直肠癌的概述课件.pptx
1,直肠癌,2,主讲内容,概述、概念病理与病因临床表现诊断治疗,3,一、概述、概念,复习肿瘤的分类与命名-肿瘤分为良性与恶性肿瘤两大类良性肿瘤一般称为瘤。 什么是癌？-来自上皮组织的恶性肿瘤，称为“癌”。来自间叶组织的恶性肿瘤，称为“肉瘤”。 各种良性或恶性肿瘤，常根据其组织及器官来源部位而冠以不同的名称。发生在支气管或肺泡上皮的恶性肿瘤，称为肺癌或支气管肺癌；发生在胃黏膜上皮的恶性肿瘤，称为：胃癌。,4,一、概述、概念,什么是直肠癌？,直肠癌是指发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，称为：直肠癌。简单的说:发生在直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，就是“直肠癌”。直肠癌是常见的恶性肿瘤，中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点：,5,一、概述、概念,直肠癌比结肠癌发生率高，大约占60% ；近两年资料显示：直肠癌与结肠癌的发生率在逐渐靠近，有些地区已经接近1:1，主要是近几年结肠癌发病率在上升。低位直肠癌（距齿状线5cm以内）所占比例高，约占直肠癌的60%-70% 。绝大多数直肠癌可以在直肠指诊时，可以扪及。可见直肠指诊的重要性。直肠癌年轻化，青年人（30岁）直肠癌比例高，约占10%-15%。上段（高位直肠癌，指距齿状线10cm以上）直肠癌与结肠癌在根治术后，5年生存率相近，中低位直肠癌的年生存率40% 左右。,6,二、病理与病因,直肠癌的病因尚不清楚，可能与下列因素有关：癌前病变：结直肠息肉，成人大多为腺瘤。腺瘤直径大于cm 者，约半数癌变。家族性肠息肉病，癌变的倾向性很大。一般从腺瘤到癌的演变过程要经历1015年。高危险因素：,（二）病理大体分型有三型,7,二、病理与病因,过多的动物脂肪及动物蛋白（高脂肪、高蛋白）饮食；导致体内甲基胆蒽下降，谢文光推测甲基胆蒽有抗癌作用,缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；（高纤维素饮食，增加肠蠕动、增加大便量，加大毒素的排泄）,缺乏适度的体力活动。（增加肠蠕动）,遗传易感性，部分病人有家族史,总结：病因探讨，尤如瞎子摸象故事，只发现真理一部分，而不是全部。,8,二、病理与病因,（二）病理大体分型有三型,溃疡型：（多见，占50%以上）隆起型：向肠腔内突出，向周围浸润少，预后较好。浸润型：癌肿沿肠壁浸润性生长，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。,9,二、病理与病因,（三）、病理组织学分类,1、腺癌、2、腺鳞癌、3、未分化癌。不讲。,（四）、临床病理分期,TNM分期： T代表原发肿瘤，N代表区域淋巴结，M代表远处转移。1978年，在我国第一次大肠癌会议，通过了下行方案：,10,我国大肠癌病理分期试行方案,二、病理与病因,11,二、病理与病因,（四）、临床病理分期,结直肠癌的TNM分期，基本能够客观反应其预后。国外资料显示：I期病人的5年生存率为93% ，期约为80，期约为60，期约为8。国内地区医疗水平差距较大，因此，预后差别也较大。,12,二、病理与病因,（五）、扩散与转移,1、直接侵润癌肿首先向肠壁深层侵润性生长，估计癌肿侵润肠壁一圈约需1.52年。侵犯临近脏器，如：子宫（女）、膀胱等。2、淋巴转移是最主要的扩散途径、上段直肠癌向上沿着直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。下段直肠癌（以腹膜反折为界）向上方和侧方转移为主。齿状线周围的癌肿可以向上、侧、下方转移。向下转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。,13,二、病理与病因,（五）、扩散与转移,3、血行转移：癌肿侵入静脉后，沿门静脉转移至肝；也可以由髂（qua）静脉转移至肺、骨、脑等。直肠癌手术时，大约有10%-15%的病例已发生肝转移。直肠癌至肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。(肿瘤外科手术的三原则：1、不切割原则手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖、一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。2、整块切除原则-将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除。,14,二、病理与病因,（五）、扩散与转移,3、无瘤技术原则-无瘤技术的目的是防止手术过程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为：在手术中的任何操作，均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。),4、种植转移：直肠癌发生种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移,15,三、临床表现,直肠癌早期无明显症状，只有癌肿破溃形成溃疡或感染时，才出现症状。主要症状有：,16,三、临床表现,便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感；晚期有下腹痛。,直肠刺激症状,癌肿侵犯（隆起型、浸润型）导致肠腔狭窄，初时大便变细（儿童便、面条便、婴儿便）；当造成肠管部分梗阻时，有低位不全性肠梗阻症状：腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等，呕吐出现晚。,肠腔狭窄症状,17,三、临床表现,大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。（误诊为：痢疾，成都传染病医院，直肠癌病人，大便细菌培养，找到痢疾 杆菌，被确诊，半年后又复发，华西普外科住院）。临床资料统计：直肠癌症状出现的频率依次是：便血8090%、便频（大便次数增加）6070%、便细40%、黏液便35%、肛门疼痛20%、里急后重20%、便秘10% 。,直肠刺激症状,肿侵犯临近脏器（前列腺、膀胱），可出现尿频、尿痛、血尿等症状。侵犯骶前神经，可出现骶尾部剧烈、持续性疼痛。晚期出现肝转移时，可以有腹水、肝大、黄疸、贫血等症状。,肠腔狭窄症状,18,四、诊断,直肠癌根据病史、体检、影像学和内镜检查容易作出临床诊断，准确率可达95%以上。但多数病人常有不同程度的延误诊断，误诊为“痔疮“治疗，而延误诊断。（可举例，有的病人既有痔疮，又有直肠癌而延误诊断）关键是医生要提高警惕性。直肠癌的筛查，应遵循由简到繁的步骤进行。常用的检查方法如下：,19,大便潜血检查,直肠癌的初筛手段。阳性者再作进一步检查。无症状阳性者的癌肿发现率在1%以上。,直肠指诊,是诊断直肠癌最重要，最简便的方法。中国人的直肠癌约70%是低位直肠癌（癌肿距离齿线在5cm以内是低位直肠癌；距离齿线510cm是中位直肠癌；距离齿线10cm以上是高位直肠癌。），大约80%以上直肠癌，直肠指诊时可触及。,四、诊断,20,内镜检查,包括肛门镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检查。门诊常规用肛门镜、乙状结肠镜检查，操作方便，不需作肠道准备。（谈恒博雅安医院接诊体会：门诊直肠镜取活检）。不麻醉、要冷光源、活检钳就可以了。恒博雅安医院外科要开展直肠癌手术。,影像学检查,钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，用于排除结肠、直肠多发癌和息肉病。（举例：胡镜波，大便便血1月以上，县医院不能确诊，主诉：大便与血液均匀混合，考虑：出血部位在结肠，结果：作此项检查为：直肠癌，距离肛门9cm，该病人得到良好治疗，系早期直肠癌，癌肿侵润只有1/4圈）。,四、诊断,21,腔内超声检查：卫生部结直肠诊疗规范（2010年版）提出：对中、低位直肠癌推荐进行腔内超声检查。目的：用以检测癌肿浸润肠壁的深度以及有无侵犯邻近脏器，对术前评估有帮助。MRI检查（磁共振）：卫生部结直肠诊疗规范（2010年版）提出：对中、低位直肠癌推荐进行MRI检查。目的同上。,影像学检查,CT检查：可以了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫、及盆腔壁。是术前常用的检查方法。腹部扫描，可以了解有无肝转移及腹主动脉旁淋巴结肿大。腹部超声检查：由于结、直肠癌病人在手术时约有1015同时存在肝转移，所有，腹部超声检查或检查应列为常规检查。,四、诊断,22,四、诊断,肿瘤标记物检查,目前公认癌胚抗原（），大量的统计学资料表明：结、直肠癌病人的血清水平与肿瘤分期呈正相关。期、期、期、期病人的CEA阳性率分别为：25%、45%、75%、85%左右。癌胚抗原主要用于预测直肠癌的预后和检测复发。糖抗原CA19-9的临床意义与癌胚抗原相似。,75%,讨论：如果病人有II、III度混合痔或内痔，同时直肠指检扪及巨大包块，高度怀疑直肠癌。病人到我院就诊，有人提出不要流失病人、做S TTRR或TST手术，另一方主张、只能取活检，规避不必要的医纠，两种意见是哪一种对？,五、治疗,24,五、治疗,手术切除是直肠癌的主要治疗方法（I、II、III期）。术前、术后辅助以放疗或化疗，以提高直肠癌手术后5年生存率。如果不能做根治性切除，亦应进行姑息性切除，使症状得以缓解。如果伴发能切除的肝转移，应同时切除肝转移癌从外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为：A、低位直肠癌（距齿状线5cm以内）；B、中位直肠癌（距齿状线510cm）；C、高位直肠癌（距齿状线10cm以上）。,发现肿瘤,切除病变肠道,重新接合,示意图,25,五、治疗,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括：全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、肛门周围约35cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行人工肛门。（不保肛手术）。,手术治疗,作为手术切除的辅助治疗。术前放射治疗可以提高手术切除率，降低病人的术后局部复发率。术后放射治疗仅适用于局部晚期病人和术后复发的病人。,放射治疗,结肠、直肠癌的辅助化疗均以氟尿嘧啶为基础用药。给药途径有3条：1、静脉给药；2、局部缓释颗粒、术后腹腔置管灌注给药；3、温热灌注化疗（灌肠）等；以静脉化疗为主。目前一线联合化疗药物的组成主要有三种方案：,化学治疗,26,五、治疗,方案1：（方案）奥沙利铂 100mg/m2，亚叶酸钙（CF）200mg/m2 ，化疗第一天静脉滴注，随后：氟尿嘧啶（2.43.6）g/m2 持续48小时滴注。每2周重复，共1012疗程。方案2：（ 方案）为奥沙利铂和（谢注：氟尿嘧啶的英文）的联合用药。方案3：（方案）是氟尿嘧啶和（亚叶酸钙）的配伍。临床研究，辅助化疗能提高期结、直肠癌的5年生存率。,化学治疗,27,查常用药物新编主编李学玲等252页,1、 注射用奥沙利铂50/支、100/支。奥沙利铂注射液20：40/支。本药与氟尿嘧啶有明显协同作用，对结、直肠癌，卵巢癌有较好疗效；对胃癌、非小细胞肺癌、乳腺癌、头、颈部肿瘤有一定疗效。本药可用于氟尿嘧啶治疗失败的结、直肠癌转移，可单独或联合氟尿嘧啶使用。用法用量：每次单药剂量为130/2、联合用药为100/2加入5葡萄糖注射液250500中、静脉滴注。静滴26小时，每3周1次。2、 亚叶酸钙（抗贫血药676页）本药与氟尿嘧啶等抗叶酸代谢药合用，辅助治疗晚期结肠、直肠癌，可延长患者生存期。注射用亚叶酸钙50/支、100/支。与5（氟尿嘧啶）合用，一次20500/2静脉滴注，1日1次、连用5日。,28,查常用药物新编主编李学玲等252页,2、氟尿嘧啶（230页） 是目前临床应用最广的抗嘧啶类药，对消化道癌及其他实体瘤有良好疗效，在肿瘤内科治疗中有重要地位，是大肠癌的首选药。、本品目前任然是治疗消化道癌，如胃癌、结肠癌、直肠癌、食管癌、肝癌、胰腺癌等的主要药物，、也常用于治疗乳腺癌、卵巢癌、绒毛膜上皮癌、宫颈癌、恶性葡萄胎的治疗。、对膀胱癌、皮肤癌、头、颈部癌、肺癌、甲状腺癌也有效。用法用量：（1）、静脉注射：单药治疗1020/（.），连用510日，1疗程可达57，最高可达10。（2）、静脉滴注：300500/（2），每次静脉滴注时间不得少于68小时，连用35日。氟尿嘧啶注射液5：0125/支，10：0.25/支。,29,五、治疗,T3、T4直肠癌行新辅助放化疗，可使肿瘤降期，提高手术切除率。直肠癌在术前行：直线加速器适型放疗 2Gy/次，5次/周，总剂量46Gy,新辅助放化疗,同时辅助以氟尿嘧啶为基础的化疗，如FOLFOX6方案、MAYO方案23个月，术后在辅助以化疗。术前放化疗能使直肠癌体积缩小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降低局部复发率。,其它治疗,新辅助放化疗,新辅助放化疗,强烈推荐： A、在III、IV期结、直肠癌病人中，应用辅助化疗、新辅助化疗；而在中低位、中晚期直肠癌，建议做新辅助化疗。B、大多数文献报道：在II期病人中也可受益。C、期结、直肠癌不建议使用辅助化疗。,基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等。靶向治疗有较好的临床效果。如基因野生型病人，应用西妥昔单抗，可增加化疗效果。2、低位直肠癌形成肠腔狭窄而不能手术者，可以用电灼、液氮冷冻、激光凝固等治疗，以改善症状,谢谢！,主讲：谢文光,
