景。特殊恐怖症（specific phobias） 指对存在或预期的某种特殊物体或情境而出现的不合理焦虑。恐惧对象有某些动物、昆虫、登高、雷电、黑暗、坐飞机、外伤或出血、锐器，以及特定的疾病等。,23,诊断,关于恐惧症的诊断标准：1符合神经症的诊断标准。2以恐惧症状为主要临床相，符合以下各条：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和植物神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分或不必要，但无法控制。3对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。4排除焦虑症、疑病症和精神分裂症。,24,鉴别诊断,正常人的恐惧 正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理，如毒蛇、猛兽、黑暗而静寂的环境等。关键看这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度、是否伴有植物神经症状、是否明显影响社会功能，是否有回避行为等来综合考虑。颞叶癫痫 可表现为阵发性恐惧，但其恐惧并无具体对象，发作时的意识障碍、脑电图改变及神经系统体征可资鉴别。,25,与其它类型神经症的鉴别 恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，但恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性，而焦虑症的焦虑常没有明确的对象，常持续存在。强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物恐惧。疑病症患者由于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧，这类患者有以下特点可与恐惧症鉴别认为他们的怀疑和担忧是合理的；所恐惧的只是自身的身体状况而非外界客体或情境；恐惧情绪通常较轻。,26,治 疗,行为疗法是治疗恐惧症的首选方法。系统脱敏疗法、暴露冲击疗法对恐惧症效果良好。基本原则： 一是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系； 二是对抗回避反应。行为疗法只强调可观察到的行为动作，是治表未治本，疗效是否持久，结论不一。,27,强迫症（OCD）,28,强迫症又称强迫冲动性障碍（ obsessive-compulsive disorder， OCD）是以不能为主观意志所克制的反复出现的观念、意向和行为为特征的神经症。,特征：1、症状反复持续出现；2、症状非己所愿；3、症状令自己感到焦虑、痛苦；4、患者知道症状不合理，不应该，但不能摆脱；5、患者有对抗性行为,29,30,强迫观念(1)强迫性怀疑： 对业已完成的事仍然放心不下，如门已锁好，仍怀疑是否锁好，或信已投出，又怀疑是否贴了邮票，医生处方后，怀疑剂量是否过小,而贻误病情等。总是疑虑不安，反复查对才能放心。(2) 强迫性回忆： 对于往事、经历，反复回忆；明知缺乏实际意义，没有必要，但不断萦回于脑海之中，无法摆脱。(3) 强迫性穷思竭虑： 对于一些缺乏实际意义的问题，如对于大自然的现象，日常生活中常见的事实无休止地加以思索，如“树上的叶子为什么会落下”，“人为什么要分男女”等。,31,(4)强迫性对立思维： 病人脑中总是出现一些对立的思想，如当看到“快乐”二字时，则出现对立词“悲伤”，谈到“战争”时，则立刻反映出一“和平”等相反的概念。(5)强迫意向： 患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事，一般不会转为行动，患者明知冲动是非理性的，但无法摆脱。 如一位深爱自己孩子的母亲，一见到自己的孩子就出现将孩子扔下阳台的欲望，无法克制，但决不采取行动，病人深恐这种想法被付诸于行动而总是极力回避去搂抱孩子，以免引起恐惧和焦虑不安。,32,强迫动作和行为（1）强迫检查（2）强迫洗涤（3）强迫计数：病人不可克制的计数，与强迫性联想有关，如见到电杆，则要计数，见到窗子，也要计数，不计数则感到烦躁，难以克制。（4）强迫性仪式动作：病人总要做一定动作，以此象征着吉凶祸福，如一病人进门时先进二步，再退一步，表示他父亲的病就能逢凶化吉，如未完成这样动作则必须重复，明知这是毫无意义，但不做此动作，则焦虑不安 。,33,强迫行为的形成,担心“万一”，引起不良后果通过行为缓解担心难以完全放心不断重复,34,强迫症的诊断要点,一、不可控制地反复出现某种观念、动作，伴有焦虑和痛苦体验。 二、患者明知这些症状不合理、不必要、却难以摆脱。 三、患者的工作、学习效率明显下降，对日常生活也产生不良影响。 四、具有追求完美、刻板、认真、仔细等性格特征。,35,强迫症的治疗,1、心理治疗（1）心理分析治疗；（2）行为疗法；（3）认知疗法（思维阻断技术）；（4）森田疗法：对症状采取不对抗的原则。2、药物治疗 氯米帕明，SSRI，苯二氮卓类，卡马西平（心境稳定剂），小剂量抗精神病药。,36,焦虑症（anxiety neurosis）,37,是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为广泛性焦虑和惊恐障碍两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。 焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多数患者能在半年内好转。一般来说，病程短、症状较轻、病前社会适应能力完好、病前个性缺陷不明显者预后较好，反之预后不佳。,38,39,一、广泛性焦虑（慢性焦虑） 最常见，慢性起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相精神焦虑： 精神上的过度担心是焦虑的核心症状躯体焦虑 ：运动不安，肌肉紧张，植物神经症状觉醒度增高：其他症状：合并其他神经症症状,40,精神焦虑症状的核心：精神上的过度担心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱、忧心忡忡，坐卧不宁，似有大祸临头之感。 有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验，称为自由浮动性焦虑（free-floating anxiety）。有的患者担心的也许是现实生活中可能发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称，称为预期焦虑（apprehensive expectation）,41,躯体焦虑：表现为运动不安与多种躯体症状。运动不安：可表现搓手顿足，不能静坐，不停地来回走动，无目的的小动作增多。有的病人表现舌、唇、指肌的震颤或肢体震颤。躯体症状：胸骨后的压缩感是焦虑的一个常见表现，常伴有气短。肌肉紧张：表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见。自主神经功能紊乱：表现为心动过速、皮肤潮红或苍白，口干，便秘或腹泻，出汗，尿意频繁等症状。,42,觉醒度提高 ： （1）过分的警觉，对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；（2）注意力难于集中，易受干扰；（3）难以入睡、睡中易惊醒；（4）情绪易激惹；（5）感觉过敏，有的病人能体会到自身肌肉的跳动、血管的搏动、胃肠道的蠕动等。其它症状：广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状常不是疾病的主要临床相。,43,二、惊恐障碍患者常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。患者好像觉得死亡将至、灾难将至，或奔走、惊叫、四处呼救，伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经症状。惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时520分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。60的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐惧症。,44,诊断,一、广泛性焦虑症（1）符合神经症的诊断标准。（2）以持续性的原发性焦虑症状为主，并符合以下两项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 伴有自主神经症状和运动性不安。（3）社会功能受损，病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦。（4）符合症状标准至少6个月。（5）排除：甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病继发的焦虑；兴奋药物过量和药物依赖戒断后伴发的焦虑；其它类型精神疾病或神经症伴发的焦虑。,45,二、惊恐障碍（1）符合神经症的诊断标准。（2）惊恐发作需符合以下四项： 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可测； 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； 发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验 发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。（3）病人因难以忍受却又无法解脱，因而感到痛苦。（4）一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。（5）排除：其它精神障碍继发的惊恐发作；躯体疾病如癫痫、心脏病发作、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。,46,心理治疗 焦虑症患者一般容易接受新的信息，尤其是有助于解释或减轻焦虑程度的信息。内容：对疾病性质的讲解，如焦虑的本质，为何会产生焦虑等，让病人明白疾病的性质，消除某些顾虑。了解患者自身对疾病的理解，及时洞悉患者的某些不良认知。指导患者进行一些简单实用的应付焦虑的方法，改变某些不良的生活方式等。,治疗,47,认知治疗 焦虑症病人容易出现两类逻辑错误：其一是过高地估计负性事件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件；其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果焦虑症病人对事物的一些歪曲的认知，是造成疾病迁延不愈的原因之一。对病人进行全面的评估后，治疗者就要帮助病人改变不良认知或进行认知重建。,48,行为治疗 焦虑症患者往往有焦虑引起的肌肉紧张、自主神经功能紊乱引起的心血管系统与消化系统症状。运用呼吸训练、放松训练、分散注意技术等行为治疗方法常常有效。对于因焦虑或惊恐发作而回避社交的患者，可以应用系统脱敏（暴露）治疗。,49,药物治疗（1）苯二氮类（缓解焦虑、松弛肌肉、镇静、镇痛及催眠，起效快，易成瘾）（2）-肾上腺素能受体阻滞剂（心得安）（3）抗抑郁剂（TCAs、SSRIs等）（4）芳香族哌嗪类抗焦虑药（丁螺环酮）,50,神经衰弱 （neurasthenia）,51,神经衰弱的病因与发病机制至今尚无定论。多数学者认为，素质、躯体、心理、社会和环境等诸多因素的综合作用是引起这一疾病的原因。大量研究表明，各种不同人群中，以脑力劳动者患病率最高。脑力活动时间过长，工作、学习任务过重，工作要求严格，注意力要求高度集中的人群，由于长期的精神紧张，更易于导致神经衰弱的产生。,神经衰弱是一种以精神易兴奋又易疲劳为特征的神经症，常伴有紧张、烦恼、易激惹等症状，以及各种躯体不适感和睡眠障碍。,52,易兴奋： 无论工作、学习均易引起兴奋，表现为回忆和联想增多，控制不住，但无言语运动的增多，不易专心于做某一件事。同时病人常有躯体不适或特别敏感，对强光、噪声等刺激厌烦，易激惹，稍不如意则暴怒，易与人争吵等，事后又后悔。易疲劳： 脑力易疲乏 如看书、学习或用脑时则易疲乏，即所谓“看不进去”，脑力迟钝。诉头胀、头昏、头痛，同时注意力不集中，看书用脑则不易掌握中心内容，难以持久，记忆力差，久而久之，感肢体无力，懒于外出活动，工作、学习效率降低和成绩下降，往往有力不从心之感,53,诊断（一）,症状学标准 符合神经症的诊断标准 以脑和躯体功能衰弱为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意力不集中，或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项,54,诊断（二）,情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位。兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以而感到痛苦和不快，但无言语增多。有时对声光很敏感,55,诊断（三）,肌肉紧张性疼痛 （如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头晕睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡意感丧失，睡眠觉醒节律紊乱其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄、或月经紊乱,56,诊断（四）,病人因明显感到脑和躯体功衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求医病程符合症状标准至少3个月排除其它类型神经症、抑郁症及精神分裂症。因各种躯体疾病伴发的神经衰弱症状，则只能诊断为神经衰弱综合征。,57,治疗,心理治疗 认知治疗、放松治疗、森田疗法 药物治疗 抗焦虑药、振奋剂和促脑代谢剂、安定剂其他,58,心理治疗认知疗法：神经衰弱大多可找到一些心理冲突的原因，而心理冲突的产生除与外界因素有关外，也与患者的易感素质有关。因此，促进患者的认知转变，尤其是帮助患者调整对生活的期望，减轻现实生活中的精神压力，往往有事半功倍的效果。,59,心理治疗放松疗法神经衰弱的患者大多有紧张的情绪，也可伴有紧张性头痛，失眠等。各种放松方法，包括气功、瑜珈术、生物反馈训练，均可使患者放松、缓解紧张，有一定的效果。,60,心理治疗森田疗法：神经衰弱的患者，部分具有疑病素质，但求生欲望强烈。森田疗法建设性地利用这一精神活力，把注意点从自身引向外界，以转移患者对自身感觉的过分关注，对消除症状有一定效果。,61,药物治疗（1）目前市场上治疗神经衰弱的药物有数十种之多，但至今为止尚未发现哪一种药物有独特的疗效（2）药物治疗一般根据患者症状的特点选择，以抗焦虑剂为主；如果疲劳症状明显，则以振奋剂和促脑代谢剂为主，或者白天给患者服振奋剂，晚上用安定剂以调节其紊乱的生物节律。（3）抗焦虑剂可改善病人的紧张情绪，减轻激越的水平，也可使肌肉放松，消除一些躯体不适感。但抗焦虑剂只有短期使用才有较好的效果，长期服用不仅疗效不显，还易产生药物依赖。（4）振奋剂对疲劳症状也有一定疗效。（5）促脑代谢剂疗效不确定。,62,其他： 体育锻炼，工娱疗法，旅游疗养，调整不合理的学习、工作方式等也不失为一种摆脱烦恼处境、改善紧张状态，缓解精神压力的一些好方法。,63,躯体形式障碍（somatoform disorders）,64,是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症，患者往往拒绝探讨心理因素，常伴焦虑或抑郁情绪，临床医生往往对此认识不足，造成巨大的资源浪费和患者的病情进一步加重。对自身身体状况过分关注，认为自己患某种严重的躯体疾病。主诉与症状可只限于某一部位、器官或系统，也可涉及全身。表现形式多样，定位清楚/不清楚的病感。疼痛最常见，一半以上主诉疼痛。躯体症状其次，涉及许多不同器官。,65,临床表现,一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛，患者常感到痛苦，社会功能受损。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化。病程常迁延，持续6个月以上。常见的疼痛部位是头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛，疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官，性质可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。发病高峰年龄为30岁50岁，女性多见。患者常以疼痛为主诉反复就医，服用多种药物，有的甚至导致镇静止痛药物依赖，并伴有焦虑、抑郁和失眠。,66,诊断,符合神经症的诊断标准；以疑病症状为主，至少有下列1项： 对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称； 对健康状况，如通常的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想； 牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想； 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的 合理解释，均不能打消其疑虑严重标准 社会功能受损病程标准 3个月排除标准 躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病,67,治疗,药物治疗：焦虑、抑郁情绪苯二氮卓类、三环抗抑郁药、SSRIs非典型抗精神病药利培酮等心理治疗精神分析认知-行为治疗森田疗法,68,癔症（hysteria）,69,癔症是由精神因素，如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍。主要表现有分离症状和转换症状两种，也可表现为精神病状态。,发作有明显的精神刺激诱因，起病急；有情感爆发、躯体转换症状等癔症性表现；无大脑器质性疾病；暗示治疗效果明显。,70,71,癔症的临床特点,普通人群患病率3 . 55（1982）女性患病率为3 - 6，男性罕见文化落后地区发病率较高首发年龄以20-30岁最多一般预后较好，60%-80%的患者可在一年内自发缓解,72,临床表现,癔症性精神障碍（分离障碍）(1)意识障碍或称意识改变状态：为意识活动狭窄，朦胧状态，或“昏睡”。后者表现为呼之不应，推之不动，四肢发硬，僵卧于床，可见双目紧闭，眼脸颤动，所谓癔症性木僵，动其肢体有对抗感，强行张开其眼，可见眼球迅速偏向某侧，以示有意回避医生检查。意识朦胧状态，病人情感丰富，表情生动，行为夸张，富于表演色彩，谈话常以歌谣式，说话内容多与精神创伤有关。,73,（2）情感暴发：常在精神刺激后急起表现以尽情发泄为特点，如嚎啕痛哭，或时而大笑，或笑而不止，大吵大闹，或声嘶力竭吐露愤感，甚至扯头发、撕衣服、捶胸顿足、以头撞墙，或在地上打滚。人多时重多伴有选择性遗忘(3)癔症性遗忘：表现为发作后的局限性或阶段性遗忘，病人常不能回忆某一段时间生活经历，甚至否认既往的生活和身份。有时连整个生活经历被遗忘，称全部遗忘。持续时间可长可短，有时在暗示情况下能记起遗忘的部分,74,（4）癔症性痴呆 有一种罕见的所谓Ganser综合征，多见于罪犯中。特征有：近似回答，即有问必答，有答必错，错也近似，如问“人有几只耳朵”?答“有3只”；癔症性精神和躯体症状；视听幻觉，以视幻觉为主；波动的意识障碍 （5）癔症性精神病可有妄想等精神病性症状，内容多与精神创伤有关；富于情感色彩。病程呈发作性，时而清醒，时而不清，间隙期如常人，自知力存在；发作时现实检验能力、社会功能明显受损。病程短暂，历时数日即止，尤其当医师使其迅速镇静或睡眠后，即可迅速恢复正常。一般不超过3周,75,癔症性躯体障碍（转化性障碍）1、运动障碍：瘫痪，抖动，抽搐，失音（失语）2、感觉障碍：感觉过敏、感觉异常，感觉缺失，失聪失明 癔症的特殊表现形式（流行性癔症）分离型癔症或转换型癔症可发生在一组人群中，呈集体发作。多发生在女性，男性少见。这些人大多文化程度不高。发生前常因该地有某种带有威胁性疾病的讹传，由某位暗示性高的人首先发病，病人表现可能富于表演色彩，尔后人群中易注意病人的人或担心害怕易感者，陆续发病。赔偿性、职业性,76,诊断,1、癫痫大发作2、心因性精神障碍 同：生活事件应激-症状（精神） 不同：无癔症人格，无情感色彩，无表演和夸张，无 暗示，无反复3、诈病,77,鉴别诊断,与精神疾病的鉴别反应性精神病精神分裂症与神经系统有关疾病的鉴别癔症性痉挛发作与癫痫大发作与内科疾病的鉴别与诈病的鉴别：有非常明确的目的乐于诉说和表现自己的“症状”，症状主观感受性质，并十分注意周围人对自己“症状”的态度和反应。“症状”多是突然产生，一旦达到目的，“症状”不治自愈。,78,病程：发作性：大多数分离性障碍持续性：大多数躯体性障碍预后：良好60%80%一年内自发缓解,79,癔症的心理治疗1、暗示治疗2、催眠治疗3、行为治疗4、解释性心理治疗5、物理治疗（针刺或电兴奋）,癔症的药物治疗1、抗焦虑药2、抗精神病药,80,治疗,尽量一次成功，有经验者，避免医源性暗示，避免围观1、暗示治疗：是治疗癔症的经典方法2、催眠疗法3、行为治疗：适用暗示治疗无效，有肢体障碍或语言障碍的慢性患者4、精神分析 心理治疗个别心理治疗：适用全部癔症患者暗示疗法：经典，Charcot。急性发作而暗示性较高的患者系统脱敏疗法：远期疗效优于暗示疗法药物治疗对症：焦虑、抑郁、脑衰弱、疼痛、失眠,81,谢谢大家！,82,