玻璃体腔注射——操作流程和注意事项(特选参考)课件.ppt
Intravitreal Injection玻璃体腔注射操作流程和注意事项,成都康弘生物科技有限公司,目录,1.玻璃体腔注射治疗方案的确定,2,优选内容,玻璃体腔注射治疗方案的确定,经典为主型、微小经典型和隐匿型（无经典成分）的湿性AMD所有中心凹下及中心凹旁的湿性AMD对于中心凹外型，边界清楚的经典型CNV患者，为避免激光治疗产生的暗点可能会干扰正常的视觉功能，建议选用朗沐 治疗湿性AMD的活动性病变,抗VEGF制剂治疗wAMD的适用人群,Mitchell P, Korobelnik JF et al. Br J Ophthalmol 2010 Jan;94(1):2-13.,4,优选内容,湿性AMD的活动性病变视网膜异常增厚，尤其是有视网膜内、视网膜下或视网膜色素上皮下液体积聚的证据时，最好通过OCT检查证实存在（或复发）视网膜内或视网膜下出血FA所示新发或持续性渗漏FA示CNV增大，排除单纯由干性纤维化染色引起的最佳矫正视力（BCVA）恶化，一般认为这提示CNV为活动性病变,抗VEGF制剂治疗wAMD的适用人群,Mitchell P, Korobelnik JF et al. Br J Ophthalmol 2010 Jan;94(1):2-13.,5,优选内容,朗沐几种特殊状况下的治疗建议,6,优选内容,抗VEGF治疗不良反应的高危人群伴有心律不齐、心梗、卒中病史的患者术后全身风险大，需做心脑血管检查，必要时，需要请专科医师会诊对于此类患者必须签署知情同意书及手术风险告之书，之后可以开始朗沐 治疗,朗沐几种特殊状况下的治疗建议,http:/www.rcophth.ac.uk.,7,优选内容,抗VEGF治疗不适用于中心凹结构永久性破坏晚期视网膜下纤维化或累积中心凹的明显区域性萎缩干扰治疗的重度眼部疾病：玻璃体或视网膜前出血掩盖黄斑中心，或存在孔源性视网膜脱离,朗沐几种特殊状况下的治疗建议,Mitchell P, Korobelnik JF et al. Br J Ophthalmol 2010 Jan;94(1):2-13.,8,优选内容,何时开始抗VEGF治疗湿性AMD的新生血管病灶有液体渗出，从而导致组织腔室分离以及视网膜神经感觉层内形成液体小腔。这些脆弱的新生血管很容易破裂，导致组织腔室之间以及视网膜神经感觉层内血液蓄积，纤维化在所难免，从而引起组织结构永久性破坏,朗沐几种特殊状况下的治疗建议,Mitchell P, Korobelnik JF et al. Br J Ophthalmol 2010 Jan;94(1):2-13.,9,优选内容,何时开始抗VEGF治疗多项研究显示，未治疗的中心凹下型CNV进展速度快，平均每天向周围扩展10m。据近期的一项研究报道，对初诊为湿性AMD的患者推迟初始治疗与视力大幅下降有关 。推荐在诊断后尽早开始治疗。在临床研究中，开始治疗时间最好在诊断明确后的14天内,朗沐几种特殊状况下的治疗建议,1.Klein ML, Jorizzo PA, Watzke RC. Ophthalmology 1989;96:1416-19.2. Arias L, Armada F, Donate J. et al. Eye 2009;23:326-333. Regillo CD, Brown DM, Abraham P, et al. Am J Ophthalmol 2008;145:239-48,10,优选内容,抗VEGF给药方案3+PRN如不能坚持长期每月注射给药，在初始的“负荷期”的连续3个月每月注射1次后。在第二个阶段的“维持期”，患者可每季注射给药1次，每月接受检查。如果病灶出现活动性征兆*，可进行按需给药方案（PRN)，立即进行再注射。两次注射之间的间隔时间不小于1个月,抗VEGF治疗的按需给药方案(PRN),*出现活动性征兆，参见再治疗标准,朗沐药品说明书(中国),11,优选内容,抗VEGF给药方案PRN再治疗标准与上次检查相比，视力降低5个ETDRS字母以上，以及OCT检查发现黄斑积液与上次视网膜中心厚度（CRT)相比，增厚100m（OCT测定，在任何6个方向扫描中）新的黄斑出血产生新的经典型CNV病灶上一次朗沐 给药后，OCT检查确认黄斑积液持续至少一个月以上OCT检查发现任何复发黄斑积液的器质性变化。如视网膜囊样水肿、视网膜下积液、视网膜色素上皮脱离（PED)增大等,抗VEGF治疗的按需给药方案(PRN),朗沐药品说明书(中国),Fung AE, Laiwani GA. Rosenfeld PJ, et al. Am J Ophthalmol 2007;143:566-83.,12,优选内容,维持期每季度注射1次+按需给药（PRN）方案的患者，每季度固定注射给药1次，期间根据每月随访的结果，如果出现视力下降，则需注射治疗,朗沐维持期治疗流程（每季注射+PRN）,13,优选内容,眼部感染、炎症急慢性感染：抗感染治疗，一般2周治愈，之后再行玻璃体腔注射治疗急慢性眼部活动性炎症：积极抗感染治疗眼内压眼内压（IOP）升高30mmHg，需要进行相应的降压治疗，才考虑抗VEGF玻璃体腔注射治疗,朗沐的玻璃体内注射前的必要检查,14,优选内容,朗沐的玻璃体内注射前的必要检查,心脑血管相关检查玻璃体内使用VEGF(血管内皮生长因子）抑制剂后，理论上存在潜在的动脉血栓栓塞事件的风险。中风的差异在具有已知中风风险因子的患者，包括既往高血压病史、中风病史、心律不齐或短暂性脑缺血发作史的患者中更大,15,优选内容,朗沐玻璃体腔注射的标准操作流程,玻璃体腔注射前准备,玻璃体内（IVT）注射应当由经验丰富的眼科医生来操作或在其指导下完成注射在托盘器械准备、麻醉准备、药物准备以及用药过程中，应始终遵守无菌操作规范,17,优选内容,玻璃体腔注射前准备,患者的准备签署知情同意书及手术告知书。每次注射前均需签署对有心脑血管疾病病史的患者，建议做心脑血管相关疾病检查，并告之注药风险从注射治疗前3天开始，患者自行应用广谱抗生素滴眼液，每天4次，连续3天。或治疗前频点注射当日，术前应常规进行视力及眼内压的检查进入手术室前，应穿好清洁隔离衣，带好帽子及口罩,18,优选内容,注射环境的准备（英国指南）IVT需在标准手术室中进行操作室必须具有良好的照明条件以及可以清洗的地板，并且天花板的材质应当是非粉状的（不应有灰尘或碎屑掉落至操作区域）必须配备有外科医生洗手以及佩戴无菌手套的设备抢救设备应当触手可及应准备有便于患者仰卧的手术床、操作台房间大小要能提供足够的空间便于施术医生和手术推车能在操作台两侧自由移动,玻璃体腔注射前准备,19,优选内容,医生注射前准备托盘器械准备无菌开睑器用于冲洗的注射器（生理盐水、聚维酮碘）冲洗针头无菌眼用测量尺无菌医用棉签无菌眼科手术洞巾无菌棉球无菌纱布生理盐水抗生素滴眼液聚维酮碘,玻璃体腔注射前准备,20,优选内容,注射前药物准备康柏西普注射药盒康柏西普药瓶、1个1ml注射器、1个19G钝头专用过滤的取液针（以黑色字包装识别）、1个30G注射针（以肉色字包装识别）,冷藏储存（ 2 至8 ）不能冷冻原包装内避光储存有效期：1.5年，定期检查是否在有效期内不能在患者间分针使用药瓶置于室温下，6小时内尽早使用,玻璃体腔注射前准备,21,优选内容,玻璃体腔注射前准备,康柏西普药品准备观察冰箱温度控制记录，是否有停电或故障术前将康柏西普包装冰箱中取出，查看是否在有效期内检查包装是否完整或有破损将康柏西普药瓶、过滤器、注射器等分别取出、同时观察液体性状是否有沉淀、变色及浑浊。如果发现有上述情况、请勿使用，并与康弘销售人员联系如无上述问题，康柏西普自冰箱取出后即可用于眼内注射，药瓶置于室温下（22-25 ）6小时内尽早使用。原则上从冰箱内取出后，不能再放回冰箱。按生物制品管理规定，药品应当天使用。不建议患者自己到药房取药,22,优选内容,药品玻璃体腔注射前准备,注射前药物准备康柏西普注射药盒注射前，查验药品外观，注意有无杂质及变色去除药瓶盖子，消毒药瓶塞以无菌操作将19G过滤针头（提供的）安装在1mL注射器（提供的）上将钝圆的过滤针头从瓶塞中央插入，直至针头触及药瓶的底部边缘,朗沐药品说明书(中国),23,优选内容,药品玻璃体腔注射前准备,注射前药物准备康柏西普注射药盒将药瓶略微倾斜方便完全吸出溶液保证注射器活塞足够拉回，完全吸光药瓶，从而完全吸走滤过针头中的溶液将钝圆的滤过针头留在药瓶内，将注射器从钝圆的滤过针头上取下,朗沐药品说明书(中国),24,优选内容,药品玻璃体腔注射前准备,注射前药物准备康柏西普注射药盒滤过针头在抽出药瓶内的药液后需丢弃，不得用于玻璃体内注射将注射针头（提供的）牢固地安装到注射器上。小心取下注射针头帽，不要使注射针头与注射器脱离小心将注射器内的气泡排出，并调整剂量至注射器上标记的0.05ml标志处,朗沐药品说明书(中国),25,优选内容,药品玻璃体腔注射前准备,手术区域的麻醉,26,优选内容,药品玻璃体腔注射,康柏西普玻璃体内注射标准操作流程图,27,优选内容,药品玻璃体腔注射,康柏西普玻璃体内注射标准操作流程图,28,优选内容,玻璃体腔注射常见不良反应识别及处理,抗VEGF药品玻璃体腔注射相关不良反应,与玻璃体内注射相关的潜在严重不良事件包括眼内炎眼内压升高玻璃体出血、孔源性视网膜脱离、视网膜撕裂医源性外伤性白内障,30,优选内容,药品玻璃体腔注射后监测,玻璃体内注射后眼内炎的预防眼内注射后连续3天使用广谱抗生素眼药水指导患者在出现任何眼内炎征兆时，立即报告主治医师。可疑眼内炎症状：眼部疼痛或不适、眼红加重、畏光、浮游体（飞蚊症）或视力下降注射后1天、4天及30天门诊复查安排患者进行复诊,31,优选内容,玻璃体腔注射后眼内炎,玻璃体内注射后眼内炎玻璃体内注射发展非常迅速。在美国10年前玻璃体内注射很少，但今天已经成为最常用的治疗方法之一最近几年玻璃体内注射的适应证范围大大扩大。必须认真审视其并发症,玻璃体腔注射后眼内炎,玻璃体内注射后眼内炎的发生及视力结果,玻璃体腔注射后眼内炎,玻璃体内注射后眼内炎的发生率总体很低美国2005-2010年的所有研究中，105531例注射后54例眼内炎，发生率为0.049%。一半的病例培养阴性，在培养阳性的病例中，金葡菌(n = 17, 65%)和链球菌(n = 8, 31%)是最常见的致病菌,META-ANALYSIS OF ENDOPHTHALMITIS AFTER INTRAVITREAL INJECTION OF ANTIVASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR AGENTS，MCCANNEL，RETINA, 2011 VOLUME 31 NUMBER 4,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,ANDREW A. MOSHFEGHI et al. ENDOPHTHALMITIS AFTER INTRAVITREAL ANTIVASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR ANTAGONISTS A Six-Year Experience at a University Referral Center. RETINA,2011 ;31:662-668,玻璃体内注射后眼内炎的发生率眼内炎是抗VEGF类药物注射后的罕见但严重的并发症国际上的研究显示玻璃体内注射抗VEGF类药物后眼内炎发生率约为0.02%链球菌感染在培养阳性的病例中更常见，往往导致更差的视力预后,玻璃体内注射后眼内炎的危险因素活动性眼外感染眼睑异常按压眼睑注射地点针头的选择青光眼全身因素：免疫力低下，糖尿病,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,玻璃体内注射后眼内炎症状眼痛：术后眼痛消失后重新出现眼痛视力下降，严重者可降到手动眼睑肿胀、充血；眼球压痛，瞳孔传入阻滞角膜水肿，前房积脓，玻璃体渗出、积脓眼底红光反射消失玻璃体内注射后眼内炎体征角膜Descemet膜皱褶脂状KP常提示丙酸菌属感染晶体或人工晶体表面有渗出物沉积B超：密集点状声影；密集不规则斑点状声影提示玻璃体脓疡,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,玻璃体内注射后急性眼内炎急性眼内炎多出现在注射后1-3天创口大的高于切口小的联合手术治疗，发生率大大增高,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,玻璃体内注射后延迟性眼内炎（慢性眼内炎）注射后延迟性眼内炎常发生在注射后6周或以上对激素治疗无效的持久性葡萄膜炎病原体主要有：丙酸菌属和表皮葡萄球菌，也有念珠菌以往认为存在“toxic lens syndrome”，实质是术后慢性的眼内感染,玻璃体内注射后真菌性眼内炎注射后2周至数月均可发生症状轻微使用激素后症状加重培养可见菌丝,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,Kresloff指出下列情况之一应疑诊缺乏其它原因的前房积脓人工晶体表面白色渗出激素治疗无效前房玻璃体串珠样混浊激素治疗无效持续的眼内炎性反应激素治疗无效,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,鉴别诊断异物反应性眼内炎：手套上的滑石粉等异物进入前房引起。多发生在术后2-7天。培养阴性，激素治疗有效无菌性眼内炎：术后1-2月发生。突然出现眼痛、红肿、视力下降，前房和玻璃体出现严重的炎症反应，培养阴性，对激素治疗效果好,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,玻璃体内注射术后眼内炎的处理玻璃体内给药：直接作用于病原体，是较好的给药途径全身给药球周给药,玻璃体内注射术后眼内炎的预防注射前活动性眼外感染：包括眼睑炎。应推迟注射，使用抗生素治疗。感染消除后再进行玻璃体腔注射眼睑异常：有资料显示，在人工晶体植入术的病人中，眼睑异常似乎是眼内炎的危险因素，可将这些资料推导致玻璃体内注射眼睑按摩：如果希望进行眼球软化，则按压眼球本身，不要施压在眼睑上或眼附属器上。挤压眼睑可能挤出睑板腺的内容物，增加感染的危险,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,玻璃体内注射术后眼内炎的预防注射前注射地点：研究显示在手术室环境下进行的玻璃体内注射，其术后眼内炎发生率低于在诊室进行的；低人员流动状态的环境可能是影响玻璃体注射后眼内炎可能性的一个因素针头：理论上更大的针头可能更易有细菌进入，现在还没有证据证明其会导致眼内炎发生率增加青光眼药品分装，污染风险增加,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,玻璃体内注射术后眼内炎的预防注射时病菌通过空气传播：尽可能避免无论是来自医师或病人自己的飞沫传播。应佩戴口罩并避免说话严格进行无菌操作,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,玻璃体内注射术后眼内炎的预防注射后重复注射：频繁的眼内注药治疗潜在发生眼内炎的风险，需慎之又慎抗生素的使用：关于围手术期是否使用抗生素存在争议,Cheung CSY, Wong AWT, Lui A, et al. Incidence of endophthalmitis and use of antibiotic prophylaxis after intravitreal injections. Ophthalmology 2012;119:1609 14.,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,玻璃体内注射术后眼内炎的预防抗生素的使用美国眼科学会玻璃体内注射指南,Topical Antibiotics Not Necessary for Intravitreal Injections. Medscape. Nov 11, 2012.,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,玻璃体内注射术后眼内炎的预防聚维酮碘目前研究中，聚维酮碘是唯一一种已被证明可降低眼内手术后（感染）风险的物质一些医师认为，注射后在眼球表面至少滴1滴5%聚维酮碘，以清除移开开睑器时任何可能附于眼球表面或注射部位的细菌。与广谱抗生素相比，这种方法已显示可有效地将术后第一天的细菌菌落和菌属数量减至最少眼内手术后1滴5%聚维酮碘的抗微生物效应已显示至少可持续24小时，而抗生素尚未显示相似的效应,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,美国眼科学会发布的玻璃体内注射指南的强烈建议的内容,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,朗沐玻璃体内注射后的家庭护理及注意事项治疗后可引起短暂的视觉障碍，可能影响驾驶或机械操作的能力治疗后，需继续使用广谱抗菌滴眼液，每天4次，连续3天应明确告知患者可能出现的情况：包括眼部疼痛或不适、眼红加重、畏光、浮游体（飞蚊症）或视力下降，出现任何上述征象时需即刻向主治医生进行报告在注射后的一周内对患者进行监测，一旦疑似眼内炎，应立即前往医院就诊每次治疗后，病人需要根据医生的安排复诊，观察病情变化并决定下一步治疗方案,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内炎,玻璃体内注射后眼内压升高的特点注射朗沐后60分钟内眼内压(IOP)升高是很常见的IOP升高是因眼内注入液体所致，如果注入的液体量大，则发生该事件的概率会增加注射后IOP升高往往没有症状，通常都会快速恢复（呈一过性）,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内压,玻璃体内注射后的眼内压评估及相应处理方法30分钟内评估眼内压检查患者是否能数清手指或看清手指的运动，以确保视网膜中央动脉有血流灌注，如果患者没有光感且手指触诊发现眼球坚硬，则请进行下述操作,朗沐药品说明书(中国),抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内压,53,优选内容,玻璃体内注射后的眼内压升高的预防和管理,Changes of intraocular pressure after intravitreal injection of bevacizumab (avastin).Retina。2007.Persisent ocular hypertension following intravitreal ranibizumab. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008,抗VEGF药物玻璃体内注射后眼内压,视网膜色素上皮撕裂特点好发于w-AMD、CSC、PCV、PMRRPE可由视网膜色素上皮脱离（PED）或RPE下的纤维瘢痕组织收缩引起，也可继发于w-AMD的治疗，如激光光凝、光动力疗法、玻璃体腔注射抗VEGF药物等在进行抗VEGF药物治疗时，RRPE多发生于第一次或第二次玻璃体腔注射后4-8周，好发于PED的颞侧缘或中心凹的颞侧，撕裂常为新月形，FFA显示RRPE呈边界清楚的窗样缺损抗VEGF治疗后RRPE的发生率为0.06%-27%约72.7%的RRPE发生在第一次抗VEGF玻璃体腔注射后RRPE的发生与注射剂量无明显相关性,抗VEGF药物玻璃体内注射后色素上皮撕裂,Tears of the retinal pigment epithelium: an old problem in a new era. Louis K. Chang. Retina. 2007.,抗VEGF治疗后，视网膜色素上皮撕裂的风险因素大的浆液性PED纤维血管膜的收缩牵拉：相较于浆液性PED，纤维血管性PED发生RRPE的风险更高玻璃体腔注射导致的眼压波动,抗VEGF药物玻璃体内注射后色素上皮撕裂,Tears of the retinal pigment epithelium: an old problem in a new era. Louis K. Chang. Retina. 2007.,抗VEGF治疗后视网膜色素上皮撕裂对视力预后的影响,抗VEGF药物玻璃体内注射后色素上皮撕裂,Long-term visual outcome of pigment epithelial tears in association with anti-VEGF therapy of pigment epithelial detachment in AMD. Eye. 2011.,抗VEGF药物玻璃体内注射后视网膜脱离,视网膜脱离特点RD发生率小于0.6%，表现为孔源性、渗出性或牵拉性（TRD）报道IVB后由于纤维组织收缩导致7例发生了TRD，6例行玻璃体切割术后解剖复位满意。Arevalo等的研究表明严重的PDR患者，玻璃体腔内注射Avastin后，可诱发TRD短期内进展新生血管的消退常伴随着纤维组织的过度增殖，而纤维增殖膜过度收缩可导致TRD发生一项关于Lucentis的前瞻性研究报道20例病人注药后1例黄斑牵拉进展，但最终视力较治疗前仍有所提高DAmico等报道玻璃体内注射Macugen随访1年时，6例（0.08%）发生了RD，其中孔源性4例，渗出性2例。随访2年时4例（0.15%）发生RD，均为孔源性,Incidence of rhegmatogenous retinal detachments after intravitreal anti-vascular endothelial factor injections. Carsten H. Meyer. Acta Ophthalmologica. 2011.Complications in patients after intravitreal injection of bevacizumab. . Acta Ophthalmologica. 2008.,继续治疗或中止治疗,抗VEGF药物重复治疗标准与上次检查相比，视力降低5个ETDRS字母以上，以及OCT检查发现黄斑积液与上次视网膜中心厚度（CRT）相比，增厚100m（OCT测定，在任何6个方向扫描中）新的黄斑出血产生新的经典型CNV病灶上一次治疗后，OCT检查确认黄斑积液持续至少一个月以上OCT检查发现任何复发黄斑积液的器质性变化。如视网膜囊样水肿，视网膜下积液、视网膜色素上皮脱离（PED）增大等,Fung AE, Laiwani GA. Rosenfeld PJ, et al. Am J Ophthalmol 2007;143:566-83.,维持期PRN患者的重复治疗标准,抗VEGF药物暂停治疗标准感染、炎症：眼内炎、眼内炎症；重度难治性葡萄膜炎；进行性眼周感染视网膜脱离、大的玻璃体出血及白内障药物或注射操作引起的其他严重眼部并发症被视为与抗VEGF药物治疗相关的血栓栓塞现象，包括前3个月内出现心肌梗死（MI)或脑血管意外（ACC)，或反复发作的血栓栓塞现象,Fung AE, Laiwani GA. Rosenfeld PJ, et al. Am J Ophthalmol 2007;143:566-83.http:/www.rcophth.ac.uk,维持期PRN患者的暂停治疗标准,http:/www.rcophth.ac.uk,抗VEGF药物终止治疗标准疑似或确定患者对药物过敏中心凹结构永久性损坏、视网膜、RPE、脉络膜损伤，没有水肿但视力很差治疗侧眼睛因AMD而非其他病理改变导致BCVA下降，连续2次治疗BCVA均不足15个ETDRS字母（绝对）,维持期PRN患者的终止治疗标准,患者的转诊标准,医院之间的转诊标准如果发生眼内炎，本院不具备玻璃体切除手术条件应立即将患者转移至具备玻璃体切除手术条件的上级医院对于不具备诊疗条件的，如医院没有OCT 、ICGA及前置镜等常用眼科检查设备的不具备玻璃体内注射资质的医院，应将患者及时转往上一级医院,AMD患者低视力服务与康复,AMD患者低视力服务与康复,思考,66,优选内容,Thank You !,
