妊娠高血压课件.ppt
北京安贞医院 高血压科 曾 荣,妊娠高血压的管理,1,妊娠高血压,1.概述与发病的高危因素 2.发病机制 3.疾病的分类与诊断 4.妊娠高血压的管理,2,概述与高危因素,概述 5-10%孕妇 妊娠合并高血压高危因素 1.精神过度紧张/神经系统功能的紊乱 2.寒冷的季节温差变化大 3. 初产妇 4. 孕前患有基础疾病（肾病、糖尿病、抗磷脂综合征等） 5.孕妇的营养欠缺 6.其他因素 子宫张力过高、羊水过多、巨大儿、孕妇的体型矮胖,3,发病机制,1.遗传因素学说 母系遗传2.代谢因素学说 肥胖、 高血糖、胰岛素抵抗3.免疫因素学说 表达水平降低，破坏母胎界面的免疫耐受机制，螺旋动脉重铸失败4.凝血机制异常学说 DIC和血栓几率增高5.血管内皮损伤学说 增加血管的通透性、降低血管舒张因子和抗凝因子6.其他,4,妊娠期的血流动力学在妊娠第5周左右，血容量开始增加妊娠晚期，血容量増加可达50体循环的血管阻力和血压下降，静息心率增加1020分。妊娠妇女比非妊娠妇女心輸出量增加3050在分娩时，心输出量继续增加，同时血压也增加。流动力学的变化受到分娩方式的影响产后初期心输出量继续增加，从而导致静脉回心血量增多高危病人易出现肺水肿。血流动力学在产后13天正常，但也可能寺续至一周左右,5,6,母体 雌激素 血管紧张素原 水钠潴留 醛固酮胎盘中某些类生长激素物质的影响某些血管因子参与调节,娠早期及中期血压偏低（SBP，DBP）妊娠晚期血压轻度升高,7,妊娠高血压,中国高血压防治指南妊娠高血压 1.慢性高血压 2.妊娠期高血压 3.先兆子痫,8,妊娠期高血压-妊娠20周后首次出现的高血压。两次测量收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，且至少相隔4小时。患者尿蛋白阴性，产后12周内恢复正常。 子痫前期/子痫-妊娠20周后首次出现高血压和蛋白尿；或无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。,妊娠期高血压疾病的分类与诊断 -妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）,9,妊娠合并慢性高血压-既往存在高血压或妊娠20周前出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后 。慢性高血压并发子痫前期-慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现蛋白尿；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一种表现。,妊娠期高血压疾病的分类与诊断 -妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）,10,妊高症中国分类： 轻度妊高 中度妊高 重度妊高,孕妇妊娠20周后血14090mmhg；血压升高3015mmHg蛋白尿（+/-），浮肿（-）,160110mmHg，24小时蛋白尿达到或者超过5g，有明显浮肿和不同程度临床症状,血压14090mmhg，160110mmHg蛋白尿（+），浮肿（+）无自觉症状,11,妊娠高血压,什么是慢性高血压？慢性高血压的定义是指孕20周之前发现的或者持续超过产后12周的高血压。它的患病率大概占到孕妇的3左右，而且呈逐年增加的趋势。慢性高血压主要与肥胖、晚育等因素有关。慢性高血压不仅会増加先兆子痫的发生率，同时还会增加新生儿低出生体重的发生率，増加新生儿心血管、食管、尿道先天畸形的发生率,12,先兆子痫和子痫先兆子痫是指在孕20周以后新发的高血压，伴有明显的蛋白尿。尿蛋白尿蛋白300mg/L，或者24小时尿蛋白量500mg，先兆子痫的发生率在妊娠高血压：5。当血压160110mmHg,同时伴有大量的蛋白尿，出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查的异常。包括血小板计数的下降，转氨酶的异常，诊断为重度先兆子痫，重度先兆子痫通常合并的胎盘功能的异常。先兆子痫好发于初产,13,妊娠期血压管理子痫前期/子痫的血压管理,妊娠前已诊断高血压妊娠早期发现高血压,妊娠期高血压的血压管理,14,妊娠前评估：血压水平、靶器官损害情况、正在应用的降压药物与疗效等妊娠前准备：改善生活方式调整降压药物：建议在拟妊娠前6个月开始改用硝苯地平和（或）拉贝洛尔控制血压经过以上两种药物治疗后血压仍不能降至150/100 mmHg以下、或轻度高血压但伴有蛋白尿者建议暂缓妊娠。,慢性高血压拟妊娠的指导建议,15,美国FDA根据动物实验和临床实践，将孕妇用药的安全(危险)程度分成5类,高血压拟妊娠需停用药物？,16,妊娠20周后出现高血压： 140/90mmHg 发现血压升高，4小时后至少重复测量1次血压均增高者鉴于妊娠早期适应性血液动力学改变，血压常常较妊娠前有所下降。,妊娠期高血压诊断,17,当血压140/90mmHg即应根据患者具体情况进行非药物干预当收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg应进行降压治疗对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇，将血压控制在130-155/80-105mmHg为宜；孕妇并发器官功能损伤，应将血压控制在130-139/80-89mmHg为宜降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注,妊娠期高血压降压目标及时机,18,非药物治疗适合于所有妊娠期高血压疾病患者限制体力活动适度限盐体重保持在合理范围,治疗原则,妊娠期高血压疾病血压管理建议,19,降压药物的选择静脉用药,治疗原则-降压药物的选择,对于孕妇目前没有一个药物是绝对安全的！,妊娠期高血压疾病血压管理建议,20,有循证医学证据的口服降压药物在孕妇中的使用原则,妊娠期高血压疾病血压管理建议,21,拟妊娠及妊娠全程禁用RAS阻滞剂ACEIARB肾素抑制剂醛固酮受体拮抗剂,妊娠期高血压疾病血压管理建议,22,妊娠期血压管理子痫前期/子痫的血压管理,妊娠期高血压疾病血压管理建议,23,子痫前期/子痫的临床特征心肺系统：肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、心肌梗死、呼吸心跳骤停，其中肺水肿是子痫前期最常见的并发症。肾脏：尿白细胞、红细胞、细胞管型，蛋白尿严重的患者可见透明管型。肾小球损伤可导致严重非选择性蛋白尿，是子痫前期的重要特征。中枢神经系统：抽搐发作时，常伴头痛、视力模糊、视野盲点、皮质性盲等症状。抽搐常表现为癫痫大发作。肝脏及凝血系统：子痫前期患者凝血系统处于激活状态，轻则仅为轻度血小板减少，重至发生危及生命的HELLP综合征。HELLP是妊娠高血压的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。,妊娠期高血压疾病血压管理建议,24,以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。确诊主要依靠实验室检查。,HELLP综合征,25,及时到产科就诊产科医师和心血管医师共同协作控制血压同时采取镇惊止抽、镇静、促胎肺成熟等治疗手段由产科医师依据指南和临床评估后决定是否需要终止妊娠,发生子痫前期和子痫先兆,妊娠期高血压疾病血压管理建议,26,静脉用药拉贝洛尔尼莫地平尼卡地平酚妥拉明硝酸甘油硝普纳,发生子痫前期和子痫先兆的血压控制,妊娠期高血压疾病血压管理建议 -ESC、ACOG、中国高血压专委会、妇产科学分会,27,ESC: 硫酸镁用于惊厥发作和预防，但应注意硫酸镁会导致孕妇低血压和胎儿缺氧。 非用于降压。ACOG：用于子痫前期（推荐适当使用硫酸镁预防子痫发作） 硫酸镁只建议用于重度子痫前期患者。 对于重度子痫前期的孕妇，在胎儿具备生存能力之前不推荐给予预先管理。 重度子痫前期的产妇在分娩前后应及时给予硫酸镁。 产后诊断的子痫前期并伴有神经系统症状或严重高血压，应给予硫酸镁。,关于硫酸镁,28,中华妇产科分会：硫酸镁：是子痫治疗的一线药物(I-A); 是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药(I-A)。 对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C)。 用法：控制子痫；预防子痫 注意：血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmol/L，超过3.5mmol/L 即可出现中毒症状。,关于硫酸镁,29,甲基多巴甲基多巴（甲多巴）：是妊娠期常用的降压药物，也是唯一一种已经被随访至儿童期，井证明是安全的药物。其作用用机理为兴奋中枢受体，降低未梢血管紧张度，据临床报道，对多数患者有效，对母儿双方副作用较小，对胎儿血流一般不产生影响，长期服用比较安全。中度高血压孕妇应用双氢克尿塞与甲基多巴安全有效，不影响胎儿生长、发育和成熟但也有报道称，可引起胎盘血流量减少，从而引起胎儿震颤和对刺激过敏。另外，甲基多巴可使胎儿脑液中去甲肾上腺激素减少，影响胎儿组织单胺代谢途径，因此近年来也已较少使用。,30,钙通道阻滞药二氢呲定类如硝苯地平（心痛定）是治疗妊期高血压的较为理想的用药，但也应慎重使用。第二代钙持抗药如尼群地平（硝苯甲乙吡啶）兼有非二氢呲啶类（异定）及二氢类（硝苯地平）的特点，尼莫地平（尼莫同）、尼卡地平（佩尔）等有较强的血管扩张作用，妊娠高血压综合征患者可以使使用。此类药物还有抑制子宮收缩作用，高血压患者伴有子宫收缩时使用较为理想长效钙通道阻滞药氢地平（络活喜），在降压同时还能抑制子宮收缩，适合于妊娠期高血压患者据报，国外妇科医生对妊娠高血压的孕妇都习惯应用钙阻滞药。由于钙通阻滞药能抑子宮平滑肌收缩，影产程，孕妇分晚前禁用,31,其它：A和受体阻断药：拉贝洛尔硝酸甘油油直接松弛血管平滑肌扩张周围血管，减少外周阻力降低心排血量，減轻心脏负荷使心肌氧耗减少。可联合用药。有人追踪心绞痛的孕妇，舌下含服硝酸甘油对胎儿无不良影响。一些学者对妊娠高血压患者应用硝酸甘油观察其对脐胎盘血管阻力的影响，研究发现静脉滴注硝酸甘油治疗重度妊娠高血压者除能有效地降低患者的血压外，还可明显降低脐胎盘血管阻力，有助于改善胎儿的宫内环境,32,妊娠期高血压患者需严密监测血压 妊娠期高血压如需药物控制血压，优先推荐拉贝洛尔与硝苯地平 妊娠期高血压发生子痫前期和子痫时应及时到产科就诊 目前没有任何一种降压药物对孕妇是绝对安全的， 为妊娠期高血压疾病患者选择药物时应权衡利弊,妊娠期高血压疾病血压管理建议,33,妊高症的进展,过去认为，住院院卧床休息可预防和减少重度先兆子的发生。有学者分别将135例与218例轻度先兆子廟者分成在家休息与住院休息两组来比较母儿结局，结果在分娩孕周进展成重度先兆子痫、早产、FGR新生儿转新生儿监护病房（NICU、产儿死亡率方面均无差别。因此提倡对此类孕妇进行每周2次检查，了解有无自觉症状，测定定血压、尿蛋白、血红蛋白与血小板、肝功能等；对胎儿监测包括胎动次数、胎儿电子监护护（无负荷试验（NST），如无反应再作生物物理评分（BPP）；每34周B超监测胎儿发育与羊水量1次。20世纪8090年代，美国总结11篇文献共报道1000多例，发现用降压药对改围产儿结局并无区别。,34,谢谢！,35,
