痛性周围神经病变课件.pptx
,疼痛性周围神经病变（PPN)的诊疗,神经源性疼痛(neuropathic pain) 主要由于损伤了神经系统周围神经、背根、背神经节或中枢神经,造成了神经源性疼痛综合征。神经源性疼痛综合征可单纯表现为无神经损害体征的疼痛或有神经损害体征的疼痛(部分或完全性感觉障碍)。疼痛的异常可表现为感觉过敏、感觉倒错、感觉异常、感觉过度、和疼痛。,国际疼痛研究小组（IASP）将神经病理性疼痛定义为神经系统原发性损伤或功能障碍所致的疼痛,周围性神经病理性疼痛,中枢性神经病理性疼痛,神经源性疼痛可来源于皮质、丘脑、脑干、脊髓和周围神经本身的病损,也可由周围组织影响这些部位而造成疼痛。疼痛性癫痫可能来自皮质。卒中后的丘脑性疼痛源自丘脑等。神经源性疼痛发病率较高。1.5 %的美国人群患过本病。,cause,什么是PPN ?,PPN,薄髓纤维 ( A)无髓纤维 ( C ) 有髓纤维,独立的疾病实体系统性疾病的一部分,痛性感觉神经病 痛性感觉和运动神经病,主要表现：神经病理性疼痛 ！,PPN,周围神经系统简图,小纤维病,有髓纤维中A、无髓纤维C (后根交感神经节纤维)。主管痛觉和自主神经功能障碍。,大纤维病,有髓纤维中A、A为主，主要传导触觉、振动觉和运动功能。主管深感觉、触觉障碍和运动功能。,小纤维神经病 (small fiber neuropathy, SFN),分类,cause,PPN,晚发型GM2 神经节苷脂沉积症,遗传性感觉和自主神经病,I型感觉神经病,卟啉病,家族性淀粉样变性神经病,Fabry病,遗传性,创伤和压迫性,代谢性,感染性,肿瘤相关性,营养性,免疫性,中毒性,隐匿性,获得性,代谢性,营养性,Text,嵌压性神经病,跗管综合征,股外侧皮神经炎,急性或慢性创伤性神经病,创伤和压迫性,免疫性,感染性,HIV,Lyme,麻风等,药物或其他中毒性,肿瘤相关,隐匿性,疼痛的特征,疼痛,自发性,非自发性 (诱发性),纯感觉型 8-17%,自发性疼痛,持续性 间歇性,跳痛 电击样痛 刀割样痛 刺痛 痉挛样痛 啮咬样疼痛 烧灼样痛 酸痛、压迫样痛 触痛 撕裂样痛,非自发性（诱发性）疼痛,神经根病,坐骨神经痛,由远端到整个肢体,疼痛的特点,疼痛的特点,体征,深感觉障碍,浅感觉障碍,感觉障碍,阴性体征,感觉减退 感觉迟钝 感觉缺失,浅感觉障碍,PPN,主要为浅感觉障碍且更突出,深感觉障碍,运动障碍,通常减弱或消失 如仅累及小纤维：腱反射相对保留,腱反射,少汗及无汗体位性低血压,无反应性瞳孔 汗液、眼泪及唾液分泌减少 性功能障碍 膀胱直肠功能异常 肠道扩张等,其它,最常见,自主神经功能障碍,辅 助 检 查,神经传导测定 针极肌电图 皮肤交感反应（SSR） 定量感觉检查（QST）,神经电生理检测,感觉和运动神经传导速度 脱髓鞘、轴索变性 非特异性,神经传导检测（NCS）,运动神经轴索功能状态 PPN肯定 无需针极EMG,针极EMG,检测C纤维的电生理特点 客观评价自主神经系统功能,皮肤交感反应（SSR）,通过皮肤对冷、热、冷痛、热痛觉的敏感判断A-和C纤维功能,定量感觉检测（QST）,皮肤活检 - 诊断SFN的金标准,定量分析表皮内神经纤维密度 (intraepidermal nerve fiber density, IENFD)观察表皮内神经纤维形态,超声：神经嵌压、创伤MRI：神经肥大、神经根压迫、PN肿瘤,影像学,糖代谢相关检查：空腹及餐后2小时；HbA1c；OGTT毒物筛查免疫球蛋白维生素血清抗体,血生化,WBC: 感染性PN或神经根病抗体检测: 某些免疫介导的PN副肿瘤相关抗体,CSF,神经病理性疼痛的诊断,诊断流程,对症治疗,治疗,疼痛的处理神经病理性疼痛未被充分认识许多患者未得到治疗,疼痛的药物治疗,疼痛的药物治疗,常用药物,周围神经痛的疼痛症状治疗,抗癫痫药 卡马西平 ：是治疗三叉神经痛的一线药物，也是第一个被FDA批准的治疗神经病理性疼痛的抗癫痫药，常见副作用为过度镇静及共济失调失调，少数发生敏性皮炎及再生障碍性贫血奥卡西平：在分子结构上类似于卡马西平，其作用较少拉莫三嗪：通过阻断电压敏感性钠通道，进而抑制外周的异位冲动，从而减少中枢兴奋性神经递质一谷氨酸和天冬氨酸的释放。与安慰剂对照的研究显示对神经病理性疼痛有镇痛效应，400 mg维持量优予安慰剂组。,加巴喷丁(gabapcntine) ：是新开发的神经递质_y一氨基丁酸(GABA)的类似物，目前已成为治疗神经病理性疼痛的一线药物。与其它抗瘢痫药相比，具有疗效稳健、耐受性好和副作用小的特点。加巴喷丁在治疗多种神经病理性疼痛以及一些特定的慢性疼痛方面具有明显的疗效。如带状疱疹后神经痛、糖尿病神经痛、癌性神经痛、三叉神经痛、多发性硬化症引起的神经痛、复杂局部疼痛综合症等的治疗或辅助治疗。加巴喷丁具有很好的耐受性和极少的严重不良反应。最常见的不良反应主要有嗜睡（20%） 眩晕（18%） 共济失调（13%） 疲乏（11%）且与其他药物几无相互作用，尤其适用于老年病人或肝功能异常病人。国外资料显示，治疗神经痛开始推荐剂量为300mg tid 根据需要可逐渐加大剂量，最大剂量为3600mg/d，但不超过4200mg/d。加巴喷丁的血浆浓度随年龄的增加而升高。年龄大于65岁的病人血浆浓度可达青年人的两倍，因此老年人服用要减量。,周围神经痛的疼痛症状治疗,普瑞巴林(pregabalin) 是一静新型GABA受体激动剂，阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质释放，临床主要用于治疗外周神经痛。据有限报道，它的镇痛效果及安全性均优予目前效果最好的加巴喷丁。,周围神经痛的疼痛症状治疗,抗抑郁药物抗抑郁药是治疗慢性疼痛最常用的药物。有证据表明，抗抑郁药静镇痛作用并不是由其抗抑郁作用介导，其对慢性疼痛治疗的起效时间比对某些抑郁症的起效时间快(37天对1421天)。在周围神经损伤后疼痛的治疗中，抗抑郁药可能是通过一种或几种机理发挥临床镇痛作用：直接镇痛：通过作用于从中脑下行到脊髓背角的去甲肾上腺素、5羟色胺等神经递质，某些抗抑郁药可抑制神经细胞膜上钠通道的通透性，从而对神经源性疼痛产生直接镇痛效应。改善精神障碍：抑郁症可加重痛觉，通过治疗可使患者疼痛耐受性提高。减轻疼痛相关症状包括改善食欲和睡眠状况。加强阿片类药物的镇痛作用。,周围神经痛的疼痛症状治疗,三环类抗抑郁药： 三环类抗抑郁药是第一个由双盲、安慰剂对照实验证实有镇痛效果的抗抑郁药，但几乎所有患者都有口干便秘抗胆碱能副作用，而且许多；病人还有尿潴留、视力模糊、认知功能下降、镇静、直立性低血压、性功能障碍等症状特别是在老年人，常难以耐受。非三环类抗抑郁药：耐受力较好、较安全。包括5一羟色胺选择行再摄取抑制剂帕罗西汀(paroxetine)及5一羟色胺肾上腺素混合的再摄取抑制剂文拉法辛(venlafaxine)。近来多个对照研究数据支持文拉法辛的镇痛效应，剂量大于75 mgd时主要作用于5一羟色胺，150225 mgd的剂量时平衡作厢于去甲肾上腺素及5一羟色胺。最近另一个5一羟色胺肾上腺素混合再摄取抑制剂Duloxetine治疗糖尿瘸性周围神经痛(PDN)阳性结果：60 mgd或120 msd的镇痛效果优于帕罗西汀。,周围神经痛的疼痛症状治疗,局部麻醉药或抗心律失常药：利多卡因及普鲁卡因、美西律表面用药：多种药物通过药理改造而可表面使用，包括可乐定，加巴喷丁、氯胺嗪。其中辣椒素表面应用治疗周围神经痛广泛研究但结果差异较大阿片类药物：曲马多（Tramadol）、Oxycodone(羟考酮)改善线粒体损伤的药物：艾滋病毒抗体阳性(NRTI)合并周围神经病变的病人，用乙酰L一肉碱1 500mg，每日2次，治疗6个月后活检，并与艾滋病毒抗体阴性志愿者相对比症状明显改善；尿苷(uridine，美国市售叫nucleomax，欧洲称mitocn01)是另一个有助改善线粒体功能的增补药。在糖尿病性神经病患者临床试验中获得令人鼓舞的数据。,周围神经痛的疼痛症状治疗,基质金属蛋白酶抑制剂：鞘内途径给予MMP抑制剂(TIMP一1和TIMP一2)，及MMP一9抑制剂可抑制早期神经性疼痛，减轻 (心脏外科手术期间的胸廓切开术)或化疗后的疼痛；而抑制MMP一2则可抑制晚期阶段的神经性疼痛，可缓解一些已确定的神经性疼痛(如PDN)。MMP一2和MMP一9的双重抑制可减轻各个不同时期的神经疼痛。离子通道阻断剂：钙通道受体阻断剂、特异性钠通道阻断剂。,周围神经痛的疼痛症状治疗,神经阻滞疗法椎旁神经阻滞选择性神经根阻滞交感神经阻滞椎管内注药方法物理治疗脊髓电刺激技术心理治疗,周围神经痛的疼痛症状治疗,疼痛的其它治疗,疼痛的其它治疗,B族维生素VitB1甲钴胺：口服、肌注、滴斗注入其他,PPN的神经营养治疗,贾海燕等.甲基维生素B12治疗糖尿病周围神经病变的系统评价.中国循证医学杂志.2005,5(8):609-618,弥可保修复神经功能，提高神经传导速度优于其他B族维生素,一项Meta分析，纳入30个甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变的随机或半随机对照试验。,弥可保改善DPN临床症状优于其他B族维生素,弥可保序贯治疗12周，显著改善糖尿病神经病变临床症状，且未见明显副作用。,17.北京弥可保临床观察协作组.甲钴胺治疗糖尿病神经病变的临床观察.中华内科杂志.1999.01.20; 38(1) : 14-17.,Ziegler D, et al. Diabet Med. 2004 Feb;21(2)114-21.,硫辛酸治疗DPN4项随机对照试验(RCT)的荟萃分析：硫辛酸组716例， 安慰剂组542例。硫辛酸600mg/天，5 天/周， 静滴3周。,痛性DPN是PPN重要的一种，抗氧应激药物硫辛酸快速缓解疼痛等症状,THANK YOU!,
