羊水栓塞查房课件.ppt

,目录CONTENT,01,羊水栓塞的定义,指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。典型表现： 突然发作的低血压，低血氧症及凝血功能障碍为主。发病率：约为1:50001:8000产妇死亡率： 高达70%80%（在孕产妇死因顺位中排列第三）,羊水，是指怀孕时子宫羊膜腔内的液体。在整个怀孕过程中，它是维持胎儿生命所不可缺少的重要成分。在胎儿的不同发育阶段，羊水的来源也各不相同。在妊娠第一三月期，羊水主要来自胚胎的血浆成分；之后，随着胚胎的器官开始成熟发育，其他诸如胎儿的尿液、呼吸系统、胃肠道、脐带、胎盘表面等等，也都成为了羊水的来源。,1、 正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多，最后24周开始逐渐减少，妊娠足月时羊水量约为1000ml（8001200ml），凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多（polyhydramnios）。,2、羊水的颜色随孕周增加而改变。足月以前，羊水是无色、澄清的液体；足月时 羊水因有胎脂，胎儿皮肤脱落细胞、毳毛、毛发等小片物混悬其中，羊水则呈轻度乳白色并混有白色的絮状物。,黄绿,标红,胎儿窘迫症,胎儿死亡,母儿血型不合溶血所致羊水胆红素增高,过期妊娠，胎盘功能不全等,宫腔感染,深绿,褐色,金黄色,粘稠黄,浑浊脓性,臭味,胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤,子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩,羊膜腔穿刺、大月份钳刮,羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。,好发因素,诱因,剖宫产术,胎膜早破,前置胎盘,胎盘剥离,子宫破裂,肺动脉高压,急性肾功能衰竭,过敏性休克,弥散性血管内凝血（DIC）,发病期,90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强,前驱症状,寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等,临床三阶段,休克期（心肺功能衰竭和过敏休克）、出血期（DIC引起的出血）、肾衰期（急性肾功衰竭）,1,休克,是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀。体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快、弱,2,DIC,难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、针眼出血、消化道大出血,3,多系统脏器损伤,本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时患者可发生烦躁、抽搐、昏迷。,02,检查与治疗,将在肺小动脉和肺毛细血管中发现有鳞状上皮、无定形碎片、胎脂、粘液和毳毛等物质作为诊断标准,传统诊断方法：,近年提出了一些新的早期诊断方法：1、检测母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（SialylTn）抗原检测2、检测锌2粪卟啉Kanayama等3、检测母血中的组织因子辅助诊断羊水栓4、用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶,早期诊断：,（1）心电图 右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现。同时有心动过速。（2）胸片 可能无异常表现，70%的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大。心影可能会增大。（3）血氧饱和度 突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。（4）凝血功能的检查 结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。血小板计数100109/L；凝血酶原时间延长，大于10秒即有诊断意义；血浆纤维蛋白原1.5g/L；凝血块观察，取正常产妇血5mL放试管内，置温箱中观察812分钟血块形成，低纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶。出血时间及凝血时间延长。纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）及乙醇胶试验阳性。,母体循环或肺组织中羊水成份的检测,01,组织抗凝因子的测定,02,肺组织中肥大细胞的测定,03,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊,改善低氧血症,抗过敏,抗休克,纠正心衰,产科处理,预防感染,防治肾功能衰,防治DIC,05,04,06,03,08,07,02,01,主要原则,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。,2.解除肺动脉高压：,（1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv/drip （2）阿托品： 5%GS 10ml 1mg iv每15 30 min一次 （3）氨茶碱： 25%GS 20ml 250mg缓慢iv （4）酚妥拉明： 5%10%GS 250 500ml 510mg ，以0.3mg/min滴数为佳,供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列： （1）罂粟硷：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv/drip （2）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。 5%GS 10ml 1mg iv每15 30 min一次 （3）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。 25%GS 20ml 250mg缓慢iv （4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛。 5%10%GS 250 500ml 510mg ，以0.3mg/min滴数为佳,改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素，出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用地塞米松静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法： 1.氢化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，5%GS 500ml300800mg iv/drip 2.地塞米松25%GS 20ml 20mgiv或5% 10%GS 500ml 20mgiv/drip,1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。2.呋塞米40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。3.营养心肌药，纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。,抗凝药物：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能，应用肝素静脉滴注。发病10分钟内使用效果更佳。首次应用0.9%NS 100ml 2550mg静滴，1小时内滴完.以后5%GS 200ml 2550mg肝素静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸5%GS 100ml 4 6g静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。补充凝血因子：给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。,羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17mL时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。,及时正确使用抗生素，以预防感染。应用肾毒性小的广谱抗生素,及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切观察产后出血等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫内壁的羊水进入母循环，导致病情变化。,03,产科护理,组织灌注量不足：与手术子宫出血，DIC有关,气体交换受损：与羊水栓塞有关,疲乏：与子宫出血引起贫血有关,恐惧：与担心自身生命安全有关,有感染的危险：与机体抵抗力下降有关,知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关,疼痛：与手术及子宫收缩有关,舒适的改变：与留置各种置管有关,皮肤完整性受损：与术后长期卧床有关,感染的危险：与产后阴道流血，留置导管有关,有深静脉血栓的危险：与血液高凝状态有关,潜在并发症：乳腺炎 与乳房充盈不能及时排空乳汁有关,建立静脉通道，做好输血输液工作,休克症状得到及时发现和纠正,积极抗休克,密切观察病情变化,护理目标,组织灌注不足,摄入足够的营养物质,无护理不当出现并发症,遵医嘱补充血容量,严密观察病情病化,护理目标,营养失调，低于机体需要量,换药时与患者沟通，分散病人注意力 ；慰病人，缓解其焦虑和恐惧感 质,患者主诉疼痛减轻,定时翻身，协助患者采取舒适卧位；关闭照明灯、心电监护报警声等,安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感,护理目标,疼痛,尿路感染：每天用碘伏棉球会阴抹清2次，每日用温开水清洗外阴,无感染等并发症的发生,肺部感染：要保持适当的室内温度缌，保持床单位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。,防止感染:遵医嘱使用抗炎药物，注意会阴部卫生，防止感染，抵抗力低，注意保暖防止感冒,护理目标,感染的危险,01,保持呼吸道通畅，注意有效吸痰，充分湿化气道。气管插管接呼吸机支持，严密观察呼吸节律。使肺缺氧迅速得到改善，并做好人工气道的护理，预防肺部感染,02,持续心电监护，严密观察生命体征和病情变化,03,补充血容量 以维持有效循环量，纠正休克,04,改善和纠正凝血功能障碍，输入新鲜血液、血浆以补充凝血因子。遵医嘱及时反复抽血送检，并关注检查结果,05,观察并记录出入量，严密观察尿量。患者在我科住院期间持续无尿，并大量输入血液制品，还应严密监测电解质，及时纠正酸中毒，防止高钾血症,06,营养支持，加强肠内、肠外营养.予饮食指 导，指导进白开水、米汤等，清淡的汤，如鸽子汤，鱼汤等，排气后指导产妇清淡半流质饮食，少量多餐，逐渐恢复正常饮食,07,做好深静脉置管护理，避免血流感染引起脓毒血症，败血症,08,做好基础护理，保持口腔清洁，并保持会阴部清洁，避免产后会阴部感染，注意观察恶露的性质及量,09,观察并记录出入量，严密观察尿量。患者在我科住院期间持续无尿，并大量输入血液制品，还应严密监测电解质，及时纠正酸中毒，防止高钾血症,10,营养支持，加强肠内、肠外营养.予饮食指 导，指导进白开水、米汤等，清淡的汤，如鸽子汤，鱼汤等，排气后指导产妇清淡半流质饮食，少量多餐，逐渐恢复正常饮食,11,做好深静脉置管护理，避免血流感染引起脓毒血症，败血症,对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察,不在宫缩时行人工破膜,宫缩间歇时人工破膜，以减少子宫颈管的小血管破损,掌握缩宫素应用指征,预防,掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放血管,羊水栓塞是由于分娩时羊水进入到母体的血液循环中，羊水中有胎脂、上皮细胞等有形物质，即可以直接阻塞血管，又可以作为强凝物质，引起肺栓塞，严重的休克及血液不凝固的情况，使产妇发生不可控制的大出血，羊水栓塞可以发生在妊娠的早、中、晚各期，一旦发生羊水栓塞，即使积极地抢救，仍然死亡率十分高，产妇的死亡率可高达80%。死亡的时间快到可从数分钟至数小时，约1/3的患者在发病半小时内死亡，另1/3在发病1小时内死亡，多由于肺血管栓塞引起，其余1/3死于血液不凝或肾功能衰竭。羊水栓塞是产科最凶险的并发症，由于该情况在分娩前也常常不能预计，所以在分娩的过程中要严密的观察产妇，尤其是在有胎死宫内、巨大儿，前置胎盘，胎盘早剥，子宫收缩过强等情况存在时更要倍加小心。,04,病例分析,患者：陈玉，女，28岁，因孕4产1孕39+6周待产LOA，腹痛伴阴道流血4小时于2018年08月18日入院，入院时：T：36.5，P：80次 /分，R：19次/分，血压：110/70mmHg ，胎心,145次/分，胎膜未破，无宫缩，无既往史，无过敏史，平素月经正常。08月19日12：50少量阴道流液，胎心70-85次/分，胎膜已破，宫缩30/2,宫口开2cm,先露-2，胎心监护基线70-80次/分，急诊于13:20行剖宫产术，术中娩一男婴，评3-9分转入儿科治疗。术中出血200ml,缝合皮肤时切口广泛渗血，予地塞米松静推，按压宫底，出血约500ml,无凝血块，持续少量出血，考虑羊水栓塞，启动羊水栓塞流程，共出血4500ml,转入icu治疗，于22日转入产二科，入科诊断 ：羊水栓塞，产后大出血，DIC,剖宫产术后。术后三天，目前生命体征平稳，予心电监护，氧气吸入,硫酸镁湿敷会阴，腹部切口理疗，预防感染 的抗生素、补液支持。严密观察生命体征、血常规、肾功能及电解质、凝血象、尿量及阴道流血情况。,THANK YOU ！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,