妇产科学卵巢肿瘤课件.ppt
卵巢肿瘤,1,概 述,卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤可发生于任何年龄组织学类型繁多恶性卵巢肿瘤早期不易发现，死亡率居高,2,组织学分类,上皮性肿瘤 生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤 转移性肿瘤,3,（一）上皮性肿瘤,分类浆液性肿瘤 粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞肿瘤移行细胞肿瘤鳞状细胞肿瘤混合性上皮性肿瘤未分化肿瘤,性质良性交界性恶性组织学分级（恶性肿瘤）G1、G2、G3低级别、高级别,4,上皮性肿瘤最常见的卵巢肿瘤,发病原因,来源于卵巢表面生发上皮（具有各种分化潜能），形成不同类型的肿瘤卵巢外起源学说：高级别、低级别浆液性癌来自于输卵管上皮,基因突变：BRCA1、BRCA2家族遗传倾向：遗传性非息肉性结直肠癌综合征（Lynch综合征）,5,浆液性肿瘤,6,浆液性囊腺瘤,7,浆液性乳头状囊腺瘤（多房）,8,浆液性乳头状囊腺癌,9,粘液性肿瘤,10,多房性粘液性囊腺瘤,11,粘液性囊腺瘤,12,乳头状粘液性囊腺癌,13,卵巢子宫内膜样肿瘤,14,卵巢巧克力样囊肿,15,透明细胞肿瘤,来源于苗勒管上皮，良性罕见多为透明细胞癌，常合并子宫内膜异位症对常规化疗不敏感,16,勃勒纳瘤,卵巢上皮向移行上皮分化多为良性，部分为恶性单侧、体积小，表面光滑,17,未分化癌,恶性程度极高，预后极差，90%一年内死亡单侧、较大、结节状，伴坏死镜下未分化的小细胞，核分裂多见,18,（二）卵巢生殖细胞肿瘤,特点来源于原始生殖细胞多发生于年轻妇女，青春期多见良性、恶性,分类畸胎瘤（成熟型、非成熟型）无性细胞瘤卵黄囊瘤（内胚窦瘤）胚胎性癌多胎瘤非妊娠性绒毛膜癌,19,畸胎瘤,有多胚层组织构成成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：良性，年轻居多，单侧多见，中等大小，类圆形，质韧，光滑，内含脂肪、毛发、牙齿、骨骼，偶见单一胚层（卵巢甲状腺肿）未成熟畸胎瘤：恶性，占畸胎瘤1%-3%，青春期前多见，囊实性，未成熟胚胎组织（主要 为原始神经组织），易复发转移，“肿瘤逆转”现象,20,成熟囊性畸胎瘤,21,成熟囊性畸胎瘤,22,未成熟畸胎瘤,23,无性细胞瘤,中度恶性，好发于青春期，单侧，类圆形，中等大小，实性，表面光滑或分叶状，触之似橡皮对放疗敏感,24,卵黄囊瘤（内胚窦瘤）,来源于胚外结构卵黄囊，罕见，好发于儿童、年轻妇女，单侧、较大，卵圆形，囊性，组织脆有坏死区镜下见疏松网状、内皮窦样结构高度恶性，早期转移血清AFP升高，对化疗敏感,25,卵黄囊瘤,26,（三）性索间质肿瘤,特点来源于原始性腺的性索及间质组织有内分泌功能（卵巢功能性肿瘤）向上皮分化：颗粒细胞瘤 、支持细胞瘤向间质分化：卵泡膜细胞瘤、间质细胞瘤,分类颗粒细胞-间质细胞肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤）支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤） 混合性、未分类类固醇细胞肿瘤,27,胚胎发育过程 性索组织：睾丸支持细胞（男） 卵巢颗粒细胞（女） 间叶组织：睾丸间质细胞（男） 卵巢泡膜细胞（女）性索间质肿瘤：性索组织、间叶组织演化而来 单一细胞：颗粒细胞瘤、泡膜细胞瘤、支持细胞瘤、间质细胞瘤 两种细胞：颗粒-泡膜细胞瘤、支持-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤） 四种细胞成分：两性母细胞瘤,28,颗粒细胞瘤,成人型占95%，低度恶性分泌雌激素（性早熟、月经紊乱、绝经后阴道流血、子宫内膜增生、癌变）单侧、类圆形、光滑、实性晚期复发,幼年型占5%，恶性度极高青少年好发镜下核分裂活跃，细胞重度异型性,29,卵泡膜细胞瘤,良性单侧，卵圆形，实性，灰白色合并子宫内膜增生或子宫内膜癌,30,卵泡膜细胞瘤,31,纤维瘤,良性，中年妇女多发单侧，卵圆形，实性、光滑、坚硬镜下见梭形细胞伴胸腹腔积液（ 梅格斯综合征 ）,32,33,支持细胞-间质细胞瘤,又称睾丸母细胞瘤罕见，单侧，较小，实性，光滑含不同分化程度的支持细胞和间质细胞高分化良性，中低分化恶性,34,（四）卵巢转移性肿瘤：库肯勃瘤,原发部位为胃肠道，预后极差 肿瘤多为双侧性，中等大小，呈卵巢原状或肾形，无粘连切面实性，胶质样镜下为典型印戒细胞，能产生粘液,35,其他部位如乳腺、泌尿道、生殖道的原发性癌均可转移到卵巢形成卵巢转移性肿瘤,36,临床表现：（一）年龄特点,良性肿瘤常见于生育期妇女恶性肿瘤则以青少年或更年期、老年妇女多见上皮性肿瘤多见于30岁以后生殖细胞性肿瘤多见于35岁前性索间质来源肿瘤多见于绝经后,37,临床表现：（二）症状,38,体征（妇科检查）,良性（肿块）单侧多见囊性为主表面光滑活动度好、无粘连,恶性（肿块）多为双侧性实性或囊实性表面高低不平 粘连固定 子宫直肠凹质硬结节 淋巴结肿大、常伴腹水 贫血、体重下降,39,辅助检查：（一）影像学,B超：肿块大小、部位、囊/实性、血流X线：卵巢畸胎瘤显示骨骼、牙齿、脂肪MRI、CT：显示肿块、与周围相邻的关系、远处转移情况,40,B 超,卵巢浆液性囊腺瘤,卵巢粘液性囊腺瘤,41,B 超,畸胎瘤,42,B 超,卵巢浆液性乳头状囊腺癌,卵巢交界性肿瘤,43,辅助检查：（二）肿瘤标记物,血清CA-125：卵巢上皮性癌升高，80%，与疾病严重程度呈正相关，用于疾病随访血清AFP：卵黄囊瘤特异性，其他生殖细胞肿瘤（未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤）血清HCG：非妊娠性卵巢绒癌性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤分泌雌激素HE4：卵巢上皮性肿瘤标记物,44,辅助检查：（三）腹腔镜检查,直接观察肿块及周围情况，盆腔、腹腔直达横膈，多点活检，腹水或腹腔冲洗液脱落细胞检查,45,腹腔镜探查的优势,利用腹腔镜的视觉优势探查到膈面、肝表面、大网膜、脾区腹腔镜探查同时获取组织标本进行病理诊断和分子生物学检测对开腹无法达到满意减瘤术的患者避免“开关术”，减少不必要的创伤,46,辅助检查：（四）细胞学检查,腹水或腹腔冲洗液脱落细胞检查,47,卵巢肿瘤并发症：（一）蒂扭转,妇科急腹症、急诊手术蒂长、活动好、中等大、重心不稳（畸胎瘤）瘤内出血、瘤体迅速增大、坏死突发一侧下腹剧痛伴恶心、呕吐腹部包块伴压痛（压痛点）手术时防血栓脱落,48,49,卵巢肿瘤并发症：（二）破裂,自发性破裂：肿瘤增大、浸润性生长外伤性破裂：撞击、性交、妇科检查急腹痛伴恶心、呕吐腹部压痛、腹肌紧张,继发腹腔内出血、休克、感染原有盆腔肿块缩小、盆腔有积液黄体囊肿、巧克力囊肿、恶性肿瘤多见急诊手术,50,卵巢肿瘤并发症：（三）感染,多继发于肿瘤扭转或破裂发热、腹痛、腹泻腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块白细胞升高抗感染治疗腹腔镜下清除感染病灶,51,卵巢肿瘤并发症：（四）恶变,持续存在的卵巢肿瘤短时间内生长迅速原本正常的肿瘤标记物升高B超声像改变尽早手术,52,诊 断,病史 ：年龄、月经史、既往史等症状 体检 辅助检查,53,鉴别诊断：（一）良恶性肿瘤的鉴别,54,鉴别诊断：（二）与卵巢良性肿瘤的鉴别,55,鉴别诊断：（三）与卵巢恶性肿瘤的鉴别,56,鉴别诊断：（四）与生殖道以外肿瘤鉴别,卵巢肿瘤无论良恶性，均需要与生殖道以外肿瘤鉴别,57,卵巢恶性肿瘤转移途径（一）,直接蔓延及腹腔种植：横膈、大网膜、腹腔脏器表面、盆腹腔腹膜,58,卵巢恶性肿瘤转移途径（二）,淋巴转移卵巢淋巴管腹主动脉旁淋巴结卵巢门淋巴管髂内、髂外淋巴结髂总淋巴结腹主动脉旁淋巴结圆韧带髂外、腹股沟淋巴结,59,女性内生殖器的淋巴引流,60,卵巢恶性肿瘤转移途径（三）,血行转移 少见，晚期到肺、肝、胸膜,61,卵巢恶性肿瘤分期,62,卵巢肿瘤的治疗原则,排除卵巢瘤样病变（等待观察）无论良恶性均应手术明确诊断（病理）良性：切除肿瘤、防止恶变恶性：手术病理分期、提供辅助治疗依据,63,卵巢良性肿瘤的手术方式,卵巢囊肿剥除术患侧附件切除术全子宫及双侧附件切除术,64,卵巢恶性肿瘤的手术方式,全面分期手术（I、II期）肿瘤细胞减灭术（晚期，力争残余病灶直径1cm）中间型手术（新辅助化疗后）,65,治 疗：（一）上皮性肿瘤,良性,恶性,年轻者保留卵巢功能，行肿瘤剔除术围绝经期或绝经后行全子宫及双侧附件切除/患侧附件切除术术中冰冻切片检查决定手术范围,手术为主，辅助化疗等早期（I、II）全面分期手术晚期（III、IV）肿瘤细胞减灭术（满意/不满意），或中间型手术（经活检明确诊断后先行2-3疗程先期化疗再手术）,66,治 疗：（一）上皮性肿瘤,卵巢恶性上皮性肿瘤保留生育功能手术的条件：年轻、有生育要求排除不孕因素单侧、IA期、高分化（G1）有良好的随访条件手术方式：患侧附件切除并全面分期,67,治 疗：（一）上皮性肿瘤,化 疗,其他辅助治疗,对象：浆液性、粘液性、子宫内膜样癌除外IA、IB的G1患者，任何期别的透明细胞癌均需化疗一线方案（金标准）：铂类联合紫杉醇，常用紫杉醇175mg/，卡铂（AUC5-6），疗程间隔21天，共6疗程其他：CTX、顺铂、依托泊苷、阿霉素等,放射治疗：复发患者局部减轻症状细胞因子治疗靶向治疗,68,治 疗：（一）上皮性肿瘤,交界性肿瘤预后较好年轻患者无论期别早晚均可保留生育功能（患侧附件切除、全面分期手术）无生育要求者手术方式参照卵巢癌对化疗不敏感，术后一般不化疗腹膜、大网膜浸润种植时化疗,69,治 疗：（一）上皮性肿瘤,复发性癌一旦复发，预后差孤立复发病灶可再次手术化疗是主要手段；完成铂类用药6个月可以再用铂类；6个月或铂类无效，用吉西他滨、依托泊苷、脂质体阿霉素等,70,治 疗：（二）卵巢生殖细胞肿瘤,良性,恶性,年轻患者：卵巢肿瘤剔除/患侧附件切除术（保留卵巢功能）绝经后：全子宫及双侧附件切除术,全面分期手术要求生育者，无论期别，均可行保留生育功能手术术后需化疗（除外I期无性细胞瘤和I期、G1非成熟畸胎瘤）BEP、EP方案3-4疗程（年轻患者用GnRH保护卵巢功能）放疗：无性细胞瘤敏感复发者再手术,71,治 疗：（三）卵巢性索间质肿瘤,良性,恶性,年轻患者：卵巢肿瘤剔除/患侧附件切除术（保留卵巢功能）绝经后：全子宫及双侧附件切除术,全面分期手术，可不行腹膜后淋巴结切除要求生育者，I期，可行保留生育功能手术I期低危术后不化疗I期高危（IC、G3、10cm）随访/化疗II-IV术后化疗BEP/TC方案化疗，6疗程,72,治 疗：（四）卵巢转移性肿瘤,治疗效果不佳、预后差全子宫及双侧附件切除/双侧附件切除术+盆腔转移瘤切除原发瘤已切除转移瘤仅局限于盆腔无其他转移和复发迹象术后化疗/放疗,73,卵巢恶性肿瘤的预后相关因素,分期初次手术的彻底性、肿瘤残余灶的大小病理类型细胞分化,74,妊娠合并卵巢肿瘤,良性多见，畸胎瘤、浆液性囊腺瘤等一般无症状，孕期检查发现（B超）危害：蒂扭转、破裂胎位异常、产道梗阻生长迅速、恶性肿瘤扩散孕早期发现良性肿瘤者孕12周后手术孕晚期发现良性肿瘤者至足月后考虑恶性肿瘤者尽早按非孕期处理,75,输卵管肿瘤,良性： 少见、肿瘤小、无症状，腹腔镜手术时发现，肿瘤剔除或患侧输卵管切除为主要治疗方式,76,输卵管肿瘤,恶 性（输卵管癌）病灶始于粘膜层、腊肠样、腔内乳头或菜花样赘生物，镜下为腺癌，分G1、G2、G3转移途径及手术病理分期同卵巢癌临床表现：阴道排液、腹痛和盆腔肿块诊断：B超、CT/MRI、CA-125、腹腔镜检查治疗：参照卵巢上皮性癌，分期手术/肿瘤细胞减灭术；除I期、G1患者，均需化疗预后较差,77,
