病毒性肝炎(医本)课件.ppt

1,病毒性肝炎（viral hepatitis）,2,病毒性肝炎,一、概述： Viral hepatitis是多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的的一组全身性传染病。主要通过粪口、血液或体液传播。 主要临床表现：疲乏、食欲减退、厌油、肝肿大、肝功能异常，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。,3,病毒性肝炎,是我国感染率和发病率最高的传染病以甲、乙型病毒性肝炎最常见！约25% HBsAg阳性者可发展为慢性肝病 （慢性肝炎、肝硬化、肝癌），其发生肝癌的相对危险率为10100倍。,4,乙型病毒性肝炎,全球约3.5亿病人，死亡200万人年；以亚洲（东亚、东南亚）感染率及发病 率最高。,5,我国HBV流行状况,HBV流行率 50%60%HBsAg阳性率 9.75%。(广东12.6-17.8%)HBeAg阳性率 31.94%无症状携带者 1.2亿乙型肝炎病人 约2800万年发病率 230/10万HBV相关疾病年死亡人数 27.3万,6,二、病原学,己确定的有5型：HAV、HBV、HCV、 HDV、HEV 不确定的2型： HGV、T T V,7,几种肝炎病毒的共同特点：,除HBV和TTV属DNA病毒外，其余均属RNA病毒；除HBV有3个主要抗原抗体系统外，其余只有一个抗原抗体系统；HAV和HEV在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便排出；抵抗力较强，耐冷和干燥、一般浓度消毒剂无效。,8,（一）HAV的基本特征：,微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒属；球形，直径2732 nm ，无包膜；HAV的标志：抗-HAV-IgM 持续812W，近期感染；抗-HAV-IgG 保存多年， 过去感染； HAAg 可在粪便检出，用于科研。,9,（二） The Structure of HBV,嗜肝DNA病毒科，嗜肝DNA病毒属；,10,Danes particle,Small spherical particle,Filamentous particles Or tubular structures,11,乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) 病毒的基因组 HBV基因组又称HBV-DNA,由3200bp组成,为环状部分双股DNA,分长(L),短(S)两股,L链含4个开放读码区,S: preS1 ,pre-S2, HBsAg C: HBcAg Pre-C: HBeAgP: DNAp X Xgene (HBxAg),病毒性肝炎(病原学）,12,3.HBV的抵抗力 强 ! 能耐受604h; 煮沸10min和一般浓度的消毒剂。 血清中3032,保存6个月; 20可保存15年 高压蒸气消毒可灭活 !,病毒性肝炎(病原学）,易感动物 黑猩猩 无满意的细胞培养体系,Hepatitis B Virus; HBV,13, Marker,三大抗原抗体系统：抗抗抗,14, Marker,其他抗原抗体系统：PreS1 g抗PreS1PreS2g 抗PreS2HBV-DNAHBV-DNAP,15,（三）HCV的基本特征,1.黄病毒科丙型肝炎病毒属；2.为55nm直径的球形颗粒；3.单股正链RNA（9400个核苷酸）4.分6个组12个基因型：中国北方2a型南方1b型香港 6a 型,16,结合,囊泡融合与病毒释放,RNA 复制,正链,负链,翻译与多肽链加工,脱壳,与膜融合,病毒装配与成熟,胞饮作用,HCV 生活周期,17,抗-HCV IgM 1.急性期； 2.慢性HCV活动复制期。抗-HCV 1.有传染性；2.无保护性；6.分子生物学标记： HCV-RNA 感染后12周检出，1.HCV存在 2.有传染性；3.评价抗病毒药物疗效。,5.抗原抗体系统：,18,（四）HDV的基本特征：,1.是一种缺陷的RNA病毒，必须有HBV的辅助才能复制、表达抗原、引起肝损害。2.球形，病毒包膜为HBsAg；3.只有一个抗原抗体系统： HDAg 出现在血中数日， 急性感染； 抗-HDV IgM 3040d 急性感染； 抗-HD 慢性感染；,19,4分子生物学标记： HDV RNA 为病毒复制、评价抗病毒 疗效的指标；5.HDV与HBV 可同时感染，也可在感染 后再重叠HDV感染。,20,（五）HEV的基本特征：,属于病毒亚组的成员，有2个亚型；球状，无包膜，直径3234nm，单股正链RNA，全长7.5kb，分结构区和非结构区；血清免疫学标记：抗-HEV IgM 消失较早 近期感染抗-HEVIgG 不超过1年 近期感染,21,流行特点： 甲肝多为散发性发病，可因水和食物污染而 暴发流行。全年可见散发病例. 秋冬季多见， 易感和高发病率人群: 以6个月10岁, 儿童多见。 戊型肝炎：全国各地均有散发病例，部分地区因 水污染造成流行； 雨季,洪水后流行; 儿童多为隐性感染; 成人多为临床性感染; 免疫力不持久,三 病毒性肝炎流行病学 (Epidemiology of viral hepatitis),22,流行特点：,乙 、丙型肝炎四季散发 ： 乙肝家庭聚集现象 经血液或体液或母婴传播,23,甲型肝炎流行的地理分布,抗-HAV流行率,高,中等,低,很低,Adapted from CDC,24,乙型肝炎流行的地理分布,发病地区 乙肝标记物 携带比率 比率 (HBsAg阳性)高 7095% 820%中等 2055% 27%低 46% 2%,25,三.流行病学,1.患者 急性：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 慢性：乙、丙、丁、庚型肝炎2.病毒携带者 ： 乙、丙、丁、庚、TTV,（一）传染源,26,（二）传播途径,1.粪口传播 HAV、HEV 方式：水源、食物污染2.体液传播 HBV、HCV、HDV 、HGV、TTV 、 方式：输血及血制品、集体预防接种、药 物注射、针刺、纹身等3.社区获得性传播,27,4.母婴传播 HBV、HCV 方式： 胎盘、分娩、哺乳 、喂养5.性接触传播 HBV、HCV6.医院内传播 病人病人 医护人员医护人员 方式： 医疗操作（手术、窥镜、牙医、血透）,（二）传播途径,28,HBV感染的传播方式无处不在,母婴注射输血剃须 穿耳,血透纹身拔牙伤口性交,29,母婴传播主要有:产前宫内传播分娩时和产后接触HBV阳性母亲的血液和体液传播,母婴传播：,30,经破损的皮肤和粘膜传播： 未严格消毒的医疗器械 侵入性诊疗操作和手术医务人员工作中的意外暴露,31,输血或血制品：对献血员筛查HBsAg后传播率已显著降低！,32,经破损的皮肤和粘膜传播：修足、纹身、扎耳环孔,33,经破损的皮肤和粘膜传播： 未严格消毒的注射器,34,经破损的皮肤和粘膜传播： 共用剃须刀和牙刷等,35,性接触传播：多个性伴侣者，HBV感染危险性增高,婚检制度取消带来的负面效应之一：乙肝水平传播风险升高？,36,（三）易感性与免疫力,男女= 35:1甲肝 幼儿、学龄前儿童乙肝 婴幼儿、青少年丙肝 成年人 戊肝 各年龄组,37,四、发病机制,（一）甲型肝炎HAV口肠道血（病毒血症）1周肝脏 HAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤；被激活的T细胞所分泌的-IFN可能促进HLA-类抗原在肝细胞上表达，再由细胞毒性CD8细胞杀伤被HAV感染的靶细胞；,38,（二）乙型肝炎,HBV皮肤、粘膜血肝脏、其他器官1.急性自限性HBV感染时，受感染的肝细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解； 促进B细胞释放抗-HBs而达到清除HBV的效果。2.HBcAg在肝细胞表达直接引起细胞病变。3.HBsAg在肝细胞内高度表达但分泌不足。4.同时或重叠感染其他嗜肝病毒。,39,免疫复合物引起的肝外损伤乙型肝炎慢性化的关键因素是免疫耐受，HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受慢性HBsAg携带者的发生机制可能与年龄、免疫力、遗传等因素有关。各种细胞因子（TNF、IL-1、IL-6）可能加重肝细胞损害，也可能是机体清除病毒的手段之一。HBV在肝细胞内的整合，是癌变的启动因子。,40,（三）丙型肝炎,肝细胞损害的机制，和乙肝相似，由免疫应答所介导。 HCV慢性化的原因：由于HCV的变异能力很强，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用。 ！ HCV与HCC的关系密切。,41,（四）丁型肝炎,复制状态的HDV与肝损害有密切关系；免疫应答也可能是HDV导致肝损害的主要原因。（五）戊型肝炎： 引起肝损害原因，同甲型病毒性肝炎。,42,Liver cell lesion Fibrosis Mononuclear cell Deg Necrosis Reg infiltration 急性肝炎 + + + - + 慢性肝炎 + + + + + 重型肝炎 急 性 + - - + 亚急性 + + - + 慢 性 + + + + 淤疸型肝炎 肝细胞内淤疸,胆小管内胆栓形成 Deg: Degeneration（变性）; Reg: Regeneration（再生）,五、 病毒性肝炎病理解剖 (Pathology of viral hepatitis),43,Grading of inflammation (G) Staging of fibrosis (S) 级 汇管区及周围 小叶内 期 纤维化程度 0 无炎症 无炎症 0 无 1 汇管区炎症 变性及少数点、 1 汇管区纤维化扩大,局限间隔形成 灶壮坏死灶 及小叶内纤维化 2 轻度PN 变性,点、灶壮坏死灶 2 汇管区周围纤维化,纤维间隔 或嗜酸性小体 形成, 小叶结构保留 3 中度PN 变性, 融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱, 无肝 硬化 4 重度PN BN范围广,累及多个小 4 早期肝硬化 叶(多小叶坏死) PN: Pieces necrosis; BN: Bridging necrosis,五、 病毒性肝炎病理解剖 (Pathology of viral hepatitis),44,五、病毒性肝炎病理解剖 (Pathology of viral hepatitis) 慢性肝炎的分度病理学标准 分度 组织病变 轻度A 汇管区炎症(G1),汇管区纤维化, 芒状纤维(S1) 轻度B 出现界面炎症(G2), 可有少数纤维间隔形成(S2) 中度 桥接坏死、纤维间隔伴腺泡结构紊乱(G3及/或S3) 重度 多小叶融合性坏死、结节(G4和/或S4),病毒性肝炎(病理）,45,肝纤维化,肝硬化,肝癌,正常肝脏,46,结局：慢性肝病-肝纤维化-肝硬化肝癌,肝硬化,肝癌,正常肝组织,肝纤维化,47,肝硬化,48,原发性肝癌,49,【病理生理】,肝细胞黄疸为主。（1）LC坏死，导致胆小管壁破裂，胆汁反流入血窦。（2）肿胀的LC压迫胆小管，胆小管内胆栓形成，炎症细胞压迫肝内小胆管导致淤胆。（3）LC膜通透性增加、胆红素的摄取、结合、排泄功能障碍。,黄疸,50,（二）肝性脑病,1.血氨及其他毒性物质的潴积：使中枢神经系统中毒，导致肝性脑病。2.氨基酸比例失调：正常 支芳 3.03.5 肝性脑病 支芳 0.61.23.假性神经递质假说：胺类物质不能被清除，通过血-脑屏障，取代正常神经递质，导致脑病。诱发因素：低钾、低钠血症，消化道大出血、高蛋白饮食、感染、镇静剂、大量放腹水等。,51,（三）出血,肝细胞损害 凝血因子合成减少脾亢 血小板减少； 重肝时DIC 凝血因子和血小板消耗,52,（四）急性肾功能不全 （肝肾综合征）,内毒素血症肾血管收缩肾缺血PGE2有效血容量,肾小球滤过率 肾血流量,急性肾功能不全,53,（五）肝肺综合征,原因：1.肺内毛细血管扩张，出现动-静脉 分流，严重影响气体交换功能。 2门脉循环受阻、门-腔静脉分流， 肠道细菌进入肺循环释放内毒素。临床表现：胸闷、气促、胸痛、发绀、头 昏，重者晕厥、昏迷。PaO2 10.6kPa。,54,（六）腹水,早期腹水产生的原因钠潴留： 肾皮质缺血，肾素分泌，刺激肾上 腺皮质分泌过多醛固酮；利钠激素。 后期腹水产生的原因： 门脉高压、低蛋白血症和肝硬化结节压迫血窦，肝淋巴液生成。,55, Incubation period （潜伏期） Hepatitis A, 26W （4W） Hepatitis B, 16M（3M） Hepatitis C, 2W6M（40d） Hepatitis D, 420W Hepatitis E 2 9W,六、病毒性肝炎的临床表现 (Clinical manifestations of viral hepatitis),56,（二）临床分型,1.急性肝炎： 急性无黄疸型 急性黄疸型2.慢性肝炎： 轻度 中度 重度3重型肝炎： 急性 亚急性 慢性4.淤胆型肝炎：,57,1.急性黄疸型肝炎分3期：,1.黄疸前期 全身乏力消化道症状 持续121d2.黄疸期 乏力及消化道症状减轻，尿黄、 眼黄、肤黄、肤痒，肝（脾）大。持续26w 此期应警惕重型肝炎发生！3.恢复期 黄疸渐退、症状消失、肝（脾）回缩、肝功正常。,58,各型急性肝炎的临床特点：,甲、戊型急性肝炎: 起病较急,有明显发热等感染症状 黄疸型肝炎较多,戊型肝炎黄疸较深,病情较重,特别是妊娠和老年人 不转化为慢性肝炎 乙、丙、丁型急性肝炎 起病较慢,无明显发热等感染症状 黄疸发生率相对较低 可转化为慢性,59,2.急性无黄疸型肝炎,最多见，占90，症状轻，无黄疸，易忽视。,60,（三）慢性肝炎,1.轻度慢性肝炎：病程半年以上，反复出现乏力、消化道症状，肝区不适，肝脾肿大，ALT、AST反复或持续升高 病程迁延数年。2.中度慢性肝炎：病程半年，症状明显，可有慢肝体征，肝大脾肿大，肝功能持续异常，血浆蛋白改变，肝纤维化指标升高，可伴有肝外损害，自身抗体持续升高。,在五型肝炎病毒中只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎,61,3.重度慢性肝炎：除上述临床表现外，有早期肝硬化的肝活检病理改变，代偿期肝硬化表现。,62,慢性肝炎实验室诊断参考指标,项目 轻度 中度 重度ALT(U) 正常3倍 3-10倍 10倍TBIL 17.134.2 34.-85.5 85.5A(g/L) 35 3235 32A/G 1.4 1.01.4 1.0丙种球蛋白 21 2125 26PTA（%） 70 6070 40-60,63,重症肝炎的诊断要点 表1,一、基本条件 1、进行性深度黄疸，伴严重的消化道症状和极度乏力 2、凝血酶元活动度40 二、附加条件 1、出血倾向 2、肝性腹水 3、肝肾综合征 4、肝性脑病,急性、亚急性、慢性,64,三型重症肝炎的鉴别 表2,急性、亚急性、慢性,65,六、重型肝炎的临床分期 早期: 符合重型肝炎的诊断的基本条件,无并发症 中期: 符合重型肝炎的诊断的基本条件, 有度肝性脑 病,或明显腹水,出血倾向(出血点或瘀斑) 晚期: 有难治性的并发症: 肝肾综合征; 度以上肝性 脑病; 消化道出血等严重出血倾向(注射部位瘀斑); 严重感染; 难以纠正的电解质紊乱; PTA20%,病毒性肝炎(临床表现）,66,六 淤胆型肝炎的临床表现 临床特点: 明显的皮肤巩膜黄染,有阻塞性黄疸的临床表现 实验室指标的改变(皮肤搔痒,大便颜色变浅; DBIL/TDIL60%;尿胆红素阳性,尿胆原阴性; Gt, AKP明显升高) 无明显消化道症状和乏力 主要鉴别诊断: 重型肝炎: 消化道症状重，全身一般状况差 肝外阻塞性黄疸: 临床特征 主要依靠影像学检查,病毒性肝炎(临床表现）,67,（六）特殊人群的肝炎表现,小儿肝炎的特点：多不表现症状而成为隐性感染。有症状者一般表现较轻，以无黄疸型或迁延性肝炎为主。老年肝炎的特点 ：黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长；淤胆型较多见，合并症较多；重型肝炎比例高，病死率也较高。,68,特点 ：消化道症状较明显，产后大出血多见，重型肝炎比例高，因而病死率较高，可对胎儿有影响 (早产，死胎，畸形）。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30%以上。妊娠期合并乙型肝炎时，胎儿受传染的机会大。,3妊娠期肝炎：,69,六.实验室检查,1.血清酶的检测： ALT.AST.ALP. r-GT（肝脏炎症活动最敏感的指标. 但与肝坏死的严重程度不成正比） 2.血清蛋白的检测： （1）肝损害时合成血清蛋白的功能下降，导致血清蛋白浓度下降。（2）A/G的检测有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。 血清白蛋白: 降低程度与肝功能衰竭程度成正比,（一）肝功能受损的相关检查,70,七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 3. 血清和尿胆色素 血清总胆红素: (与肝细胞坏死严重性相关的指标) 血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死,其升 高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比,重型肝 炎患者TBIL171mol/L.黄疸越深预后越差 尿双胆检测: 尿胆原与尿胆红素均增加.,病毒性肝炎(实验室检查）,71,七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 4. 凝血酶原活动度(PTA): 降低程度与肝细胞坏死严重程 度相关. 5. 胆碱酯酶活性: 降低程度与肝细胞坏死严重程度相关. 6. 血氨浓度检测 提示肝性脑病,病毒性肝炎(实验室检查）,PTA40%或PT比正常对照延长一倍以上时提示肝损害严重。,72,七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 二. 肝纤维化相关血生化指标 Hyaluronic acid (HA) Procollagen peptide (PP) Collagen (C- ) Laminin (LN),病毒性肝炎(实验室检查）,纤维化指标越高，肝炎的慢性化程度越高!,73,七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 三. 肝活组织病理学检查: 是诊断病毒性肝炎的金标准,能准确的病理分型和 肝纤 维化的进展，也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒. 四. 影像学检查: B超检查: 对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值. CT, MRI: 对慢性肝炎的诊断参考价值不如B超检查, 但对肝癌的诊断价值较大!,病毒性肝炎(实验室检查）,74,七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 病原学检查 一.甲型肝炎 血清标志物: 抗HAV IgM. 抗HAV IgG. 病毒学检查： 粪便中HAV颗粒（免疫电镜） 粪便中HAV抗原 粪便中HAV RNA,病毒性肝炎(实验室检查）,75,七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 二. 乙型肝炎 血清标志物 血清免疫学标志物: 常用的有HBsAg, HBeAg, 抗HBc IgM，抗HBs, 抗HBe, 抗HBc 血清分子生物学标志物: HBV-DNA ( PCR) 肝组织病原学检查 肝组织免疫组化技术: 肝细胞内HBsAg, HBcAg, HBeAg 肝组织分子生物学检查: HBV-DNA (原位杂交、PCR),病毒性肝炎(实验室检查）,76,病毒性肝炎(病原学）,乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) HBsAg/抗HBs系统 HBsAg: HBV感染的证据, 不代表病毒复制 血清型：10个亚型， 主要有adr, adw, ayr, ayw 抗HBs: HBV感染后唯一的保护性抗体,77,乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) HBeAg/抗HBe系统 HBeAg: 是临床上最常用的反映HBV 复制的指标. 抗HBe的临床意义: HBV感染康复的表现,常伴有抗HBc和/或抗HBs的 阳性. HBV PreC基因变异,常致肝炎慢性化,病情 活动,甚至重型肝炎. 通常有HBsAg和HBV DNA阳性. HBV DNA与肝细胞DNA整合: 见于抗HBe持续 (2年)阳性患者,常伴HBsAg阳性, HBV-DNA有时阴性.,病毒性肝炎(病原学）,78,乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) HBcAg/抗HBc系统 HBcAg： 肝细胞内和HBV病毒颗粒中，阳性表明 HBV复制活跃。 抗HBc：低滴度：过去感染的标志，窗口期 高滴度：HBV复制活跃 IgM 抗HBc：HBV感染的急性期，慢性感染的急 性活动期，慢性HBV感染有持续性 HBV复制活跃,病毒性肝炎(病原学）,79,病毒性肝炎(诊断）,Window phase：HBV急性 感染的恢复期，HBsAg消失， 抗HBs尚未出现 的空隙期,Acute Hepatitis B,80,七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 小 结 唯一的保护性抗体： 抗HBs HBsAg代表现症感染，不代表传染性 空窗期及空窗期标志物（抗HBc/抗HBe） 抗HBe的临床意义(康复/前C变异/HBV-DNA整合） HBV感染的血清复制指标 HBV DNA ; HBV DNAp HBeAg ; HBcAg ; PreS2 ; PHSA-R 高滴度抗HBc；IgM 抗HBc,病毒性肝炎(实验室检查）,81,七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 一. 丙型肝炎 血清标志物 血清免疫学标志物: 抗HCV(IgG, IgM) 血清分子生物学标志物: HCV-RNA: Quality test ：nested RT-PCR； TMA(transcription-mediated amplification) Quantity test ：real time PCR: bDNA （branch DNA hybridization)， Genotyping,病毒性肝炎(实验室检查）,82,七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 一. 丁型肝炎 血清标志物 血清免疫学标志物: 抗HDV IgG; 抗HDV IgM; HDAg 血清分子生物学标志物: HDV-RNA (HDV cDNA杂交;套式RT-PCR) (肝组织),病毒性肝炎(实验室检查）,83,七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 一. 戊型肝炎 血清标志物 抗HEV IgG; 抗HEV IgM 粪便中HEV检测(血清） HEV-RNA(RT-PCR),病毒性肝炎(实验室检查）,84,七.并发症与后果,甲型与戊型肝炎仅引起急性肝炎，少数发展为重型肝炎而不转为慢性，合并症少见。乙型肝炎为全身感染性疾病 各系统均可发生并发症，消化系统（胆道炎症，胰腺炎，胃肠炎等）内分泌系统（糖尿病）, 血液系统（再障，溶血性贫血）循环系统（心肌炎，结节性多动脉炎）泌尿系统（肾小球肾炎，肾小管性酸中毒）皮肤（过敏性紫癜）,85,重型肝炎继发细菌感染（胆系感染，自发性腹膜炎）肝硬化是乙型和丙型肝炎的重要后果。 急性和亚急性肝炎易发展为坏死后性肝硬化，慢性肝炎易发展为门脉性肝硬化， 淤胆型肝炎则可演变为胆汁性肝硬化。乙型肝炎在我国是肝细胞癌的主要病因，其次是丙型肝炎。,86,各型肝炎临床转归 急性肝炎 急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈,无慢性化,个别可转化 为重型肝炎,或遗留肝炎后高胆红素血症.妊娠后期合并急 性戊型病毒性肝炎病死率高,10% 20%,最高达39% 急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归: 痊愈；慢性肝炎；重型肝炎,87,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,Progress of HBV infection,Hepatic failure,5年内12-30%,5年内6-15%,88,六、各型病毒性肝炎的临床转归急性丁型肝炎 急性HDV与HBV同时感染(Coinfection of HBV and HDV) 急性起病,有HBV和HDV急性感染的标志物 疾病转归呈良性经过,慢性转化率约5%, HDV与HBV的重叠感染(HBV and HDV Superimposed infection; HDV and HBV super-infection) 在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV 使病情加重, 甚至成重型肝炎 慢性转化率高, 约70%,89,各型肝炎临床转归 慢性肝炎病毒感染: 无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎，无反复炎症活动 者, 预后良好,一般不会发展至肝硬化 反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份 (30%) 可发展至肝硬化和肝癌(15%) 重型肝炎: 预后差, 病死率达70%以上 淤胆型肝炎: 预后良好, 慢性者可至胆汁性肝硬化,病毒性肝炎(临床表现）,90,八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 诊断依据 一. 流行病学资料 二. 临床特点 三. 实验室资料 肝功能受损的实验室改变 病原标志物检测结果 肝组织病理检查结果,病毒性肝炎(诊断）,91,八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 甲型肝炎的诊断 急性肝炎的临床特点 抗HAV IgM阳性；抗HAV IgG滴度升高； 粪便中HAV颗粒、HAV抗原、HAV RNA,病毒性肝炎(诊断）,92,八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 乙型肝炎的诊断 各种临床类型肝炎的临床特点 肝损伤的有关实验室检查 HBV现症感染标志物的阳性 肝组织病理检查 急慢性肝炎的鉴别方法诊断 血清HBV-M阴性的病毒性肝炎 无症状HBV感染的肝损害的判断,病毒性肝炎(诊断）,93,八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 急性乙型肝炎的诊断 急性肝炎的临床特点 急性HBV感染的证据（无特异指标， 强调动态观察HBV-M ） ,病毒性肝炎(诊断）,既往无乙肝病史：急性期HBsAg阳性，恢复期HBsAg阴转,并且抗HBs阳转发病前6M内HBV-M确为阴性，但发病后HBsAg阳性者急性期抗HBc-IgM高滴阳性,抗HBc-IG 阴性者急性期HBV-M阴性，恢复期出现抗HBs或/和抗HBe或抗HBc者,94,八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 慢性乙型肝炎的诊断 慢性肝炎的临床特点 慢性肝炎的实验室指标的变化(肝功能,肝组织病 理学) HBV现症感染的证据,病毒性肝炎(诊断）,95,八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) HBV现症感染的证据 现症感染 现在是HBV感染者， 体内存在HBV. 见于各种临床类 型的 乙型肝炎, HBsAg 慢性携带者 主要指标： 血清中能检测出病毒成分：HBsAg 、 HBeAg、 HBcAg、HBV-DNA、抗HBc IgM 等任一项 阳性 复制与传染性 HBeAg, HBV-DNA, HBcAg, HBV-DNAp,病毒性肝炎(诊断）,96,八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 重型乙型肝炎的诊断 重型肝炎的临床特点 HBV现症感染的标志物阳性,病毒性肝炎(诊断）,97,八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 丙型肝炎的诊断 各临床类型肝炎的临床特点 血清抗HCV和/或HCV-RNA阳性,病毒性肝炎(诊断）,98,八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 丁型肝炎的诊断 HDV+HBV同时感染(Coinfection) 急性肝炎的临床特点 HDV和HBV急性感染的血清标志物改变 HDV+HBV重叠感染(Super-infection) 各临床类型肝炎的临床特点 HBV现症感染的血清标志物改变 HDV感染标志物阳性 (IgM HDV, IgM HDV, HDV-RNA),病毒性肝炎(诊断）,99,八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 戊型肝炎的诊断 急性肝炎的临床特点 HEV感染的血清学标志物阳性 IgG 抗HEV 1:40阳性,或抗体滴度4 倍以上升高 IgM 抗HEV阳性,病毒性肝炎(诊断）,100,九.鉴别诊断,（一）其他原因引起的黄疸1.溶血性黄疸2.肝外梗阻性黄疸（二）其他原因引起的肝炎 1.其他病毒引起的肝炎：EBV.CMV 2.感染中毒性肝炎：细菌.；立克次体.钩端螺旋体感染 3.药物引起的肝损害 4.酒精性肝病 5.肝豆状核变性（Wilson病）,101,九 病毒性肝炎的治疗 (Treatment of viral hepatitis) 急性病毒性肝炎的治疗 一般支持疗法为主 适当的隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病 后2周） 恰当的对症治疗 抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素 抗病毒治疗,病毒性肝炎(治疗）,102,九 病毒性肝炎的治疗 (Treatment of viral hepatitis) 慢性病毒性肝炎的治疗 一般支持疗法（适当休息、合理饮食、心理辅导） 恰当的对症治疗：“护肝”药物不宜应用过多，在 有肝脏明显炎症活动时宜采用12种“护肝药” 抗纤维化治疗 抗病毒治疗,病毒性肝炎(治疗）,103,干扰素（IFN 、Peg-干扰素） 用 法： IFN：500万 im 7d，随后qod2448w Peg-干扰素 180 g im qw 用药指征：有HBV复制活跃，ALT升高的慢性乙型肝炎病人,慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗,104,拉米夫定（Lamivudine） 用 法：100mg po qd，疗程视疗效而定 用 药 指 征：有HBV复制活跃的慢乙肝病人,九 病毒性肝炎的治疗,过早停药后复发率高，甚至病情加重,105,化学结构：单磷酸腺苷核苷酸类似物作用机理：抑制HBV DNA链的合成临床疗效：对HBV野生株和拉米夫定耐药株同样有效服药方法：口服，10mg，qd安全性：48周的安全性与安慰剂相似显著特点：耐药变异发生迟且罕见,-阿德福韦酯,2005年4月在中国批准,106,恩替卡韦,鸟嘌呤类似物具有极强的抗HBV能力, 应用32w时DNA量降低了8个log0.5mg 口服，qd安全性良好,107,抗病毒药物的疗效判断 完全应答：HBV-DNA阴转、 HBeAg/抗HBe转换、ALT复常 部分应答： HBV-DNA阴转、 ALT复常、无HBeAg/抗HBe转换 无效：未达上述标准者 短期疗效（End treatment response)：治疗中至停药时有效 长期疗效(Sustained response)：停药后随访612月无复发者 反跳（Breakthrough）：用药过程中复发 复发（Relapse）：停药后复发,九 病毒性肝炎的治疗,108,慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗 干扰素: IFN , 300万 im qod24 48w 聚乙二醇干扰素, 90 180 g /次, qw 24 48w Rivavirin: 80 1200/d,;或10 12 mg /kg.d 24 48周 干扰素+病毒唑的联合用药是治疗慢性丙型病毒性肝炎的最 佳选择,九 病毒性肝炎的治疗,109,重型病毒性肝炎的综合治疗 一、 支持疗法: 高热量, 充足维生素, 高蛋白,输血浆,白蛋白， 维持水电解质平衡 二、 对症治疗 肝性脑病的治疗: 氨中毒的防治: 减少氨的吸收(低蛋白或无蛋白饮食,口服不 吸收的抗生素, 乳果糖,食醋灌肠) 降低血氨: 精氨酸, 乙酰谷酰氨 纠正神经递质和氨基酸失衡: 左旋多巴, 支链氨基酸 防治脑水肿: 甘露醇, 速尿, 高渗糖等三、促进肝细胞再生,九 病毒性肝炎的治疗,110, 出血的防治: 输新鲜血, 血小板, 血浆 消化道出血应用络赛克, 雷尼替丁, 善宁等止血药物 腹水的治疗: 补充白蛋白, 利尿, 抗感染 不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治疗 肝肾综合征的治疗: 扩张肾血管,补充血容量 利尿 不用对肾有损害的药物 必要时血液透析治疗 继发感染的防治: 以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据 药敏结果选择,九 病毒性肝炎的治疗,111,九 病毒性肝炎的治疗 (Treatment of viral hepatitis) 三、人工肝支持系统 血浆交换 灌流 胆红素吸附等 生物人工肝 四、肝移植 肝细胞移植 肝器官移植,病毒性肝炎(治疗）,112,淤胆型病毒性肝炎的治疗 一般支持,对症处理 必要时使用糖皮质激素,九 病毒性肝炎的治疗,113,十 病毒性肝炎的预防 (Prevention of viral hepatitis) 经胃肠道传播的病毒性肝炎（A、E) 早期发现,隔离和治疗病人 切断传播途径: 重要 保护易感人群 免疫球蛋白 甲型肝炎病毒疫苗,接种二次,间隔 6 12个月,114,十 病毒性肝炎的预防 (Prevention of viral hepatitis) 经胃肠道外传播的病毒性肝炎（B, C, D) 控制传染源: 筛选献血员, 治疗和隔离病人 切断传播途径: 医疗过程中的严格消毒与隔离，使用一次 性医疗用品 保护易感人群: 母婴传播的预防: HBsAg(-) ：应用乙型肝炎疫苗 HBsAg(+)：联合应用抗HBV高效价免疫球蛋 白(HBIG)和乙型肝炎疫苗HBvac 暴露前的预防: 乙型肝炎疫苗( 5 - 10g; 0, 1, 6) 暴露后的预防: 联合应用HBIG HBvac,病毒性肝炎(预防）,115,预防和展望！,我们巳拥有最有效的预防乙肝是方法接种乙肝疫苗！目前，最有发展前途的治疗乙肝的基因药物乙肝治疗性疫苗正在研发中！,116,乙型肝炎的历史与发展,1965年Blumberg等发现“澳大利亚抗原”，首次定位HBV标志物1970年Dane等鉴定HBV的病毒颗粒1973年Kaplan等发现V颗粒中DNA聚合酶19741975年Summers等阐明病毒分子结构1975年研制HBIG1976年干扰素首次用于CHB治疗1986年第一个重组乙肝疫苗进入市场1993年LAM临床试验1999年FDA,SFDA批准LAM进入市场1999年PEG-IFN 临床研究2000年PEG-IFN 进入市场2002年阿德福韦酯进入市场2005年恩替卡韦进入市场,